Die Volkswirtschaft

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Dieser Artikel ist Teil des Schwerpunkts «Gesundheitswesen und Kosteneffizienz»

Nicht nur die Alterung führt zu Zusatzlasten im Gesundheitswesen

Die voranschreitende Alterung hat höhere Gesundheitsausgaben zur Folge – insbesondere in der Langzeitpflege. Weitere Kostentreiber sind der medizinisch-technische Fortschritt und das geringere Produktivitätswachstum aufgrund des sogenannten Baumol-Effekts.

Der technische Fortschritt in der Medizin ist teuer: Bypassoperation am Herz. (Bild: Shutterstock)

Regelmässige Bewegung hilft, Krankheiten vorzubeugen – und Kosten zu sparen. (Bild: Keystone)

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Die Ausgabenprojektionen der Eidgenössischen Finanzverwaltung (EFV) für das Gesundheitswesen zeigen, dass nicht nur der demografische Wandel die Dynamik der Gesundheitsausgaben beeinflussen wird. Während die Langzeitpflege der ab 65-Jährigen primär von der Alterung betroffen ist, sind im Bereich Gesundheit ohne Langzeitpflege die nicht demografischen Kostentreiber wie der medizinisch-technische Fortschritt ebenfalls bedeutend. Ausserdem zeigt die Analyse: Ein gesundes Altern kann den Kostendruck im Gesundheitswesen substanziell mindern. Zur Kostendämpfung sind deshalb Prävention, Effizienzsteigerungen und eine vorausschauende Personalplanung, vor allem in der Pflege, zentrale Ansatzpunkte für die Gesundheitspolitik.

In der Schweiz werden über 11 Prozent des Bruttoinlandprodukts (BIP) für Gesundheit ausgegeben[1] – das ist in etwa doppelt so viel wie noch zu Beginn der Siebzigerjahre. Damit gehört die Schweiz neben Schweden, Frankreich, Deutschland und den Niederlanden zu den Spitzenreitern in Europa. Ein Grund für das Ausgabenwachstum ist die voranschreitende Alterung: Eine alternde Bevölkerung fragt mehr Gesundheitsleistungen nach und hat einen höheren Bedarf an Pflegeleistungen. Die anhaltende Ausgabendynamik ist jedoch nicht nur demografiebedingt. Es gilt auch Aspekte wie den medizinisch-technischen Fortschritt, das wachsende Einkommen und die Komplexität des Gesundheitswesens mit einer Vielzahl von Akteuren zu berücksichtigen.

Folglich sind die Ausgabendynamik und die damit verbundene Finanzierungslast ein zunehmend wichtiges wirtschafts- und finanzpolitisches Handlungsfeld. Die diesem Artikel zugrunde liegenden Ausgabenprojektionen (siehe Kasten 1) sollen den Handlungsbedarf im Gesundheitswesen verdeutlichen und mögliche Stellschrauben aufzeigen.[2]

Um die Unsicherheit über die zukünftige Entwicklung abzubilden und die Sensitivität der Projektionen gegenüber den wesentlichen Einflussfaktoren zu verdeutlichen, wurden verschiedene Szenarien konstruiert (siehe Kasten 2). Neben den unmittelbaren Auswirkungen des demografischen Wandels steht die Variation bezüglich der Annahmen über die Veränderung des Gesundheitszustands (Morbidität) bei fortschreitender Lebenserwartung im Vordergrund. Ein weiterer Unsicherheitsfaktor ist die Migrationsentwicklung.

Nebst demografischen Veränderungen sollen die Effekte wichtiger nicht demografischer Kostentreiber aufgezeigt werden. Erstens wird dem Zusammenhang zwischen der gesamtwirtschaftlichen Einkommensentwicklung und dem Wachstum der Gesundheitsausgaben Rechnung getragen. So werden über die Einkommenselastizität nachfrage- wie auch angebotsseitige Effekte – wie Ansprüche der Bevölkerung und der medizinisch-technische Fortschritt – erfasst. Der zweite Faktor betrifft die Produktivitätsentwicklung im Gesundheitswesen: Ein im Vergleich zur Gesamtwirtschaft geringeres Produktivitätswachstum erzeugt einen Kostendruck, wenn die Löhne im Gesundheitswesen längerfristig im Gleichschritt mit den Löhnen in der übrigen Wirtschaft wachsen. Bei einer relativ unelastischen Nachfrage nach Gesundheitsleistungen steigen die Preise im Gesundheitswesen stärker als in der übrigen Volkswirtschaft. Dieses Phänomen ist in der Gesundheitsökonomik als Baumol-Effekt [3] bekannt und spielt insbesondere in der arbeitsintensiven Langzeitpflege eine wichtige Rolle.

