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Die Eindämmung der Kostenentwicklung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ist ein vordringliches Ziel. Doch darf sie die Versorgungssicherheit als übergeordnete Aufgabe der Krankenpflege nicht tangieren. Beide potenziell konfligierenden Ziele zu gewährleisten, stellt gegenwärtig eine der grössten Herausforderungen dar. Die Auslotung des Optimierungspotenzials muss daher immer das Gleichgewicht zwischen diesen Zielen wahren. Wichtigste Grundsätze sind ein unverzerrter Wettbewerb unter den Versicherern und eine leistungsgerechte Finanzierung unter Berücksichtigung besonderer Lasten. Nötig ist auch eine Stärkung der Finanzierungsbasis unter den Versicherten.

Das schweizerische Gesundheitswesen kennt folgende permanenten Aufgaben und aktuellen Herausforderungen, die sich im Übrigen – mehr oder weniger ausgeprägt – in allen OECD-Staaten mit ihren gesamtgesellschaftlich organisierten und finanzierten Gesundheitswesen stellen: – Eindämmung der Kostenentwicklung; – Gewährleistung der Versorgungssicherheit mit folgenden Teilkomponenten:  – Sicherstellen einer hochstehenden medizinischen Gesundheitspflege im Sin-ne der Qualität und Patientensicherheit; – Sicherstellen einer ausreichenden Versorgung (Infrastrukturen sowie personelle und finanzielle Ressourcen) sowie ihrer zeitlichen und räumlichen Verfügbarkeit; – Sicherstellen des gleichen Zugangs zur Gesundheitsversorgung für die Bevölkerung; – Laufende Anpassung der Versorgungsarten und -strukturen an die gesellschaftlichen und persönlichen Bedürfnisse im Gleichschritt mit der medi-zinischen, medizinaltechnischen und pharmazeutischen Entwicklung; – Stärkung der Gesundheitsförderung und -prävention. Es liegt auf der Hand, dass diese Zielmatrix keine einfachen Lösungen erlaubt. Wesentlicher Grund für den Regulierungsbedarf ist die sozialisierte Finanzierung über die Sozialversicherung und über Steuermittel, sodass der Leistungsbezug und deren Vergütung auseinanderfallen. Dadurch treten die typischen Merkmale eines Versicherungsmarktes auf. Diese äussern sich in einem Verhalten der Versicherten und der Patienten, welches aufgrund der Versicherungsdeckung vermutlich anders ist als ohne. In der Beziehung Arzt – Patient spielen Preise und Kosten der Leistung dank der weitreichenden Drittfinanzierung eine deutlich geringere Rolle, weshalb letztlich davon auszugehen ist, dass die Finanzierung über eine Versicherung bzw. über den Staat höhere Kosten zeitigt als eine private. Das ist sozusagen der Preis für das übergeordnete gesellschaftspolitische Ziel, allen Personen – unabhängig von ihrer wirtschaftlichen und gesundheitlichen Ausstattung – denselben Zugang zur Gesundheitsversorgung zu garantieren. Dieses übergeordnete Ziel ist also einerseits Grund für den Regulierungsbedarf und andererseits Rahmenbedingung für dessen Ausgestaltung.

