Höhere Franchisen reduzieren Kosten

Aufgrund von Franchise und Selbstbehalt tragen die Versicherten in der Schweiz einen Teil ihrer Gesundheitskosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung selber. Mit der Wahl einer hohen Franchise (bis maximal 2500 Franken) anstelle der Grundfranchise von 300 Franken übernehmen die Versicherten ein höheres finanzielles Risiko im Krankheitsfall, werden dafür aber durch tiefere Prämien entschädigt. Die Grundidee der Kostenbeteiligung in der Krankenversicherung ist es, ökonomische Anreize dafür zu schaffen, dass die Versicherten bei Bagatellen nicht sofort den Arzt oder den Spitalnotfall aufsuchen und insgesamt mehr Eigenverantwortung wahrnehmen. Auf diese Weise sollen Wahlfranchisen zur Eingrenzung der Gesundheitskosten beitragen.

Die Ausgestaltung des Franchisensystems in der Schweiz hat in der jüngsten Zeit vermehrt für politische Diskussionen gesorgt. Nebst «kurzfristigem Optimierungsverhalten» der Versicherten geht es dabei auch um die Kostenwirksamkeit der aktuellen Franchisenstufen und um allfällige negative Folgen bei einkommensschwachen Personen. Im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) haben das Basler Beratungs- und Forschungsunternehmen B,S,S. und die Universität Bern diese Aspekte analysiert.[1]

Jung, gesund und einkommensstark

Wie die deskriptiven Ergebnisse unserer Studie zunächst zeigen, entscheiden sich über die Hälfte der Erwachsenen für eine «Wahlfranchise», welche die Grundfranchise von 300 Franken übersteigt. Die höchste Stufe von 2500 Franken wählen 17 Prozent der Versicherten (siehe Tabelle).

Personen mit hohen Franchisen sind im Schnitt jünger, haben ein höheres Einkommen und wählen häufiger ein Hausarzt-, Telmed-  oder HMO-Modell (Wahlmodelle). Bei Inanspruchnahme und Kosten sind die Unterschiede noch deutlicher: Versicherte mit der Grundfranchise gehen rund viermal häufiger zum Arzt und haben sechsmal höhere Gesundheitskosten als Versicherte mit der höchsten Franchise. Demgegenüber wählen vor allem gesunde Personen, die im Schnitt viel seltener chronische Krankheiten, körperliche Beschwerden oder Aktivitätseinschränkungen haben, eine hohe Franchise.

Deskriptive Statistiken nach Franchisenhöhe (Durchschnitte)

Anmerkung: Die Zahlen beziehen sich auf Erwachsene ab 19 Jahren. Quelle: CSS Versicherung (2015), Schweizerische Gesundheitsbefragung (2012); Berechnung: Gerfin, Kaiser und Zimmermann (2017).

Nur wenige Versicherte «optimieren» kurzfristig

Die Versicherten haben die Möglichkeit, ihre Franchise jährlich anzupassen. In diesem Zusammenhang wurde mehrfach argumentiert, dass Versicherte diese Regelung zur kurzfristigen Optimierung ausnutzen, indem sie die Franchise für ein Jahr senken, wenn sie vorübergehend höhere Kosten erwarten – zum Beispiel wegen einer Operation –, und im Anschluss wieder erhöhen. Während es strittig ist, inwieweit dieses Verhalten tatsächlich «unerwünscht» ist, scheint zunächst die Frage von Interesse, wie häufig das unterstellte Verhalten effektiv auftritt.

Unsere Analyse eines Versichertenkollektivs im Zeitverlauf zeigt, dass mehrere aufeinanderfolgende Franchisenwechsel nur äusserst selten getätigt werden: Nur 0,17 Prozent der Versicherten senken ihre Franchise und erhöhen diese im Folgejahr wieder. Der umgekehrte Fall – zuerst eine Erhöhung, dann eine Reduktion – ist mit 0,13 Prozent ähnlich häufig. Das unterstellte Optimierungsverhalten bezüglich des Franchisenwechsels ist in der Realität somit kaum von praktischer Bedeutung.

