Integrierte Versorgung – das wirksame Therapiekonzept für Qualität und Wirtschaftlichkeit

Vor 20 Jahren wurde die erste HMO Health Maintenance Organization (Gesundheitserhaltungsorganisation). der Schweiz gegründet – damals eine Provokation. Mit Kritik wurde denn auch nicht gespart: Billigversorgung, Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient oder Kassenmedizin – so lauteten etwa die Vorwürfe. Heute ist Managed Care in der Schweiz etabliert. HMO-Praxen, Ärztenetzwerke und andere Organisationen bereichern und prägen die Grundversorgung, vor allem in der Deutschschweiz. Auch die Versicherten und Patienten machen mit: Bei den Krankenversicherern, die auf Managed Care setzen, haben sich über die Hälfte aller Versicherten für ein Managed-Care-Versicherungsmodell entschieden.

Ein fragmentiertes Gesundheitssystem

Stärkere Vernetzung und mehr Integration wird über alle politischen Lager hinweg als das wirksamste und nachhaltigste Massnahmenpaket zur Gewährleistung einer hohen Qualität und Wirtschaftlichkeit der zukünftigen Gesundheitsversorgung betrachtet. Diese Ansicht hat sich in den vergangenen Jahren in fast allen europäischen Ländern durchgesetzt. Vgl. Amelung, V. E., Sydow, J., und Windeler, A. (2008): Vernetzung im Gesundheitswesen im Spannungsfeld von Wettbewerb und Kooperation. Kohlhammer, Stuttgart. Dahinter steht die Erkenntnis aus vielen Forschungsarbeiten, dass Gesundheitssysteme aufgrund gegensätzlicher Logik der einzelnen Akteure grundsätzlich fragmentiert – oder eben «nichtintegriert» – sind. Vgl. Glouberman, S., Mintzberg, H. (2001): Managing the Care of Health and the Cure of Disease – Part I: Differentiation. In: Health Care Management Review, Winter, S. 56-69. Die Folgen davon sind hinlänglich bekannt: wenig kohärente Patientenprozesse, Doppelspurigkeiten, Behandlungsfehler und anderes mehr.  Verantwortlich für die Fragmentierung sind aber nicht (nur) Eigeninteressen und Machterhalt der einzelnen Akteure. Sie ist vielmehr der Normalzustand eines Gesundheitssystems. Damit wird offensichtlich, welchen Herausforderungen sich Integrationsbemühungen stellen müssen. Es gilt immer wieder aufs Neue, die (unvermeidliche) Eigenwilligkeit der einzelnen Akteure zu berücksichtigen und mit intelligenten Kompromissen das rasche Aktivieren der subsystemspezifischen Immunsysteme zu verhindern. Genau das zeichnet die Entwicklung von Managed Care hierzulande aus.

Modelle der integrierten Versorgung

Managed Care bezeichnet die Summe aller Steuerungs- und Integrationsinstrumente im Gesundheitswesen mit dem Ziel, eine bedürfnisgerechte, qualitätsbasierte und kosteneffektive medizinische Versorgung zu fördern. Der Begriff «Managed Care» verschwindet in Fachkreisen zusehends und wird von «integrierter Versorgung» abgelöst. International sind eine Vielzahl solcher Steuerungs- und Integrationsansätze eingeführt worden, beispielsweise integrierte Organisationsformen (Hausarztmodelle, Ärztenetze, HMO/Gesundheitszentren) oder Integrationsinstrumente (Gatekeeping, Guidelines, Case Management, Disease Management, Demand Management/Telefontriage). Vgl. Berchtold, P., Hess, K. (2006): Evidenz für Managed Care . Europäische Literaturanalyse unter besonderer Berücksichtigung der Schweiz: Wirkung von Versorgungssteuerung auf Qualität und Kosteneffektivität. Arbeitsdokument Nr. 16, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium Obsan, Neuenburg. In der Schweiz können Versicherte heute innerhalb der regulären Krankenversicherung zwischen verschiedenen alternativen Versicherungsmodellen – in der Öffentlichkeit meist Managed-Care-Modelle genannt – wählen und sich als Patienten in Ärztenetzen oder HMO behandeln und betreuen lassen. All diesen Modellen gemeinsam ist das Prinzip des Gatekeeping: Die versicherte Person verpflichtet sich, bei gesundheitlichen Beschwerden immer den gleichen «Eingang» ins Gesundheitswesen zu nehmen. Dies kann der Hausarzt sein, ein Gesundheitszentrum (HMO) oder ein medizinisches Call Center, das man telefonisch kontaktiert. Spezialisierte oder stationäre Behandlungen sind nur nach Überweisung durch den Gatekeeper oder Care Manager möglich (eingeschränkte oder definierte Arztwahl). Im Gegenzug erhalten die Versicherten einen Prämienrabatt. Ausgenommen von dieser Verpflichtung sind Notfälle. Sonderregelungen gibt es meist für den Besuch eines Frauen-, Kinderoder Augenarztes.