Finanzierungsmöglichkeiten

Angesichts des Kopfprämiensystems sowie der hohen Transparenz zwischen Kosten- und Prämienentwicklung ist der politische Druck relativ hoch, die Prämienentwicklung durch eine Verschiebung hin zu steueroder privatfinanzierten Anteilen abzufedern. Viele politische Massnahmen sind denn auch solche zur Kostenverschiebung und stellen keine eigentlichen Regulierungen im Sinne der Systemoptimierung dar. Die Finanzierungsanteile über Steuern und Sozialversicherungsbeiträge zu bestimmen, ist eine genuin politische Aufgabe und letztlich eine Frage der Verteilwirkung. Dabei sollte jeweils nicht vergessen werden, dass ein wesentlicher Teil der Prämienlast mittels Prämienverbilligung abgefedert – d.h. letztlich auch wieder über Steuermittel finanziert – wird.  Für die gleichen Zugangschancen relevanter ist hingegen, welche Leistungen in welchem Umfang über die sozialisierte Finanzierung (Sozialversicherung oder öffentliche Hand) gedeckt sind. Die Schweiz gehört im OECD-Vergleich zu den Ländern mit der höchsten Kostenbeteiligung bzw. Eigenfinanzierung durch die Patienten. Die Schweiz ist also bei den Anreizen für einen möglichst verantwortungsvollen Umgang bei der Inanspruchnahme von Leistungen im OECD-Vergleich bereits sehr weit gegangen. Das flankierende Auffangnetz ist dabei nicht im Krankenversicherungssystem selber ausgespannt, sondern ausserhalb: in anderen Sozialversicherungen (insbes. Ergänzungsleistungen zur AHV und IV sowie in der IV selber), über die von den Kantonen bereitgestellten Prämienverbilligungen und subsidiäre Leistungsfinanzierung oder in der Sozialhilfe. Politische Massnahmen Richtung Leistungsabbau in der Krankenversicherung und höhere Kostenbeteiligung stellen unter diesem Gesichtspunkt entweder eine Lastenverschiebung in die nachgelagerten Bereiche dar, oder sie bergen die Gefahr der unmittelbaren Rationierung im Sinne einer Vorenthaltung notwendiger medizinischer Leistun-gen und Pflege. Mit der zeitlich vorgezogenen Leistungssistierung bei unbezahlten Prämien klafft derzeit übrigens ein Loch in der Krankenversicherung, das auch kurzfristig durch kein adäquates Auffangnetz bei Zahlungsunfähigkeit abgedeckt wird. Der politische Handlungsbedarf ist inzwischen erkannt; doch eine sinnvolle Regelung des Problems ist in der Schwebe.

Stärkung des Versicherungsprinzips

Die Höhe der Prämien und deren Entwicklung ist auch ein Problem der aufgeweichten Basis für die Prämienerhebung. Obwohl gesetzlich ein Kopfprämiensystem ohne Risikokomponente vorgesehen ist, werden faktisch risikogerechte Prämien erhoben, und zwar hauptsächlich über zwei Mechanismen der Risikoentmischung: – Die eine Form besteht in den offensichtlich zu hohen Prämienrabatten für wählbare Franchisen. Diese Rabatte honorieren einzig die individuelle Bereitschaft zur Kostenbeteiligung, tragen jedoch der geringen Eintretenswahrscheinlichkeit für diese Versicherten nicht genügend Rechnung. Somit kommt es zu einem Mitnahmeeffekt gesunder Versicherter und zu einer individuellen risikobezogenen Prämie.  – Die andere Form der Risikoentmischung besteht über Billigkassen und die gezielte Anwerbung und Zuweisung Gesunder. Diesem so selektierten Versichertenkollektiv können in der Folge ebenfalls tiefere Prämien angeboten werden.   Beides reduziert das Prämienaufkommen ungerechtfertigt stark und schwächt so das Versicherungsprinzip. Das Niveau der Prämien wird dadurch angehoben und deren Erhöhung beschleunigt. Die höhere Prämie bezahlen Personen mit manifest erhöhter Krankheitsdisposition in Form der ordentlichen Prämie. Es handelt sich also nicht um offen deklarierte risikogerechte Prämien für «schlechte Risiken», sondern um eine Honorierung «guter Risiken» zulasten der anderen Versicherten. Dadurch wird die Wirksamkeit und Finanzierungsbasis der Krankenversicherung substanziell geschwächt. Etwas überspitzt formuliert: Es ist, wie wenn man in der AHV die Renteneinnahmen vor allem bei den Rentnern generieren würde. Fazit daraus ist, dass in der Krankenversicherung der Wettbewerb über Prämienrabatte geführt wird. Daraus resultiert ein zu geringes Prämienaufkommen. Dies induziert einen erhöhten politischen Handlungsdruck zu Lastenverschiebungen von den Versicherten hin zu den Patienten – die ohnehin schon höhere Prämien bezahlen – oder zur öffentlichen Hand. Unmittelbare Massnahmen, die sich daraus ergeben, sind die weitere Verbesserung des Risikoausgleichs unter den Kassen zur Verminderung des Anreizes zur Risikoselektion, die Verhinderung der Risikoentmischung über Billigkassen sowie die nochmalige Senkung der zulässigen Rabatte für wählbare Franchisen. Der Risikoausgleich wird ab 2012 verbessert, dürfte jedoch die Anreize zur Risikoselektion nur wenig schwächen. Die maximalen Rabatte bei wählbaren Franchisen werden ab 2010 leicht, nämlich von 80% auf 70% des zusätzlich übernommenen Risikos, gesenkt. Dabei können bis zu 50% Rabatt gegenüber der ordentlichen Prämie gewährt werden. Gerade Familien wählen heute häufig höhere Franchisen, um die Prämienlast zu senken, und gehen teilweise für sie nicht tragbare finanzielle Risiken ein. Wenn die Rabatte wie vorgeschlagen – massgebend reduziert würden, wäre daher die Prämienlast für Familien nochmals zu überprüfen. Die GDK hat z.B. 2004 die prämienfreie Versicherung für Kinder und einen Prämienrabatt von 50% für junge Erwachsene vorgeschlagen. Die Einnahmenausfälle würden über die Erwachsenenprämien kompensiert, die ihrerseits bei Bedarf über die individuelle Prämienverbilligung reduziert würden.

