Die Volkswirtschaft

Plattform für Wirtschaftspolitik

Dieser Artikel ist Teil des Schwerpunkts «Gesundheitswesen und Kosteneffizienz»

Nebenwirkungen bei der Krankenversicherung nicht unter Kontrolle

Die Reform des Krankenversicherungsgesetzes im Jahr 1996 hat die Nebenwirkungen der Krankenversicherung nicht beseitigt. Im Gegenteil: Die Regulierungen verstärken die Risikoselektion, und ökonomische Fehlanreize lassen die Kosten explodieren.

Gilt als «gutes Risiko»: Junger, sportlicher Mann. (Bild: Shutterstock)

Abstract lesen...

Wie jede Versicherung hat auch die Krankenversicherung unerwünschte Nebenwirkungen: Nebst der Risikoselektion ist dies das sogenannte moralische Risiko, welches sich in den drei Spielarten ex ante, ex post und dynamisch äussert. Darunter versteht man die Vernachlässigung präventiver Anstrengungen vor dem Eintreten der Krankheit, eine vermehrte Inanspruchnahme medizinischer Leistungen nach deren Eintritt und die Begünstigung von kostensteigernden Produktinnovationen. Dabei stellt sich heraus, dass die Reform des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) im Jahre 1996 an diesen grundlegenden Mechanismen kaum etwas geändert hat.

Wie das Geld, das den Austausch von Gütern und Dienstleistungen ungemein erleichtert, so ist auch die Versicherung eine grossartige Erfindung. Denn sie ermöglicht ihrem Käufer, das Risiko eines Vermögensverlustes gegen eine feste Prämie auf den Versicherer zu übertragen. Doch wie das Geld hat auch die Versicherung unerwünschte Nebenwirkungen, die als Risikoselektion und als moralisches Risiko bekannt sind.

Auf die Krankenversicherung übertragen, bedeutet Risikoselektion: Die als «gute Risiken» geltenden Versicherten wählen die für sie günstigsten Verträge aus. Die Krankenversicherer ihrerseits versuchen, mit gezielter Werbung, der Ausgestaltung ihrer Leistungen und ihres Kundendienstes diese «guten» Risiken anzulocken und die «schlechten»  abzuwehren. Vor der Reform des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) 1996 diente der Abschluss von Kollektivverträgen über die Arbeitgeber als Instrument der Risikoselektion, da Beschäftigte allgemein als «gute» Risiken gelten. Seither ist dies verboten, und die Angst vor der Risikoselektion hat den Gesetzgeber zu weiteren Regulierungen veranlasst.

Eine der wichtigsten Regulierungen ist der Risikoausgleich: Versicherer mit überdurchschnittlich vielen «guten» Risiken müssen Zahlungen leisten, die jenen mit überdurchschnittlich «schlechten» Risiken zugutekommen. Auf diese Weise werden die «guten» Risiken künstlich verteuert und die «schlechten» künstlich verbilligt – in der Hoffnung, damit die Anreize zur Risikoselektion sowohl aufseiten der Versicherten wie auch der Versicherer zu neutralisieren.

Die «Jagd nach den guten Risiken» wird allerdings just durch denselben Gesetzgeber angeheizt, indem er eine Abstufung der Prämien nach dem Risiko nicht zulässt. Denn im aktuellen System zahlen Personen mit einem hohen Krankheitsrisiko eine gleich hohe Prämie wie Personen mit einem niedrigen Risiko. Würden die Prämien hingegen nach Risiko abgestuft, glichen sich die Deckungsbeiträge der beiden Gruppen an. Denn: Es bestünde kein Anlass mehr, günstige Risiken zu bevorzugen. Der solidarische Ausgleich würde wie bisher durch die Subventionierung der Prämien gewährleistet, wobei man im Gegensatz zu heute einer kränklichen Person mit einem Einkommen von 200’000 Franken zumuten würde, eine risikogerechte Prämie von vielleicht 30’000 Franken selbst zu bezahlen. Die Risikoselektion ist somit regulierungsinduziert und würde bei echtem Prämienwettbewerb und gezielter Subventionierung von selbst an Bedeutung verlieren.