Ausgaben nehmen in der Langzeitpflege deutlich zu

Die Ausgaben für das gesamte Gesundheitswesen steigen gemäss Referenzszenario von knapp 11 Prozent des BIP im Basisjahr 2013 auf 14 Prozent im Jahr 2045 (siehe Tabelle). Besonders stark ist der Ausgabenanstieg in der Langzeitpflege der ab 65-Jährigen, wo sich die Ausgaben von 1,6 Prozent des BIP auf 3,4 Prozent im Jahr 2045 mehr als verdoppeln. Erstens schlägt sich der demografische Wandel (Alterung inklusive der damit verbundenen Änderung des Gesundheitszustands) in einem stärkeren Ausmass in der Langzeitpflege als im restlichen Gesundheitswesen nieder. Zweitens – bezüglich der nicht demografischen Kostentreiber – wachsen die Ausgaben für die Langzeitpflege aufgrund des Baumol-Effekts stärker als die Ausgaben für die Gesundheit ohne Langzeitpflege aufgrund des zunehmenden Pro-Kopf-Einkommens.

Gesundheitsausgaben nach Bereichen und Finanzierungsträgern (Referenzszenario; 2013 bis 2045; in % des BIP)

Ebene
2013
2030
2045
Niveau Niveau Veränderung Niveau Veränderung
Gesamtes Gesundheitswesen 10,8 12,2 +1,4 14,0 +3,2
  • Gesundheit ohne Langzeitpflege
8,6 9,3 +0,7 9,9 +1,3
  • Langzeitpflege (ab 65 Jahren)
1,6 2,3 +0,7 3,4 +1,8
Staat (inkl. Sozialwerke) 3,5 4,2 +0,7 5,0 +1,5
  • Bund
0,4 0,5 +0,1 0,5 +0,1
  • Kantone
2,4 2,9 +0,5 3,5 +1,1
  • Gemeinden
0,3 0,4 +0,1 0,5 +0,2
  • AHV/ IVa
0,4 0,3 –0,0 0,4 +0,0
Obligatorische Krankenpflegeversicherungb 3,3 3,7 +0,4 4,1 +0,8
Restliche Ausgabenc (davon: private Haushalted) 4,0 (2,6) 4,3 (2,9) +0,3 (+0,3) 4,8 (3,3) +0,9 (+0,7)

aHilflosenentschädigung, Beiträge an medizinische Leistungen und therapeutische Apparate.

bOhne Beteiligung der öffentlichen Hand in Form der individuellen Prämienverbilligung, welche dem Staatssektor zugerechnet wird.

cZu den «restlichen Ausgaben» zählen die Ausgaben der privaten Haushalte, der obligatorischen Unfallversicherung (Suva und Militärversicherung) sowie der Zusatzversicherungen, der privaten Stiftungen und der Ergänzungsleistungen zur IV, die nicht durch die Alterung getrieben werden.

dKostenbeteiligung obligatorische Krankenpflegeversicherung und Out-of-Pocket-Zahlungen (OOP).

Brändle und Colombier (2017) / Die Volkswirtschaft

Im optimistischsten Szenario «Healthy Ageing» steigen die Gesundheitsausgaben angesichts eines besseren Gesundheitszustands der Bevölkerung bis zum Jahr 2045 statt wie im Referenzszenario auf 14,0 Prozent des BIP nur auf 13,1 Prozent. Im pessimistischsten «erweiterten Baumol-Szenario» nehmen die Gesundheitsausgaben bis 2045 auf 15,7 Prozent des BIP zu (siehe Abbildung 1).

