Das schweizerische Gesundheitswesen: Kostenentwicklung und grundsätzliche Probleme

Der Gesundheitssektor wächst scheinbar unaufhaltsam, sowohl in absoluten Grössen als auch als Anteil am Bruttoinlandprodukt (BIP). Dies führt zu kontinuierlich ansteigenden Prämien in der Krankenversicherung. Nachdem dieser Anstieg in den vergangenen Jahren durch Auflösung von Reserven der Versicherungen künstlich niedrig gehalten werden konnte, steigen die Prämien in diesem Jahr zum Teil um deutlich mehr als 10%. Dies ist angesichts der derzeitigen konjunkturellen Situation besonders ärgerlich, da damit in Zeiten steigender Arbeitslosigkeit zusätzlich private Nachfrage ausfällt. Selbst wenn die jetzt diskutierten und zum Teil bereits ergriffenen – teils sinnvollen, teils aber auch wenig durchdachten – Massnahmen zur Kostendämpfung Erfolg haben, können damit die grundlegenden Probleme des Gesundheitswesens nicht behoben werden. Siehe hierzu auch Kommission für Konjunkturfragen (2006).

Im Prinzip könnte man sich darüber freuen, dass in der Krise ein Sektor besonders stark wächst und dass dort die Beschäftigung eher steigt. Dies würde auch so gesehen, wenn die Gesundheitsversorgung – wie die Versorgung mit anderen Gütern und Dienstleistungen – ausschliesslich über den Markt geregelt würde. Dem stehen jedoch sozialpolitische Anliegen entgegen. Schliesslich sollen in diesem Bereich die Leistungen nicht nur nach den individuellen Präferenzen der Bürgerinnen und Bürger ausgerichtet werden, sondern es soll auch gewährleistet sein, dass alle Einwohner eine adäquate Grundversorgung mit öffentlichen Leistungen erhalten, auch wenn sie nicht in der Lage sind, die Kosten dafür selbst aufzubringen. Damit aber wird der Markt bei der Versorgung mit ärztlichen Leistungen erheblich eingeschränkt. Dies ist freilich nicht die einzige Ursache für die Probleme im Gesundheitswesen. Vielmehr treffen insgesamt drei Probleme aufeinander: – Ein grosser Teil der Leistungen wird nicht über den Markt abgerechnet, wo Leistungen mit Gegenleistungen verrechnet werden, sondern über Versicherungen, bei denen dieses Prinzip gelockert wird. Dadurch stellt sich das Problem des moralischen Risikos, d.h. dass Personen nach Abschluss einer Versicherung ihr Verhalten ändern.  – Da die Prämien nicht risikoabhängig sind, droht die Gefahr der negativen Auslese: Nur Patienten mit hohem Risiko werden eine Versicherung abschliessen. Die deshalb eingeführte allgemeine Pflichtversicherung führt zu zusätzlichen Schwierigkeiten; insbesondere setzt sie bei den Versicherern Anreize, sich um die Gewinnung möglichst guter Risiken statt um Kostensenkung zu bemühen.  – Die Patienten sind kaum in der Lage zu beurteilen, was für sie in ihrer jeweiligen Situation angemessen ist. Deshalb bestimmt der Arzt als Anbieter weitgehend selbständig über die erbrachten Leistungen (anbieterinduzierte Nachfrage). Angesichts dieser Problematik gibt es nicht die ideale Lösung. Es kommt vielmehr darauf an, durch eine Kombination von Elementen des Wettbewerbs – gepaart mit intelligenter staatlicher Regulierung – eine möglichst gute Lösung zu realisieren. So verwundert es auch nicht, dass die Schweiz mit diesen Problemen nicht alleine steht, sondern dass alle Länder damit zu kämpfen haben.

