Für eine wirksame Reform des Gesundheitswesens: Prioritäten

Der Gesundheitssektor wird für die Schweiz immer wichtiger: Bereits erarbeiten 17% der Beschäftigten einen Anteil von 14% des Bruttoinlandprodukts (BIP) Infras: Wertschöpfung und Beschäftigung im Gesundheitssektor Schweiz, 2006. – Tendenz steigend. Gemäss Credit Suisse ist der Gesundheitscluster zentral für die Steigerung des Wachstums. CS Economic Briefing 41: Schweiz im Wandel – Branchen als Bausteine des Wachstums, 2005. Die Freude ist aber nicht ungetrübt: Neben wettbewerbsfähigen, exportorientierten Branchen kranken staatlich regulierte und kontrollierte Bereiche wie die Spitäler an einer tiefen Produktivität. Auch belasten Zwangsabgaben den Steuer- und Prämienzahler immer mehr. Unklar ist, wie stark der Kostenanstieg auf Fehlversorgung oder auf medizinischen Fortschritt und demografische Veränderung zurückzuführen ist. Während Ersteres volkswirtschaftlich schädlich ist, stellt Letzteres eine u.a. über die flexible Erhöhung des AHV-Alters amortisierbare Investition dar.

Steigende Kosten führen einerseits zu Forderungen nach Rationierung und andererseits zu Planwirtschaft bei Spitälern und Versicherungen. Rationierung scheitert am Veto des Volkes, das klar den Zugang zu neuen Therapien will. Planwirtschaft führt in die Sackgasse. Kurzfristige Einsparungen werden durch Qualitätseinbussen, Wartefristen oder verzögerte Einführung neuer Therapien zu teuer erkauft. In Quebec etwa, dem Vorbild für die Einheitskasseninitiative, verstiessen überlange Wartelisten gegen die Verfassung, weshalb das oberste Gericht private Krankenkassen und Leistungsanbieter zuliess. Chaoulli v. Quebec, 2005 SCC 35.

Richtungsentscheide sind gefragt

Einigkeit herrscht darüber, dass Reformen notwendig sind. Nach Jahren der «Pflästerlipolitik» braucht es Richtungsentscheide, wie auch der OECD-Bericht zum Gesundheitswesen OECD/WHO: Berichte über Gesundheitssysteme – Schweiz, 2006. betont. Für die Wirtschaft sind dabei folgende Ziele wegweisend:  – Sicherstellen des Zugangs aller zur technologisch fortschrittlichen Qualitätsmedizin, insbesondere bei medizinischen Grossrisiken; – Dämpfung des durch obligatorische Abgaben finanzierten Kostenanstiegs mittels Effizienzsteigerung der Leistungserbringer dank Qualitäts- und Kostenwettbewerb und Anreizen für individuelle Eigenverantwortung, v.a. bei lebensstilabhängigen Krankheiten;  – Stärkung des Wachstumsclusters «Gesundheit».   Die aufdatierten Zahlen der Interdepartementalen Arbeitsgruppe «Finanzierungsperspektiven der Sozialversicherungen» (IDA-FiSo) zeigen, dass im stationären Bereich mit 3 Mrd. Franken das grösste Sparpotenzial liegt, gefolgt von neuen Versicherungsformen und stärkerer Eigenverantwortung im ambulanten Bereich. Hier gilt es anzusetzen. Die Kosteneffizienz ist zu verbessern, was nur durch einen Strukturwandel erreicht werden kann. Mittels Prozessinnovation sind geografisch und funktionell unterteilte Gesundheitsmärkte zu verknüpfen sowie Qualität und Kosten der Leistungserbringer mittelfristig über den Behandlungszyklus auszuweisen und dem Wettbewerb auszusetzen. Die Gesundung des Gesundheitswesens braucht Zeit; wichtig ist die richtige Weichenstellung.  Im Folgenden werden vier Ansätze vertieft dargestellt.