Vertragsmodelle

In den sogenannten Vertragsmodellen (Ärztenetze, HMO, medizinische Call Center) schliesst sich eine Gruppe von Hausärzten zu Ärztenetzen zusammen, die mit der Krankenkasse einen speziellen Vertrag haben. Im Rahmen dieses Vertrags übernehmen die Ärztenetze als Kollektiv häufig eine finanzielle Mitverantwortung (Budgetmitverantwortung in Form eines Bonus-Malus-Systems oder Capitation-Vertrages). Sie erhalten eine Vergütung für den zusätzlichen Aufwand zur Steuerung und Qualitätsarbeit. Ganz ähnlich ausgestaltet sind die Verträge für die Kooperation mit Gesundheitszentren (HMO); fast alle Zentren sind im Besitz von Krankenversicherern und arbeiten mit fest angestellten Ärzten. In der Schweiz gibt es heute rund 100 Ärztenetze und HMO. Knapp die Hälfte aller Grundversorgerinnen und Grundversorger engagieren sich in Ärztenetzen. Von den Versicherten entscheidet sich heute in gewissen Regionen (z.B. im Kanton Thurgau) über ein Drittel für ein alternatives Versicherungsmodell. Die Ärztenetze unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht. Vgl. Berchtold, P., Peier, K., Peier, Ch. (2008): Erfolgreiche Entwicklung der Ärztenetze in der Schweiz. Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 89/47, S. 2038-41. Grafik 1 und Grafik 2 zeigen die geografische Verteilung der Ärztenetze, deren Grösse – Anzahl der im Netz betreuten Versicherten und angeschlossenen Ärzte – sowie das Netzalter nach Betriebsjahren. Zu beachten ist die Häufung der Netze in den nordostschweizerischen Regionen sowie den Kantonen Bern, Genf und Luzern und die viel geringeren Aktivitäten in den übrigen Landesteilen. Beinahe alle Netze haben eine oder mehrere Formen eines netzweiten Qualitätsmanagements implementiert (siehe Tabelle 1). Schwerpunkt sind die Qualitätszirkel, welche 99% der Netze verbindlich durchführen. Hier treffen sich die Ärztinnen und Ärzte regelmässig, um sich konsequent weiterzubilden, komplexe Einzelfälle zu besprechen, mögliche Fehlerquellen bei Behandlungen zu ermitteln oder neue Therapien zu bewerten. Weitere Qualitätsmassnahmen sind Behandlungsleitlinien, institutionalisierte Patienteninformationen, Ombudsstelle und Patientenrat. Ein netzeigener Notfalldienst wird von zwei Dritteln, ein telefonischer Beratungsdienst von der Hälfte der Netze angeboten.

Telemedizinische Modelle

Eine Variante der Vertragsmodelle sind die medizinischen Call Center bzw. die telemedizinischen Modelle. In diesen haben die Versicherten die Pflicht, sich bei jedem Gesundheitsproblem zuerst telefonisch beraten zu lassen. Dabei geben medizinische Fachpersonen Auskünfte und Verhaltensempfehlungen oder weisen die Patienten an einen Arzt oder ein Spital weiter. Bei diesen Modellen regelt ein spezieller Vertrag zwischen Versicherer und Call Center den Datenschutz und die Qualitätssicherung. Die Steuerung ist eher punktuell und beschränkt sich heute in der Regel auf das Telefonat. Weitergehende Behandlungs- und Betreuungsangebote für bestimmte Patienten durch die Telemedizin sind aber möglich und werden teilweise auch angeboten, zum Beispiel im Rahmen von Disease-Management-Programmen.