Das moralische Risiko als eigentliches Problem

Auch nach der Reform von 1996 ist es nicht gelungen, die drei Spielarten des moralischen Risikos in der Krankenversicherung einzudämmen. Beim sogenannten ex-ante-moralischen Risiko lassen es hochgradig Versicherte gerne etwas an der Prävention mangeln, weil sie die finanziellen Folgen einer Erkrankung kaum mehr zu tragen haben. Das heisst nicht, dass jemand absichtlich seine Gesundheit opfern würde. Vielmehr geht es darum, dass man mit seinem Lebensstil die leicht höhere Wahrscheinlichkeit einer Gesundheitseinbusse in Kauf nimmt.

Solche minimalen Veränderungen von Wahrscheinlichkeiten sind im Einzelfall zwar kaum nachweisbar – im Kollektiv haben sie jedoch grosse Auswirkungen. Wenn beispielsweise ein Erkrankungsrisiko von 10 Prozent um 0,1 Prozentpunkte jährlich zunimmt, entspricht dies landesweit immerhin rund 8000 zusätzlichen Krankheitsfällen mit den entsprechenden Kostenfolgen. Dass die Zahl der Krankheitsfälle in der Schweiz seit 2009 kaum angestiegen ist, spricht allerdings gegen einen entscheidenden Einfluss dieser Spielart.[1]

Kostenbeteiligung mit finanziellen Folgen

Die zweite Facette des moralischen Risikos wird nach Krankheitseintritt, also ex post, relevant. Hier besteht die Gefahr, dass Patienten zu viele Leistungen zu einem überhöhten Preis nachfragen. Ein Beispiel: Herr X ist bereit, für ein Medikament in der Apotheke bis zu 100 Franken zu zahlen. Wenn seine Kostenbeteiligung 20 Prozent beträgt, wird Herr X das Medikament bis zu einem Preis von 500 Franken kaufen. Die verbleibenden 400 Franken bezahlt die Allgemeinheit.

Eine Krankenversicherung führt somit auch bei einer prozentualen Kostenbeteiligung zu einer (einmaligen) Erhöhung des Preises, der umgesetzten Menge und der Ausgaben. Dies gilt selbstverständlich nicht nur für Medikamente, sondern für alle versicherten Gesundheitsleistungen. Die Wirkung auf den Preis ist noch massiver, wenn es den Leistungserbringern gelingt, den Markt zu schliessen (und damit zu monopolisieren), wie dies insbesondere bei den Spitälern bereits der Fall ist. Beispielsweise ist es fast unmöglich, ein privates Spital neu zu gründen.

In bereits geschlossenen Märkten sind deshalb Fusionen wie diejenige des Universitätsspitals Basel und des Kantonsspitals Baselland besonders kritisch zu beurteilen – dies zeigt der Basler Gesundheitsökonom Stefan Felder in seinem Schwerpunkt-Beitrag auf. Als Instrument der Marktschliessung dienen dabei auch öffentliche Subventionen, welche etwa in der Westschweiz und im Tessin besonders hoch sind.

Unverzichtbare Vertragsfreiheit

Wie hat der Gesetzgeber in der KVG-Reform von 1996 das moralische Risiko berücksichtigt? Ein an sich guter Ansatz sind die sogenannten Managed-Care-Verträge, in welchen Hausarztnetze das Budget festlegen. Das KVG erlaubt den Versicherten, individuell Verträge mit Budgetierung abzuschliessen: Die Versicherten geben damit dem Arzt das Recht, ihrer Nachfrage nach medizinischen Leistungen nur zum Teil zu entsprechen. Im Gegenzug kommen sie in den Genuss einer reduzierten Prämie.