Abb. 1: Ausgaben gesamtes Gesundheitswesen in verschiedenen Szenarien

Anmerkung: Zu den Szenarien siehe Kasten 2.

Brändle und Colombier (2017) / Die Volkswirtschaft

Anstieg der öffentlichen Gesundheitsausgaben geht primär zulasten der Kantone

Da die Ausgaben für die Langzeitpflege für die öffentlichen Haushalte anteilsmässig bedeutender sind als für das Gesundheitswesen insgesamt, spielt die Alterung für die öffentlichen Haushalte eine grössere Rolle. Die öffentlichen Gesundheitsausgaben steigen zwischen 2013 und 2045 um 1,5 Prozentpunkte auf 5 Prozent des BIP (siehe Tabelle).

Die öffentlichen Ausgaben für den Bereich Gesundheit ohne Langzeitpflege setzen sich aus den Ausgaben für die Spitäler, für die individuelle Prämienverbilligung und den übrigen Gesundheitsausgaben (Prävention, Forschung und Entwicklung) zusammen. Der Bereich Gesundheit ohne Langzeitpflege macht im Jahr 2013 gemessen am BIP 2,4 Prozent für die öffentlichen Haushalte aus und steigt bis auf 3,0 Prozent im Jahr 2045 im Referenzszenario. Der wesentliche Teil des Ausgabenanstiegs ist auf die hauptsächlich von den Kantonen finanzierten Beiträge an die Spitäler und die Ausgaben für die Prämienverbilligung zurückzuführen.

Die öffentlichen Ausgaben im Bereich Langzeitpflege für die ab 65-Jährigen umfassen die Ausgaben der Kantone und Gemeinden für die Kranken- und Pflegeheime sowie für die ambulante Krankenpflege (Spitex). Zu den öffentlichen Ausgaben für die Langzeitpflege gehören im Weiteren ein Teil der kantonalen Ergänzungsleistungen zur AHV und die Hilflosenentschädigung der AHV. Die Staatsausgaben für die Langzeitpflege betragen für das Basisjahr im Verhältnis zum BIP 0,8 Prozent und verdoppeln sich auf 1,7 Prozent im Jahr 2045. Die Kantone tragen auch hier mit derzeit knapp zwei Dritteln den grössten Anteil an den öffentlichen Pflegeausgaben. Entsprechend entfallen rund zwei Drittel der Zunahme der öffentlichen Ausgaben – das sind 0,6 Prozent des BIP – auf die kantonale Ebene.

Ausgaben der Grundversicherung weniger von der Alterung betroffen

Obwohl das Ausgangsniveau mit 3,3 Prozent des BIP ungefähr gleich hoch ist wie bei den öffentlichen Gesundheitsausgaben, steigen die Ausgaben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bis 2045 mit einem Wachstum von 0,8 Prozent des BIP nur halb so stark.[4] Dies ist darauf zurückzuführen, dass der Anteil der sich dynamischer entwickelnden Ausgaben der Langzeitpflege im Basisjahr 2013 mit 9 Prozent deutlich tiefer liegt als beim Staat mit 23 Prozent.

Aufgrund des hohen Anteils der Ausgaben für die Gesundheit ohne Langzeitpflege reagieren die Ausgaben für die Grundversicherung stark auf Veränderungen der Annahmen über den Baumol-Effekt und die Einkommenselastizität. Je stärker der Baumol-Effekt in der Gesundheit ohne Langzeitpflege ist, umso höher fällt der Ausgabenanstieg gegenüber dem Referenzszenario aus: Im erweiterten Baumol-Szenario ist die Ausgabenzunahme um 0,7 Prozent des BIP und im Baumol-Szenario um 0,5 Prozent des BIP höher als im Referenzszenario (siehe Abbildung 2).

Abb. 2: Ausgaben für die Grundversicherung in verschiedenen Szenarien

Anmerkung: Zu den Szenarien siehe Kasten 2.