Nicht-Vertragsmodelle

Zu unterscheiden sind die sogenannten Nicht-Vertragsmodelle (Listenmodelle, Light-modelle), welche keine besondere vertragliche Regelung zwischen Versicherern und Ärzten kennen. Diese Modelle sind Versicherungsprodukte, bei denen die Versicherer Leistungserbringerlisten definieren, weshalb sie auch «Listenmodelle» genannt werden. Die Listenmodelle basieren ebenfalls auf der eingeschränkten Wahl des Leistungserbringers. Sie werden von Ärztenetzen und Ärzten strikt abgelehnt. Der Vorwurf ist, dass Listenmodelle wegen der fehlenden vertraglichen Partnerschaft, der von den Versicherern einseitig definierten Leistungserbringerlisten sowie der fehlenden Verbindlichkeit einer Risikoselektion Vorschub leisten und die Entwicklung von integrierter Versorgung behindern. Demgegenüber sind die Versicherer überzeugt, dass Listenmodelle in Regionen ohne Vertragsmodelle (Ärztenetze/HMO) sinnvoll sind und als Möglichkeit zur Kosteneinsparung angeboten werden sollen. Da der Anteil aller alternativen Versicherungsmodelle zunimmt, bestreiten die Versicherer, dass Listenmodelle die Entwicklung der integrierten Versorgung behindern.

Integrierte Modelle in Entwicklung

Das zentrale Steuerungsinstrument der heutigen Modelle ist das Gatekeeping. Durch die Koordination der Überweisungen an spezialisierte bzw. stationäre Betreuende sollen die Gatekeeper Doppelspurigkeiten und unnötige Behandlungen vermeiden. Das funktioniert bei Bagatellen und einfachen akuten Erkrankungen einwandfrei.  Integrierte Versorgung und Steuerung machen aber vor allem bei komplexen, chronischen Krankheiten und bei Langzeitbetreuten Sinn, wo viele und unterschiedlichste Behandlungen und/oder Betreuungen aufeinander abgestimmt und koordiniert werden sollen: Hier verspricht eine stärkere Integration bzw. eine bessere Koordination und Steuerung der Behandlung auch Optimierung der Behandlungsqualität, Gewährleistung der Versorgungssicherheit sowie Steigerung der Kosteneffektivität. Deshalb zeichnen sich bereits heute zukünftige Entwicklungslinien ab: – Spezialisierte Ärztinnen und Ärzte engagieren sich in bestehenden Ärztenetzen oder bauen eigene Netze auf (z.B. im Bereich Psychiatrie); – bestehende Hausarztmodelle positionieren sich als fachübergreifende Versorgungsnetze mit breitem Leistungsangebot; – Spitäler und Ärztenetze entwickeln gemeinsam neue regionale Versorgungskonzepte (z.B. in der Notfallversorgung).  Auch zukünftige Managed-Care-Modelle und integrierte Ärztenetze werden unter anderem als erste ärztliche Anlaufstelle für Triage und Behandlung agieren. Im Gegensatz zum bisherigen Gatekeeper könnte ein sogenannter Care Manager sowohl ein Grundversorger (im Falle neu auftretender oder unklarer Erkrankungen) wie auch ein spezia-lisierter Arzt (im Falle vieler chronischer Krankheiten) sein. Und vieles spricht dafür, dass Patienten ihren primären ärztlichen Ansprechpartner – d.h. ihren Care Manager – aufgrund ihrer Behandlungsbedürfnisse und Präferenzen selber wählen könnten. Vgl. Berchtold, P. (2007): Differenziertere Steuerung statt Türsteher, Torhüter oder Pförtner: Ärztenetze – die nächste Generation. Schweizerische Ärztezeitung, Nr. 88/38, S. 1586–87.