Weiter sieht das KVG vor, dass die Krankenversicherer als gewiefte Einkäufer von Gesundheitsleistungen zugunsten ihrer Mitglieder den Preisauftrieb wenigstens etwas dämpfen. Damit dies funktioniert, brauchte es allerdings Vertragsfreiheit – wie sie etwa der Chefeinkäufer eines Modehauses geniesst, der nur jene Lieferanten berücksichtigt (und entsprechend bezahlt), die für die Zielgruppe des Hauses ein besonders günstiges Kosten-Nutzen-Verhältnis aufweisen.[2]

Diese Einkaufsfunktion haben die Krankenversicherer jedoch mit der Übernahme des Tarifs für ambulante ärztliche Leistungen (Tarmed) nicht wahrgenommen und sich damit einer wichtigen strategischen Herausforderung entzogen. In den Niederlanden dagegen, wo die Krankenversicherer seit 2009 über Vertragsfreiheit verfügen, beträgt seither die Ausweitung zumindest der «Personalmenge» im Gesundheitswesen null – statt 19 Prozent wie in der Schweiz –, wie der Beitrag von Katharina Degen und Dominik Hauri, Staatssekretariat für Wirtschaft (Seco), in diesem Schwerpunkt dokumentiert.

Problematische Anreize im Tarmed führen zu höheren Kosten.[3] Immerhin haben die Krankenversicherer ihre Effizienz seit 1996 erheblich verbessert, indem sie mit dem Einsatz von Arbeit und Kapital ein höheres Prämienvolumen generieren und mehr Gesundheitsleistungen abwickeln, wie der Beitrag des Versicherungsspezialisten Martin Eling von der Universität St. Gallen nachweist.

Das Korrektiv für zu hohe Inlandspreise ist und bleibt aber die Ausweitung des Angebots, insbesondere durch Importe. Dadurch würde die Versorgung der Versicherten verbessert – allerdings verbunden mit einer Mengenausweitung, die zu erhöhten Prämien und Bundessubventionen zur Prämienverbilligung führen könnte. Deshalb werden der Direktimport von Medikamenten, die Vermittlung von Behandlungsangeboten im Ausland durch die Krankenversicherer sowie die Eröffnung von Arztpraxen und Spitälern durch Ausländer weiterhin unterbunden.

Allerdings werden dabei die Präferenzen der Betroffenen missachtet. Damit Versicherte freiwillig auf gewisse Angebote verzichten, müssten sie massiv kompensiert werden, wie Harry Telser von der Beratungsfirma Polynomics in seinem Beitrag zeigt. Dies legt den Umkehrschluss nahe, dass die Zahlungsbereitschaft für deren Ausweitung durchaus vorhanden wären.

Das dynamische moralische Risiko

Die bisherige Analyse erklärt noch nicht, warum Preise, Leistungsmengen und Ausgaben im Gesundheitswesen stetig steigen. Hier kommt die dritte, die «dynamische» Ausprägung des moralischen Risikos ins Spiel. Sie ist dafür verantwortlich, dass es im Gegensatz zum Rest der Wirtschaft im Gesundheitswesen kaum kostensenkende Prozessinnovationen gibt, nicht zuletzt deshalb, weil Kostensenkungen den Versicherten bei einer geringen Kostenbeteiligung nur zu einem kleinen Teil zugutekommen.

Produktinnovationen dagegen sind an der Tagesordnung. Sie induzieren eine erhöhte Zahlungsbereitschaft aufseiten der Patienten, die für die Leistungsanbieter Spielraum zur Anhebung ihrer Preise und Kosten schafft. Wollen die Krankenversicherer gegenüber ihren Kunden nicht als Verhinderer dastehen, müssen sie über kurz oder lang diesem Druck nachgeben und die neuen, teureren Therapien in ihren Leistungskatalog aufnehmen. Dies gilt auch für Verträge vom Managed-Care-Typ, die sonst nicht mehr gewählt würden; deshalb können auch sie das dynamische Risiko kaum eindämmen.