Qualitätswettbewerb bei Spitälern

Trotz zehn Jahren kantonaler Spitalplanung weist die Schweiz im internationalen Vergleich sowohl eine zu hohe Bettendichte als auch zu lange Spitalaufenthalte auf. Das ist teuer: Jährlich bezahlen Steuer- und Prämienzahlende durchschnittlich 1500 Franken pro Kopf für Spitäler. Das zentrale Problem ist der – auch in den Berichten von OECD und der Kommission für Konjunkturfragen (KfK) angeprangerte – Interessenkonflikt der Kantone: Sie sind Eigentümer öffentlicher Spitäler, finanzieren deren Investitionen sowie ca. 50% der Pflegekosten und entscheiden über Spitalplanung und Tarife. Ihre Priorität ist aus regional- und beschäftigungspolitischen Gründen das Füllen «eigener» Betten. Dank Spitalplanung verhindern sie, dass Geld über Kantonsgrenzen oder gar in Privatspitäler fliesst. Der Wunsch der Patienten nach Qualität ist dabei sekundär. In der Schweiz wird medizinische Ergebnisqualität kaum gemessen und nicht veröffentlicht. So wird verdrängt, was man im Ausland weiss:  – Die Qualitätsunterschiede sind frappant: In den Niederlanden lag die Sterberate 180 Tage nach Schlaganfall im schlechtesten Spital bei 32%; im 20-schlechtesten lag sie noch bei 14,5%.  – Transparenz verbessert die Qualität: So führte in New York die Publikation von Ergebnisdaten bei Herzoperationen zur tiefsten Sterberate der USA. – Qualität muss nicht teuer sein: Oft gehören die teuersten Spitäler nach Berücksichtigung des Patientenmixes zu den qualitativ schlechten.  – Wichtiger als die Spitalgrösse ist die Spezialisierung, da die Fallzahl pro Abteilung und Operateur zentral für die Ergebnisqualität ist.   Der Ständerat hat dem Druck der Kantone nachgegeben. Zwar sollen zu Recht Fallpauschalen eingeführt werden. Auch sollen kantonale Beiträge an Patienten in Privatspitälern ausgerichtet werden, womit Quersubventionen von der Zusatzzur Allgemeinversicherung wegfallen. Diese Kostenverlagerung soll ein rascherer Strukturwandel mit einer verschärften Spitalplanung kompensieren. Damit werden aber die kantonalen Grenzen erhöht und die Privatspitäler benachteiligt: Kantonale Beiträge von ca. 60% der Fallpauschalen erhält ein Spital nur, wenn es auf die Spitalliste aufgenommen wird. Den Zugang zur Spitalliste – d.h. zum Markt – kontrolliert der Kanton, der seine Spitäler bevorzugen wird. Sekundär bleibt dabei die Qualität: Tarife sollen sich an Spitälern orientieren, welche «notwendige» Qualität effizient und günstig erbringen. Was notwendig ist, wird durch kantonale Behörden und nicht durch ausgewiesene Ergebnisqualität bestimmt. In eine andere Richtung geht der auch von der KfK unterstützte Gegenvorschlag der Professoren Leu und Poledna sowie der Nationalräte Wehrli, Humbel (beide CVP), Bortoluzzi (SVP) und Gutzwiller (FDP). KfK: Jahresbericht, S. 46, 74; NZZ 30.8.2006, S. 17. In diesem ersetzt ein doppelter Leistungsvergleich der ausgewiesenen medizinischen Ergebnisqualität sowie der Fallkosten die kantonale Spitalplanung. Spitalabteilungen, welche kumulativ bei Qualität und Kosten zu den schweizweit besten gehören, unterstehen dem Vertragszwang. Qualitativ schlechte und/oder zu teure Abteilungen haben mit den Versicherungen zu verhandeln oder scheiden aus dem Markt. Die medizinischen Qualitätsindikatoren werden durch eine unabhängige Bundesstelle in Zusammenarbeit mit den Arzt- und Pflegeorganisationen sowie aufgrund ausländischer Erfahrungen bestimmt. Der Patient kann schweizweit zwischen jenen Spitälern wählen, die dem Vertragszwang unterstehen, was einer Einführung des Spitalbinnenmarktes gleichkommt. Werden Leistungsverträge vergeben, erfolgt dies in einem öffentlichen Bieterverfahren. Von diesem System profitieren nicht nur die Patienten, sondern dank beschleunigtem Strukturwandel auch die Steuer- und Prämienzahler.  Natürlich wäre die sofortige Einführung von Monismus und Vertragsfreiheit ideal, doch ist sie unrealistisch. Das Wiederholen von Maximalforderungen dient nur den Reformgegnern. Demgegenüber erfüllt das neue Modell jene zwei Forderungen, zu denen in der Schweizer Bevölkerung ein Konsens besteht. Den Reformgegnern wird es schwer fallen, den Bürgerinnen und Bürgern zu erklären, weshalb diese weder Qualitätstransparenz noch Wahlfreiheit haben sollen.