Eine ökonometrische Analyse stützt dieses Ergebnis und zeigt: Für eine Anpassung der Franchise sind eher die Höhe der Prämienbelastung und der Wechsel der Prämienkategorie im 26. Lebensjahr ausschlaggebend. Im Zeitverlauf steigen die Kosten zwar bei einer temporären Reduktion der Franchise wie erwartet an (siehe Abbildung) – die Kosten dieser Personen bewegen sich aber immer noch auf einem tieferen Niveau als bei den übrigen Versicherten. Anhand der Ergebnisse lässt sich folgern: Wenn die Anpassung der Franchise anstatt jährlich nur alle zwei oder drei Jahre erlaubt wäre, dürften die Kosten deshalb nicht spürbar sinken.

Franchisenwechsel und Kosten (2011–2015)

Bahnbrechende US-Studie in den Siebzigerjahren

Zentral ist die Frage der Kostenwirksamkeit: Führen hohe Franchisen effektiv zu geringeren Kosten? Da die Kausalität schwierig festzustellen ist, bietet sich ein Blick in die gesundheitsökonomische Forschung an. Seit Mitte der Siebzigerjahre wird empirisch untersucht, welche Auswirkungen unterschiedliche Formen der Krankenversicherung auf die Nachfrage nach medizinischen Leistungen haben.

Bahnbrechend dabei war das Rand Health Insurance Experiment in den USA: Zwischen 1974 und 1981 stellte ein Forscherteam unter der Leitung des Gesundheitsökonomen Joseph Newhouse mehr als 5800 Individuen eine Krankenversicherung zur Verfügung, wobei es den Versicherten eine Kostenbeteiligung zwischen 0 und 95 Prozent zufällig zuteilte. Aufgrund dieser Randomisierung wurde sichergestellt, dass der Gesundheitszustand sowie weitere relevante Personenmerkmale in allen Versicherungsformen im Schnitt gleich verteilt waren.

Die Forscher fanden einen signifikant negativen Zusammenhang zwischen Kostenbeteiligung und Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen. So reduziert eine Erhöhung des Preises um 1 Prozent die Gesundheitsausgaben um 0,2 Prozent. Mit anderen Worten: Die Elastizität der Gesundheitsausgaben bezüglich des Preises beträgt –0,2. Als Preis wird dabei der Anteil der Kosten bezeichnet, den ein Versicherter tragen muss (siehe Kasten). Ergebnisse in dieser Grössenordnung wurden in einer Vielzahl weiterer Studien gefunden.

Kostenwirksamkeit für die Schweiz bestätigt

In der Schweiz wurde bislang kein vergleichbares Experiment durchgeführt. Das hat zur Folge, dass in den zur Verfügung stehenden Daten der Krankenversicherer systematisch Personen mit guter Gesundheit in den hohen Franchisen übervertreten sind (siehe Tabelle). Somit sind die tieferen Gesundheitskosten in den hohen Franchisen nicht nur auf die Wirkung der Franchise, sondern auch auf Selektion zurückzuführen.

Die empirischen Studien für die Schweiz müssen deshalb mit geeigneten Studiendesigns das Problem der Selektion lösen. Drei jüngere Studien tun dies auf unterschiedliche Weise, kommen aber zu vergleichbaren Ergebnissen. So schätzt eine Studie der Gesundheitsökonomen Maria Trottmann, Peter Zweifel und Konstantin Beck aus dem Jahr 2012, dass die Gesundheitskosten von Personen mit hoher Franchise um 29 Prozent höher wären, wenn sie stattdessen eine tiefe Franchise hätten.[2] Sie verursachen aber immer noch beträchtlich geringere Kosten als die Personen, die tatsächlich eine tiefere Franchise haben.