Integrierte Versorgung stärken

Ein weiteres Handlungsfeld für die Optimierung der Krankenversicherung ist die Stärkung der integrierten Versorgung. Sie ist nicht nur kostensparend, sondern in erster Linie einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung zuträglich. Unter integrierter Versorgung wird die optimale Versorgung unter Vermeidung von Redundanzen an den Schnittstellen verstanden; Schnittstellen werden so zu Nahtstellen. Die GDK schlägt deshalb einen unbedingten Zugang qualifizierter Versorgungsnetzwerke zur Krankenversicherung vor. Heute sehen sich solche Netzwerke, welche eine qualitativ hochstehende Versorgung schwer und chronisch Kranker zu gewährleisten vermögen, einem Risikoselektionsdruck einiger Versicherer gegenüber.  Der notwendige garantierte und faire Zugang zur Krankenversicherung stärkt nicht nur die integrierte Versorgung, sondern auch die Bemühungen der Versicherer um eine möglichst gute Versorgung der Patienten. Die optimierte Versorgung über den gesamten Behandlungspfad soll auch über die Strategie eHealth Schweiz von Bund und Kantonen gestärkt werden (siehe

Kasten 1
Mit der Strategie eHealth Schweiz bezwecken Bund und Kantone eine Steigerung von Effizienz, Qualität und Sicherheit der medizinischen Versorgung dank dem integrierten Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien zur Vernetzung der Prozesse und Leistungserbringer. Das wichtigste Element zur Erreichung dieses Ziels ist der schrittweise Aufbau eines elektronischen Patientendossiers, in welchem behandlungsrelevante Informationen vernetzt werden. Für den Zugriff der Leistungserbringer auf dieses Dossier bedarf es grundsätzlich – d.h. ausser im Notfall – der Zustimmung der Patientin oder des Patienten.).

Transparenz erhöht Wirtschaftlichkeit

Ein wichtiges Ziel ist auch die Erhöhung der Transparenz über die erbrachten Leistungen und die Kosten. Mit der Einführung leistungsbezogener Pauschalen (SwissDRG) im stationären Bereich ab 2012 wird das Ziel verfolgt, die Abgeltung leistungsgerecht zu gestalten und die Transparenz zu erhöhen. Dabei interessieren nicht nur die Kosten, sondern auch die Qualität der Leistungen. Da der Kostendruck steigen dürfte, ist die Stärkung der Qualitätsaspekte – auch im Sinne der Unterstützung von Massnahmen zur Qualitätssicherung – zentral. Auch in diesem Bereich sind zahlreiche Bestrebungen im Gange, doch braucht es noch mehr Koordination und Vergleichbarkeit.