Eigenverantwortung stärken

Die OECD fordert mehr Prävention, da ansonsten die Veränderung des Lebensstils zu einer Kostenwelle führe. Besonders problematisch sind Bewegungsarmut, Übergewicht und Fehlernährung. Dieses Trio ist für 7 der 15 teuersten Diagnosen eine bedeutende Ursache: Herzinfarkt, Hirnschlag, Bluthochdruck, Diabetes, Artrose, Gelenk- und Rückenprobleme, Osteoporose, Krebs, Asthma und Depression. So lassen sich bei Diabetes II gemäss Weltgesundheitsorganisation (WHO) rund 60%-80% der Fälle direkt auf Übergewicht zurückführen. Das fällt finanziell ins Gewicht: In den USA stiegen die durch Diabetes verursachten Kosten in fünf Jahren von 44 Mrd. auf 92 Mrd. US-$. Yach/Stuckler/Brownell: Epidemiologic and Economic Consequences of the Global Epidemics of Obesity and Diabetes, Nature Medicine, 1/2006, S. 62. Ähnliches droht zukünftig auch der Schweiz. Basierend auf Zahlen von Camanor/Frech/Miller: Is the US an Outlier in Health Care and Health Outcomes? International Journal of Health Care Finance and Economics, March 2006.  Aus diesen Erfahrungen gilt es zu lernen. Auch wenn die Bedeutung von Prävention zunehmen wird – die bisherigen Erfahrungen mit ihren Instrumenten sind ernüchternd. So fehlt die Evidenz für die Wirksamkeit und Kosteneffizienz von Steuern oder Subventionen bei Nahrungsmitteln; OECD, SG/ADHOC/HEA(2004)12, Rz 49, 78. der grossflächige Einsatz von Medikamenten ist wirksam, aber sehr teuer. Ibid. Rz 53, 71. Notwendig – und von der Bevölkerung gefordert – sind deshalb individuelle Anreize über freiwillige Bonusmodelle. Solche Modelle sind mit der sowieso notwendigen Vorlage Managed Care einzuführen. Sie sollen Risikopatienten über Mehrjahresprogramme beraten und Gesundheitsziele setzen, deren Erreichen Prämienverbilligungen auslösen. Das Erreichen der Gesundheitsziele ist anhand der Fitness leicht zu messen; zudem liegt der Anreiz direkt beim Kostenverursacher. Über den Bonus wird schliesslich nicht nur der Patient belohnt: Dank weniger Hochkostenpatienten profitieren letztlich alle. Damit weichen solche Modelle weder die Solidarität auf, noch benachteiligen sie sozial Schwache, steht doch die normale Grundversicherung weiterhin allen offen. Wird aber die durch den Lebensstil verursachte Kostenwelle nicht aufgefangen, erhalten Rationierung und Planwirtschaft Auftrieb, womit die Solidarität ad absurdum geführt würde.