Brändle und Colombier (2017) / Die Volkswirtschaft

Ein höherer Kostendruck, beispielsweise durch den medizinisch-technischen Fortschritt (Kostendruckszenario), führt zu einem Ausgabenanstieg von 0,3 Prozent des BIP. Ähnlich stark nehmen die Ausgaben zu, wenn eine pessimistischere Annahme über die Entwicklung des Gesundheitszustands und der Pflegebedürftigkeit der Bevölkerung (Szenario «Pure Ageing») unterstellt wird. Kostendämpfend wirkt hingegen die im «Healthy Ageing»-Szenario angenommene bessere Entwicklung des Gesundheitszustands.

Gesundheitspolitische Prioritäten

Die Gesundheitspolitik sollte in erster Linie darauf bedacht sein, Massnahmen zu fördern, welche das Erkrankungsrisiko bei nicht übertragbaren chronischen Leiden verringern. Im Vordergrund stehen die Stärkung der Gesundheitskompetenz und die Förderung eines gesunden Lebensstils anhand adäquater Prävention – so zum Beispiel mit einem gesunden Ernährungs- und Bewegungsverhalten, mit einer Verringerung des Konsums von Alkohol und Tabak sowie mit Bewegungstherapien zur Sturzprävention für ältere Menschen.

Daneben gilt es, bestehende Effizienzreserven im Gesundheitssystem besser auszuschöpfen. Dazu können eine systematische Überprüfung von Gesundheitstechnologien mittels Kosten-Nutzen-Bewertungen sowie eine sachgerechte Abbildung von Produktivitätssteigerungen bei der Preis- und Tarifbildung einen signifikanten Beitrag leisten. Während die Fallpauschalen (DRG) zur Verminderung von Fehlanreizen und zur Stärkung des Wettbewerbs im stationären Bereich beitragen, setzen die veralteten Einzelleistungsvergütungen im ambulanten Sektor (Tarmed) tendenziell einen Anreiz zur Überversorgung, insbesondere bei technischen Leistungen.

Eine Stärkung der Spitex sowie eine bessere Vereinbarkeit des Berufs und der Pflege von Angehörigen würden zudem helfen, die Aufenthaltsdauer in Pflegeheimen zu reduzieren. Schliesslich wird in den nächsten beiden Jahrzehnten ein erhöhter Bedarf für Gesundheits- und Pflegepersonal entstehen, sodass eine vorausschauende Personalplanung mehr denn je notwendig ist.

  1. Im Jahr 2014, siehe BFS (2016). []
  2. Für eine ausführliche Darstellung siehe Brändle und Colombier (2017). []
  3. Vgl. Baumol (1967). []
  4. Um Doppelzählungen mit den Staatsausgaben zu vermeiden, sind die Ausgaben der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Abzug der Ausgaben für die individuelle Prämienverbilligung aufgeführt. Zudem wird die Kostenbeteiligung der privaten Haushalte (Franchise, Selbstbehalt) abgezogen. []

Dr. rer. pol., Ökonom, Ökonomische Analyse und Beratung, Eidgenössische Finanzverwaltung (EFV); Research Fellow, Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät, Universität Basel

Dr. rer. oec., Ökonom, Ökonomische Analyse und Beratung, Eidgenössische Finanzverwaltung (EFV); FiFo Policy Fellow, Finanzwissenschaftliches Forschungsinstitut, Universität zu Köln

Kasten 1: Methodik der Ausgabenprojektionen

Als Basis dienen zum einen die nach Alterskohorten aufgegliederten Ausgabenprofile im Gesundheitswesen. Zum anderen werden die Bevölkerungsszenarien des Bundesamts für Statistik (BFS) für den Zeitraum 2015 bis 2045 herangezogen, welche von einer abnehmenden Fertilität, einer steigenden Lebenserwartung und einer Nettozuwanderung ausgehen. In Anlehnung an die internationale Praxisa wurden die Ausgaben für den gesamten Gesundheitsbereich unter der Annahme projiziert, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen unverändert bleiben. Da in den Bereichen Gesundheit ohne Langzeitpflege und in der Langzeitpflege der ab 65-Jährigen teilweise unterschiedliche Kostentreiber wirken, werden diese Bereiche getrennt projiziert. Die Ergebnisse der Ausgabenprojektionen sind als Wenn-Dann-Hypothesen zu interpretieren und stellen keine Prognosen dar.

aVgl. die Arbeiten der Ageing Working Group der EU (2015) oder der OECD (De la Maisonneuve und Oliveira Martins 2014).