Langfristige Perspektive beachten

Ob der kurzfristig zu bewältigenden Aufgabe zur Eindämmung der Kostenentwicklung darf auch die langfristige Perspektive nicht aus den Augen gelassen werden. Als Kostentreiber gelten heute der medizinische Fortschritt und die demografische Alterung.  Der medizinische Fortschritt soll nicht behindert werden. Doch ist nicht alles Neue besser und wirksamer als Bestehendes, häufig aber teurer. Solche Phänomene lassen sich bei Medikamenten beobachten, teilweise aber auch bei medizinisch-therapeutischen Methoden. Das diesbezügliche Sparpotenzial ist wahrscheinlich nicht vollständig, sicher aber nur im internationalen Kontext realisierbar. Der Forschungsstandort Schweiz hat hier einen wesentlichen Beitrag zu leisten. Bezüglich der demografischen Alterung ist die Stärkung der Gesundheitsförderung und -prävention der grösste Hoffnungsträger an öffentlich realisierbaren Massnahmen. Gemäss OECD OECD, WHO. OECD-Berichte über Gesundheitssysteme: Schweiz. Paris, 2006. besteht hier für die Schweiz besonders grosser Handlungsbedarf im Hinblick auf das Gesundheitsverhalten der gesamten Bevölkerung. Vgl. Artikel Spycher auf S. 17ff. in dieser Ausgabe. Die demografische Entwicklung schlägt sich auch im Arbeitskräfteangebot nieder. Diesbezüglich sind gerade im Gesundheitswesen mittelbis langfristig Engpässe zu befürchten, im Übrigen nicht allein für die Schweiz (siehe

Kasten 2
Das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) hat in einer ersten Studie für die ambulante medizinische Leistung bis 2030a und in einer weiteren Studie für das Gesundheitspersonal bis 2020b die Entwicklungen der Inanspruchnahme von Leistungen und des Angebots verglichen. In Bezug auf die ambulante medizinische Versorgung kommt das Obsan in einem Grundszenario zum Schluss, dass bis 2030 die (prognostizierte) Inanspruchnahme das Angebot um 29% übersteigen könnte. Einen ähnlichen Verlauf prognostiziert das Obsan im Referenzszenario für den Pflege- und weiteren Personalbedarf in Spitälern, Alters- und Pflegeheimen und Spitex-Diensten. Demnach könnte der Personalbedarf gegenüber 2006 um 25000 Personen oder 13% zunehmen. Der Schweizerische Wissenschafts- und Technologierat (SWTR) ist in seinen Empfehlungen zur ärztlichen Aus- und Weiterbildung und zur Ärztedemografiec zum Schluss gelangt, dass «die Zahl der in der Schweiz ausgebildeten Ärztinnen und Ärzte erhöht und gleichzeitig […] – nach der Reform des Medizinstudiums – das Angebot der Weiterbildung überdacht und reformiert werden» muss.).