E-Health als Schlüssel zu Innovation

Das Gesundheitswesen ist personalintensiv. Trotzdem liegt kein Fall von Baumols «Cost Disease» vor – Produktivitätssteigerungen sind möglich. Nachdem Produktinnovation den technologischen Fortschritt in den vergangenen 60 Jahren dominierte, Curtler: Your Money or Your Life, New York 2005, S. 2 ff. besteht heute bei der Prozessinnovation ein grosses Potenzial. E-Health ist der Schlüssel dazu: Wichtiger als Effizienzgewinne bei Administrativarbeiten sind Qualitätsgewinne. Sie werden durch die Integration der Behandlungskette, die verbesserte Betreuung Chronischkranker zu Hause oder die Reduktion von Fehlmedikationen dank Unverträglichkeitsprüfung ermöglicht. Qualität wird dabei nicht gegen Effizienz ausgespielt. So ermöglicht Telemedizin bei der Überwachung von Patienten auf Intensivstationen eine Reduktion der Sterblichkeit um 27%, der Liege-dauer um 17% sowie der Fallkosten um 25%. Gross: Konzept mit Zukunft? EHealthCom, 1/2006, S. 24. Erschwert wird die Einführung von E-Health durch die regulative Unterteilung des Gesundheitssystems, den Datenschutz und Finanzierungsfragen. Diese Gründe dienen jedoch oft als Deckmantel für Partikularinteressen, welche die Transparenz der Leistungserbringung befürchten. Hier hat die Politik eine Führungsaufgabe: Im stark regulierten Gesundheitsbereich hat sie rasch das notwendige technologie- und innovationsfreund-liche Umfeld zu schaffen.

Kein Populismus bei Medikamenten

Im Medikamentenmarkt wurden 2006 Preissenkungen von 400 Mio. Fr. erreicht, indem die Preise älterer Produkte gesenkt und die Verwendung von Generika gefördert wurden. Trotzdem wird die Diskussion um Gesundheitsreformen weiterhin von der Forderung nach Parallelimporten für patentgeschützte Medikamente dominiert. Das ist gerade im Pharmabereich absurd:  – Ein gemeinsamer EU-Medikamentenmarkt existiert nicht: Medikamentenpreise werden durch die Mitgliedstaaten festgelegt. Für die WHO handelt es sich dabei um eine «unvorhersehbare Lotterie». WHO: Priority Medicines for Europe and the World, 2004. Damit ist die Voraussetzung für Parallelimporte nicht erfüllt.  – Parallelimporte als Kostensenker sind illusorisch: Als gewinnorientierte Unternehmer legen Parallelimporteure ihre Preise knapp unter jene der Originalpräparate. Während der Preisüberwacher Einsparungen von 800 Mio. Fr. Preisüberwacher, Jahresbericht 2005, S. 742. verspricht, schätzte die KfK das Potenzial äusserst grosszügig auf 90 Mio. Franken. Die Parallelimporteure bieten ihrerseits nur gerade 35-55 Mio. Franken jährlich an. Angriff auf Novartis, NZZaS vom 3.9.2006. Letzteres liegt bis zu 90% tiefer als die 2006 erzielten Einsparungen im Medikamentenbereich und gar bis zu 98% tiefer als die Schätzungen der IDA-Fiso zum Sparpotenzial im Spitalbereich.   Diese Argumentation entspricht der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs; GSK v. Kommission, T-168/01 vom 27.9.2006 und Syfait v. GSK C-53/03 vom 28.10.2004. auch der OECD-Länderbericht fordert keine Parallelimporte. Im Spezialkapitel erachtet auch die KfK nach detaillierter Analyse den heutigen Kompromiss als «eher innovationsfreundlich» und die Effekte von Parallelimporten als unklar (S. 86). Vor diesem Hintergrund enttäuscht die politische Diskussion, die sich lieber zu Parallelimporten statt zum fehlenden Wettbewerb im Spitalmarkt äussert. Wegen Populärökonomie und Wahlkampfpopulismus darf aber die Führungsposition der Schweiz bei Innovationsmotoren nicht verspielt werden.

Nutzung von brachliegendem Potenzial

Das Schweizer Gesundheitswesen ist gut. Doch das reicht nicht: Das brachliegende Potenzial des Gesundheitsclusters gilt es zu nutzen. Gegen Fehl- und Überregulierung sowie Kirchturmpolitik muss Gegensteuer gegeben werden. Durch Reformen ist der finanzielle Spielraum für Investitionen in technologischen Fortschritt zu schaffen. Ein effizientes Gesundheitssystem mit qualitativen Spitzenleistungen ist ein unerlässlicher Teil einer Export- und damit Wachstumsstrategie für die Schweiz, von der die ganze Bevölkerung unseres Landes profitiert.