Starke regulatorische Komponente

Das KVG war schon 1996 janusköpfig: Einerseits gab es den Krankenversicherern das Recht, neue Vertragsvarianten zu entwickeln, was den Versicherten neue Wahlmöglichkeiten eröffnete und den Wettbewerb begünstigte. Andererseits hatte das Gesetz auch eine regulatorische Komponente, indem es dem Bund neue Kompetenzen insbesondere bei der Tarifierung von ambulanten und stationären Leistungen gab. In den vergangenen Jahren wurde diese regulatorische Komponente mit dem Tarmed und der Spitalfinanzierung mit Fallpauschalen vollumfänglich umgesetzt.

Zudem haben die Bundesparlamentarier die Krankenversicherung als Spielfeld für Interventionen zugunsten ihrer jeweiligen Klientel entdeckt. So vergeht keine Session, ohne dass Motionen und Postulate überwiesen werden, die zur Verbesserung der Effizienz nichts beitragen, sondern nur zusätzliche Umverteilung bezwecken.

Deshalb werden es neue Möglichkeiten zur Steigerung der Effizienz im Gesundheitswesen schwer haben. So konnte sich nicht einmal im Managed-Care-Bereich die elektronische Patientenkarte durchsetzen. Zu gross sind die Befürchtungen der Leistungserbringer, dass die Krankenversicherer die darauf gespeicherten Informationen benutzen könnten, um ihr Wirken zu überwachen, und zu mächtig die Drohung, diese Neuerung gegebenenfalls durch das Parlament verbieten zu lassen.

Kombiverträge einführen

Seit ein paar Jahren ist Big Data, das heisst die Verknüpfung mehrerer Datenbasen, in aller Munde. Hier dürften jedoch nicht nur die Leistungserbringer, sondern auch die Versicherten und Patienten ihre Bedenken haben. Denn die wichtigsten Nutzer von Big Data sind die Regierungen, nicht zuletzt zur Durchsetzung ihrer Steueransprüche. Dabei würde Big Data an sich interessante Innovationen ermöglichen. Beispielsweise könnte die Pensionskasse einem Mitglied, das gemäss Daten des Krankenversicherers an einer lebensverkürzenden Krankheit leidet, eine erhöhte Pension entrichten, die ja weniger häufig ausbezahlt werden muss.

Noch besser wäre es, wenn die Versicherer als Option «Kombiverträge» anbieten könnten, bei denen eine maximale Kostenbeteiligung unabhängig davon anfällt, ob es sich um eine Krankheit, einen Schaden am Auto oder einen Pflegefall handelt.[4] Damit wären die Konsumenten vor einem möglichen Kumulrisiko geschützt. Doch bei der heutigen Regulierungsdichte in der Krankenversicherung und der Spartentrennung zwischen Lebens- und Nichtlebensversicherung lässt sich ein solcher Kombivertrag in absehbarer Zeit wohl kaum verwirklichen.

  1. Vgl. dazu den Beitrag von Pascal Strupler vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) in diesem Schwerpunkt. []
  2. Zweifel (2010). []
  3. Vgl. dazu den Schwerpunkt-Beitrag von Stefan Boes und Christoph Napierala, beide Universität Luzern. []
  4. Zweifel et al. (1996), Abschnitt 6.6.2. []

Emeritierter Professor für Angewandte Mikroökonomie, Universität Zürich

Literatur

  • Sennhauser, M., P. Zweifel (2013). Ist ein neues Arzneimittel sein Geld wert? Wessen Geld? Bewertung eines neuen Diabetes-Präparats mit Hilfe eines Discrete-Choice-Experiments. PharmacoEconomics. German Research Articles, 11(2), 101–117.
  • Zweifel, P. (2010). Warum das Gesundheitswesen vom Gedanken an Modehäuser und Auswahl profitieren könnte. Neue Zürcher Zeitung vom 29.9.2010.
  • Zweifel, P., D. Bonato, C. Zaborowski (1996). Soziale Sicherung von morgen. Ein Vorschlag  für die Schweiz. Bern: Verlag Paul Haupt.

Emeritierter Professor für Angewandte Mikroökonomie, Universität Zürich