Von divergenten Sichten zu intelligenten Kompromissen

Die Entwicklung von Managed Care in der Schweiz ist auch die Entwicklung von gemeinsam getragenen Lösungen. In vielen anderen europäischen Ländern hat sich die integrierte Versorgung nur im Rahmen gesetzlicher Verordnungen oder in staatlich gesteuerten Gesundheitssystemen ausgebreitet. Nicht so in der Schweiz: Die Entwicklung hierzulande ist getragen von Engagement und Überzeugung aller Beteiligten für die integrierte Versorgung, unterstützt durch ein liberales Krankenversicherungsgesetz. Das ist zumindest bemerkenswert, denn auch im schweizerischen Gesundheitssystem sind die Interessen der einzelnen Akteure nicht weniger antagonistisch als anderswo. Und trotzdem haben sich deren Vorstellungen an (gesetzliche) Grundlagen, Anreize, Steuerungsmodelle in vielen Aspekten angenähert. So besteht unter den Akteuren heute in verschiedener Hinsicht ein grundsätzlicher Konsens: – Integrierte Versorgung ermöglicht durch eine verbindliche Koordination und Steuerung sowohl ein besseres Kosten-Nutzen-Verhältnis wie eine höhere Qualität der Behandlung. – Kosteneffektivität und Qualitätsoptimierung sind vor allem dort zu erwarten, wo verbindliche Regeln zu Koordination und Steuerung zwischen Leistungserbringenden und Versicherern vertraglich vereinbart sind. – Integrierte Versorgung wird zukünftig vor allem bei komplexen, chronischen Krankheiten und bei Langzeitbetreuten bedeutsam sein. – Integrierte Versorgung fördert den elektronischen Zugang und Austausch der Patienteninformationen entlang der Behandlungskette im jeweiligen Betreuungsteam durch den datenschutzkonformen Einsatz von E-Health. – Im Rahmen der Verträge zwischen Versicherern und Ärztenetzen ist eine selektive Lockerung des Vertragszwangs, wie sie bereits heute existiert, sinnvoll. – Höhere Kosteneffektivität und Qualitätsoptimierung nützen allen Beteiligten: den Leistungserbringenden, den Versicherern und den Patienten. – Versicherte mit alternativen Versicherungsmodellen sollen finanziell begünstigt werden (Prämienrabatte, differenzierte Selbstbehalte). – Versorgungs- und Behandlungsqualität (Outcome, Performance) sollen verstärkt evaluiert und zugänglich gemacht werden. – Versicherte sollen in der Wahl ihres Versicherungsprodukts und Leistungserbringende in der Wahl ihres Versorgungsmodells frei sein. – Die ab 2012 geltende Verfeinerung des Risikoausgleichs ist richtig und allenfalls weiterzuentwickeln.

Fazit

Managed Care ist eine Erfolgsgeschichte in der Schweiz. Allerdings stehen wir vor neuen und entscheidenden Entwicklungen: Im Parlament wird eine neue Gesetzesvorlage zu Managed Care entworfen. Die Versicherer bieten immer neue alternative Versicherungsmodelle an, und in der Versorgung entstehen Netzwerke der nächsten Generation. Gleichzeitig warten schwierige Fragen auf uns: Welche Ziele wollen wir zukünftig mit integrierter Versorgung erreichen? Welche Nutzen können Patienten mit chronischen Krankheiten aus integrierter Versorgung ziehen? Können die Kosten (weiter) gesenkt werden? Kann die Qualität (noch) optimiert werden? Welches sind die wirkungsvollen politischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen? Wollen wir weiterhin auf Freiwilligkeit setzen, oder braucht es Obligatorien? Welche Leistungsvergütungen sind angemessen? Wie viel Budgetmitverantwortung braucht es und ist möglich? Sind für Einsparungen bessere Prozesse nötig? Was ist die Bedeutung von E-Health-Lösungen? Wie wird die Qualität gemessen, und wie werden die Erwartungen der Patienten erfüllt? Ist «Pay for Performance» die Lösung für die Zukunft? Darf mit integrierter Versorgung Gewinn erzielt werden? Antworten lassen sich im Dialog der Akteure finden. Dass dies möglich ist, zeigt die bisherige Entwicklung von Managed Care in der Schweiz.

Grafik 1 «Anzahl Versicherte pro Ärztenetz»

Grafik 2 «Anzahl Ärzte pro Ärztenetz»

Tabelle 1 «Struktur- und Qualitätsmerkmale der Ärztenetze (in % der Netze)»

Kasten 1: Charakteristika von Ärztenetzen (angelehnt an die Definition von med-swiss.net) – Ärztebasiert: werden von Leistungserbringern gebildet und dienen der Gesundheitsversorgung;- Verbindlichkeit: vertraglich geregelte Zusammenarbeit unter sich, mit netzfremden Leistungserbringern und Kostenträgern;- Einheitliche Philosophie: handeln auf der Basis von vereinbarten Behandlungsprozessen, unternehmerischen Organisationsstrukturen und einer gemeinsamen Betreuungskultur;- Care Management: steuern die Gesundheitsleistungen so weit wie möglich aus einer Hand;- Bedürfnisorientiert: richten sich konsequent auf die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten aus;- Qualitätsorientiert: setzen sich für eine hohe Versorgungsqualität ein;- Kostenbewusst: gehen mit den vorhandenen Mitteln haushälterisch um.