Zwei weitere relevante Ergebnisse stammen aus eigenen Forschungsarbeiten, die wir zusammen mit Co-Autoren durchgeführt haben. In einer Studie aus dem Jahr 2015 untersuchten wir, wie Personen, die im Verlauf eines Jahres ihre Franchise überschreiten, auf den Umstand reagieren, dass sie nur noch maximal 10 Prozent der Kosten selber tragen müssen.[3] Dabei zeigte sich: Für Versicherte mit hohen Franchisen sinken die Gesundheitsausgaben nach dem Jahreswechsel, wenn die Franchise wieder bezahlt werden muss, abrupt um 27 Prozent. Dies entspricht einer Elastizität von –0,2. Dieses Ergebnis deutet darauf hin, dass Versicherte bei einer Erhöhung des «Preises» deutlich weniger Gesundheitsleistungen nachfragen.

In einer zweiten Studie vom vergangenen Jahr finden wir, dass die Einführung von Franchisen bei HMO-Versicherten, die vorher gar keine Kostenbeteiligung hatten, die Gesundheitskosten um rund 15 Prozent reduzierte (implizite Elastizität von –0,15).[4] Eine vertiefte Analyse entlang der Verteilung der Gesundheitsausgaben zeigt, dass die Verhaltensänderung bei Personen mit tiefen Kosten deutlich stärker ist (Elastizität von –1) als bei Personen mit hohen Kosten (Elastizität von –0,1). Dieses Ergebnis ist hauptsächlich getrieben durch eine markante Zunahme der Personen, die gar keine Leistungen mehr beanspruchen. Auch das Rand-Experiment sowie eine aktuelle Studie aus den USA[5] kommen zu diesem Schluss. Dabei wird sowohl auf medizinisch wirksame Leistungen (was einen unerwünschten Effekt darstellt) als auch auf wirkungslose Leistungen (erwünscht) verzichtet.

Der Umstand, dass vor allem Personen mit tiefen Kosten auf die Kostenbeteiligung reagieren, legt den Schluss nahe, dass eine Erhöhung der Maximalfranchise nur geringe zusätzliche Kosteneinsparungen generieren dürfte (siehe Kasten).

Unerwünschter Leistungsverzicht selten

Inwieweit verzichten Versicherte aber auf notwendige Leistungen, weil sie die Kostenbeteiligung aus finanziellen Gründen nicht tragen können? Welche Rolle spielt die Franchisenhöhe? Eine umfangreiche Erhebung des Bundesamts für Statistik (BFS) deutet darauf hin, dass rund 1 Prozent der Bevölkerung aus finanziellen Motiven auf notwendige medizinische Leistungen verzichtet.[6] Insbesondere Personen mit tiefen Einkommen und schlechter Zahlungsfähigkeit verzichten im Schnitt häufiger auf Leistungen aus finanziellen Gründen.

In unseren Analysen finden wir jedoch keine Hinweise, dass der Einfluss der Franchisenhöhe auf Leistungsverzicht bei einkommensschwachen Personen signifikant grösser ist als bei besser verdienenden Personen.[7] Somit dürfte die Franchisenwahl nicht der massgebende Treiber dafür sein, dass bestimmte Personen auf Gesundheitsleistungen verzichten, weil sie diese nicht selber bezahlen können. Bei der Interpretation der Ergebnisse gilt es aber zu berücksichtigen, dass die Analysen auf Umfragedaten und damit auf subjektiven Einschätzungen beruhen, was «finanzielle Gründe» und «notwendige Leistungen» jeweils bedeuten.

1. Gerfin et al. (2017). []
2. Trottmann et al. (2012). []
3. Gerfin et al (2015). []
4. Boes und Gerfin (2016). Die Versicherten hatten für geraume Zeit eine Vollversicherung, d. h., die Krankenversicherung hat alle Kosten vollumfänglich übernommen. []
5. Brot-Goldberg et al. (2017). []
6. Silc-Erhebung 2010 bis 2014. []
7. Stichprobe von chronisch Kranken in der Schweizerischen Gesundheitserhebung 2012. []