Kasten 2: Szenarien

Referenzszenario

Für die Veränderung des Gesundheitszustands wird angenommen, dass die gewonnenen Lebensjahre hälftig in einem guten Gesundheitszustand und hälftig in einem schlechten Gesundheitszustand verbracht werden. In der Gesundheit ohne Langzeitpflege wird eine Einkommenselastizität von 1,1 unterstellt, zudem wird angenommen, dass kein Baumol-Effekt auftritt. In der Langzeitpflege spielt kein Einkommenseffekt, da die Pflegebedürftigkeit unabhängig vom Einkommen eintritt. In der Langzeitpflege wird jedoch davon ausgegangen, dass keine Produktivitätsfortschritte erzielbar sind und somit der Baumol-Effekt vollständig wirksam ist.

Morbiditätsszenarien

Die gewonnenen Lebensjahre werden im Szenario Pure Ageing in einem schlechten Gesundheitszustand und im Szenario Healthy Ageing in einem guten Zustand erlebt.

Migrationsszenario

Es wird ein um 10’000 bis 20’000 Personen höherer Einwanderungssaldo pro Jahr angenommen.

Baumol-Szenarien

Das erste Baumol-Szenario geht davon aus, dass der Produktivitätsfortschritt in der Gesundheit ohne Langzeitpflege um rund 40 Prozent langsamer als in der Gesamtwirtschaft ist. Das erweiterte Baumol-Szenario geht von einem schwächeren Produktivitätsfortschritt in der Gesundheit ohne Langzeitpflege aus, in der Langzeitpflege rechnet dieses Szenario hingegen mit gewissen Produktivitätsfortschritten.

Kostendruckszenario

Es wird angenommen, dass die nicht demografischen Determinanten wie der medizinisch-technische Fortschritt, eine Zunahme der Ärztedichte – verbunden mit den im Gesundheitssystem gegebenen Anreizen – oder steigende Ansprüche der Bevölkerung ein stärkeres Ausgabenwachstum im Bereich der Gesundheit ohne Langzeitpflege hervorrufen. In Anlehnung an die Europäische Kommission (AWG 2015) wird eine Einkommenselastizität von 1,4 unterstellt.

Literatur

  • Ageing Working Group of the Economic Policy Committee and European Commission, AWG (2015). The 2015 Ageing Report – Economic and Budgetary Projections for the 28 EU Member States 2013–2060, European Economy 3/2015.
  • Baumol, W. J. (1967). Macroeconomics of Unbalanced Growth: The Anatomy of Urban Crisis, American Economic Review, 57(3): 415–26.
  • Brändle, T. und Colombier, C. (2017). Ausgabenprojektionen für das Gesundheitswesen bis 2045, Working Paper der Eidgenössischen Finanzverwaltung Nr. 21, Eidgenössische Finanzverwaltung, erscheint im Frühjahr 2017.
  • Bundesamt für Statistik (2015). Szenarien zur Bevölkerungsentwicklung 2015–2045, Neuenburg.
  • Bundesamt für Statistik (2016). Kosten des Gesundheitswesens seit 1960, Neuenburg.
  • De la Maisonneuve, C. und Oliveira Martins, J. (2014). The Future of Health and Long-Term Care Spending, OECD Journal: Economic Studies, Volume: 2014(1): 61–96.
  • Eidgenössisches Finanzdepartement (2016). Langfristperspektiven der öffentlichen Finanzen in der Schweiz 2016. Bern: Eidgenössische Finanzverwaltung.

Dr. rer. pol., Ökonom, Ökonomische Analyse und Beratung, Eidgenössische Finanzverwaltung (EFV); Research Fellow, Wirtschaftswissenschaftliche Fakultät, Universität Basel

Dr. rer. oec., Ökonom, Ökonomische Analyse und Beratung, Eidgenössische Finanzverwaltung (EFV); FiFo Policy Fellow, Finanzwissenschaftliches Forschungsinstitut, Universität zu Köln