Staat oder Markt – die falsche Fragestellung

In der heutigen politischen Diskussion gibt es zwei politische Grundströmungen: Die eine propagiert eine weitere Liberalisierung des schweizerischen Gesundheitswesens mittels Einführung der Vertragsfreiheit und Übertragung der eingesetzten öffentlichen Mittel an die Versicherer (monistische Finanzierung). Am gegenüberliegenden Pol findet sich etwa eine vermehrt einkommensabhängige Finanzierung. Die Schweiz hat gemäss Staatssekretariat für Wirtschaft (Seco) Staatssekretariat für Wirtschaft (SECO). Bericht zur Dienstleistungsliberalisierung in der Schweiz im Vergleich zur EU, Bern, 29.11.2005. im europäischen Kontext eines der innerstaatlich liberalsten Gesundheitssysteme. Der Liberalisierungsgrad werde einzig in den Niederlanden übertroffen, welche die Vertragsfreiheit eingeführt haben, jedoch auf der Angebotsseite über Globalbudgets teilweise «planwirtschaftlich» steuern. Vgl. Artikel Matter/Leu auf S. 9ff. dieser Ausgabe. Interessant ist auch folgende Feststellung des Seco: «Der gravierendste Nachteil des relativ liberalen Gesundheitswesens der Schweiz widerspiegelt sich in den im europäischen Vergleich hohen Gesundheitsausgaben. Die Kostenkontrolle ist in einem liberalen Gesundheitswesen komplex.» Auch die Erfahrungen aus den USA unterstreichen diese Aussage für den äusserst liberal organisierten Bereich der privaten Krankenversicherung, welche durch exorbitant hohe Kosten gekennzeichnet ist.  Diese Erkenntnis führt denn auch dazu, dass in allen europäischen Gesundheitssystemen ein Regulierungsansatz in einer Mischung zwischen wettbewerbsorientierten – d.h. anreizgesteuerten – Elementen und öffentlich verankerten Regulierungen gesucht wird. Daher wird es mit den Schlagworten von mehr Markt oder mehr Staat nicht gelingen, zu einem sachorientierten Regulierungskonzept durchzudringen. Hingegen sollten alle Reformen von der Frage der möglichen Aufgabenzuteilung an private Organisationen und der notwendigen Aufgabenwahrnehmung der öffentlichen Hand geleitet sein.

Klare Rollenzuweisung

Die Bewältigung des Zielkonflikts zwischen einer möglichst günstigen und einer ausreichenden Versorgung dürfte künftig die grösste Herausforderung darstellen. Dabei ist unbestritten, dass das Rationalisierungspotenzial voll auszuschöpfen ist. Allerdings stellt sich die Frage, wie der damit verbundenen Gefahr einer impliziten Rationierung am besten zu begegnen ist.  Die Lösung dieses Zielkonflikts kann nur durch eine klare Rollenzuweisung erfolgen. Dabei können den Versicherern nur Aufgaben zugewiesen werden, die hinreichend so reguliert werden, dass der Interessenausgleich zwischen günstiger Versicherung und Gewährleistung der Versorgungssicherheit nicht tangiert wird. Regulierung bedeutet daher das Formulieren der zu erfüllenden Rahmenbedingungen, welche den Gesamtkontext und die eingangs formulierte Zielmatrix berücksichtigen. Mit anderen Worten können den Versicherern nur spezifische Aufgaben zur Durchführung der Versicherung übertragen werden. Wenn sie hingegen auch das Angebot beeinflussen könnten, würden sie dies im heutigen Kontext aller Voraussicht nach unter dem alleinigen Gesichtspunkt der Kosten tun. Der Versorgungsaspekt käme damit wohl nicht ausreichend zum Tragen. Er ist deshalb in der öffentlichen Verantwortung zu belassen. Dies heisst auch, dass die öffentlichen Mittel – wie immer wieder gefordert wird – nicht den Versicherern überantwortet werden können, weil diese der Balance zwischen Rationalisierung und Versorgungssicherheit dienen. Diese Aufgabe kann nicht an rund 80 Krankenversicherer unter dem Namen «monistische Finanzierung» delegiert werden. Hingegen nimmt die öffentliche Hand eine Gesamtverantwortung wahr, die nicht nur die Gewährleistung der Versorgungssicherheit zugunsten der Patienten umfasst, sondern ebenso eine wirtschaftliche Leistungserbringung im Auge behält. Die konkrete finanzielle Einbindung der Kantone ist nicht nur über die Mitfinanzierung der stationären Leistungen gegeben, sondern auch über die Prämienverbilligung. Die Gesamtverantwortung, welche die Kantone tragen, hat also auch auf der finanziellen Ebene ihre Entsprechung. Dadurch wird dem staatpolitisch wichtigen Prinzip der fiskalischen Äquivalenz staatlichen Handelns Rechnung getragen, welches eine Kongruenz zwischen Einsatz von Steuermitteln und der Bestimmung darüber erfordert.

Plan B – heute oder morgen?

Es ist zu beobachten, dass sich Verhaltensweisen sehr stark nach den Erwartungen ausrichten. Die zunehmend verinnerlichte Konkurrenzwirtschaft bringt tatsächlich die Früchte hervor, die in ihr auch gedanklich angelegt sind, nämlich Ertragsoptimierung durch Kostenvermeidung. Das gilt im Gesundheitswesen bereits in hohem Masse für einige Versicherer und zunehmend auch für die unter starken Kostendruck gesetzten Leistungserbringer. Kostenvermeidung zielt jedoch rasch auf den Patienten und droht letztlich, den Zweck der Krankenversicherung auszuhöhlen. Eine grundsätzlichere Richtungsbestimmung scheint angezeigt. Dazu mögen folgende essayistischen Aphorismen einen kleinen Beitrag leisten:  – Wettbewerb ist kurzfristig-opportunistisch ausgerichtet, am Eigennutzen orientiert und basiert auf der Annahme gegenseitigen Misstrauens.  – Kooperation ist langfristig angelegt, orientiert sich am Gesamtnutzen und bedingt gegenseitiges Vertrauen.   Der Wettbewerbsansatz führt zu einem immer dichteren Regulierungsbedarf, der, wenn vielleicht nicht gerade eine Sisyphusarbeit, zumindest eine Herkulesaufgabe darstellt. Eigentlich müssten wir wieder den Mut und die Bereitschaft zu mehr Kooperation aufbringen – nicht nur im Gesundheitswesen. Grundhaltungen können sich gerade in Zeiten des Umbruchs ändern. Darin besteht die grösste Chance und wahrscheinlich zugleich der grösste Bedarf. Um den Gedankenkreis wieder zu schliessen: Das niederländische Krankenversicherungsmodell dürfte langfristig nur auf einer kooperativen Basis funktionieren, um welche die Niederländer Jahrzehnte gerungen haben. Es wird sich in den nächsten Jahren weisen, ob der Versuch gelingt und ob die Erfolgsfaktoren tatsächlich die hier vermuteten sind.

Kasten 1: Strategie eHealth Schweiz des Bundes und der Kantone
Mit der Strategie eHealth Schweiz bezwecken Bund und Kantone eine Steigerung von Effizienz, Qualität und Sicherheit der medizinischen Versorgung dank dem integrierten Einsatz von Informations- und Kommunikationstechnologien zur Vernetzung der Prozesse und Leistungserbringer. Das wichtigste Element zur Erreichung dieses Ziels ist der schrittweise Aufbau eines elektronischen Patientendossiers, in welchem behandlungsrelevante Informationen vernetzt werden. Für den Zugriff der Leistungserbringer auf dieses Dossier bedarf es grundsätzlich – d.h. ausser im Notfall – der Zustimmung der Patientin oder des Patienten.

Kasten 2: Langfristige Angebotsverknappung?
Das Schweizerische Gesundheitsobservatorium (Obsan) hat in einer ersten Studie für die ambulante medizinische Leistung bis 2030a und in einer weiteren Studie für das Gesundheitspersonal bis 2020b die Entwicklungen der Inanspruchnahme von Leistungen und des Angebots verglichen. In Bezug auf die ambulante medizinische Versorgung kommt das Obsan in einem Grundszenario zum Schluss, dass bis 2030 die (prognostizierte) Inanspruchnahme das Angebot um 29% übersteigen könnte. Einen ähnlichen Verlauf prognostiziert das Obsan im Referenzszenario für den Pflege- und weiteren Personalbedarf in Spitälern, Alters- und Pflegeheimen und Spitex-Diensten. Demnach könnte der Personalbedarf gegenüber 2006 um 25000 Personen oder 13% zunehmen. Der Schweizerische Wissenschafts- und Technologierat (SWTR) ist in seinen Empfehlungen zur ärztlichen Aus- und Weiterbildung und zur Ärztedemografiec zum Schluss gelangt, dass «die Zahl der in der Schweiz ausgebildeten Ärztinnen und Ärzte erhöht und gleichzeitig […] – nach der Reform des Medizinstudiums – das Angebot der Weiterbildung überdacht und reformiert werden» muss.

Projektleiterin, Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren GDK, Bern

Projektleiterin, Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren GDK, Bern