Höhe, Anstieg und Struktur der Kosten

Wie Grafik 1 zeigt, hat die Schweiz im internationalen Vergleich eines der teuersten Gesundheitssysteme. Dies gilt nicht nur absolut (pro Kopf), sondern auch in Bezug auf das BIP: Nach den Daten der OECD hatte die Schweiz im Jahr 2006 mit 4165 US-Dollar pro Kopf hinter den USA mit 9933 US-Dollar und Norwegen mit 4507 US-Dollar pro Kopf das drittteuerste Gesundheitssystem aller betrachteten 30 Industriestaaten. Die absoluten Zahlen sind mit der Kaufkraftparität gewichtet. Quelle der Daten: OECD, Gesundheitsdaten 2009. Auch beim Anteil am BIP belegte sie mit 10,8% den dritten Platz, hinter den USA mit 15,8% und Frankreich mit 10,8%.  Das Gesundheitssystem der Schweiz ist im internationalen Vergleich freilich nicht nur teuer, sondern auch sehr gut. Nach einer Untersuchung von Jürges (2007) sind die Schweizer im Durchschnitt vielleicht sogar am gesündesten, verglichen mit acht weiteren von ihm untersuchten europäischen Ländern. Höhere Gesundheitsausgaben schlagen sich in einer Verbesserung objektiver Gesundheitsindikatoren – wie z.B. der Lebenserwartung – nieder (siehe Grafik 2). Diese betrug in der Schweiz im Jahr 2006 (bei der Geburt) 81,7 Jahre, was hinter Japan der zweitbeste Wert der 30 betrachteten OECD-Länder ist. Dabei kommt die hohe Qualität des Gesundheitssystems allen Einwohnern – und damit auch jenen, die nur über ein geringes Einkommen verfügen – zugute. Darin unterscheidet sich die Schweiz z.B. von den USA, deren Gesundheitssystem noch teurer ist, was jedoch bei Weitem nicht allen Einwohnern zugute kommt. Andererseits scheint diese Beziehung nur bis zu einem gewissen Punkt zu existieren. Betragen die Gesundheitsausgaben mehr als 8% des BIP, ist keine Systematik mehr zu erkennen. Angesichts der hohen Kosten des schweizerischen Systems sowie angesichts der Tatsache, dass andere Staaten ein ähnlich gutes System bei deutlich geringeren Kosten haben, stellt sich deshalb die Frage nach der Effizienz des schweizerischen Systems und damit auch nach erforderlichen Reformen. Grafik 3 zeigt, dass die Struktur der Kosten in den letzten Jahrzehnten relativ konstant geblieben ist – mit zwei Ausnahmen: Der Anteil der Kosten für die ambulante Behandlung hat deutlich zu- und jener für die Zahnbehandlung deutlich abgenommen. Berechnet nach Angaben des Bundesamts für Statistik sowie auf der CD-Rom des Statistischen Jahrbuchs der Schweiz 2009. Die Kosten der stationären Behandlung sind in etwa konstant geblieben und machen immer noch fast die Hälfte der gesamten Kosten aus. Damit sind sie im internationalen Vergleich sehr hoch. In vergleichbaren Ländern ist dieser Anteil in den letzten Jahrzehnten deutlich gesunken. Dies deutet darauf hin, dass bei uns die stationäre im Vergleich zur ambulanten Behandlung ein zu grosses Gewicht hat, was – neben den unten diskutierten grundsätzlichen Problemen – einer der Gründe für die hohen Kosten sein dürfte. Mengen und Preise dürften sich in den verschiedenen Bereichen unterschiedlich entwickelt haben. Während bei der ambulanten Behandlung eine deutliche Mengenausweitung festzustellen ist, die wohl auch mit der zunehmenden Ärztedichte zusammenhängt, stellen wir bei den Medikamenten sowie insbesondere im stationären Bereich einen Preisanstieg fest. Versuche, den Kostenanstieg einzudämmen, müssen daher in den einzelnen Bereichen an unterschiedlichen Punkten ansetzen. Die Kostenentwicklung in der Schweiz ist jedoch nicht singulär, sondern sie ist eingebettet in eine internationale Tendenz zum relativen Anstieg der Gesundheitsausgaben. Dies deutet darauf hin, dass es auch Gründe für diesen Anstieg gibt, die nicht im schweizerischen System liegen und die, soll die Qualität nicht verschlechtert werden, kaum ausser Kraft gesetzt werden können.

Die grundsätzlichen Probleme des Gesundheitswesens

Wie oben bereits ausgeführt wurde, ergeben sich die Probleme bei der Finanzierung des Gesundheitswesens vor allem dadurch, dass die Leistungen nicht über freiwillige Zahlungen in einem Markt, sondern über Versicherungen abgerechnet werden, die dafür Prämien verlangen, die zudem (z.B. im Gegensatz zu einer Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung) unabhängig vom Risiko des Versicherten sind. Diese Regelung beruht auf einem durchaus sinnvollen Konsens, bringt jedoch die bereits aufgelisteten Probleme mit sich.

Das Problem des moralischen Risikos

Wie immer bei Versicherungen tritt auch hier das Problem des moralischen Risikos auf: Die Individuen verhalten sich anders, wenn sie versichert sind und die Kosten einer Handlung nicht selbst tragen müssen, als wenn sie keinen Versicherungsschutz hätten und damit die Kosten ihrer Behandlung voll in ihr Kalkül einbeziehen müssten. Dies ist im Gesundheitsbereich eigentlich auch erwünscht: Die Patienten sollen durch die Versicherung in die Lage versetzt werden, Leistungen nachzufragen, die ihre privaten finanziellen Möglichkeiten übersteigen. Das moralische Risiko führt aber dazu, dass mehr nachgefragt wird als in einer Situation, in welcher die Patienten über die entsprechenden Mittel verfügten, aber selbst darüber entscheiden könnten, welche Leistungen sie in Anspruch nehmen und auch die Kosten dafür tragen müssten. Sie müssten dann Kosten und Nutzen gegeneinander abwägen, während es für sie im Versicherungsfall möglich ist, im Wesentlichen nur die Nutzen in Rechnung zu stellen. So werden die Patienten z.B. dann, wenn sie die Kosten nicht selbst tragen müssen, eher bereit sein, einen Arzt aufzusuchen oder sich in ein Krankenhaus zu begeben, als wenn sie nicht versichert wären. Dies bedeutet nicht, dass die Bürger/Patienten diese Leistungen nicht nachfragen sollten. Es geht hier nicht um die moralische Bewertung ihres Tuns, sondern einzig und allein darum, aufzuzeigen, wie durch eine Krankenversicherung das Verhalten der Patienten in Richtung auf eine grössere Nachfrage nach solchen Leistungen hin verändert wird. Soweit diese Nachfrage zu einem besseren Gesundheitszustand der Bevölkerung führt, wird man sie befürworten. Alles, was darüber hinausgeht, ist – gesellschaftlich betrachtet – jedoch Verschwendung.

Die Gefahr der Risikoselektion

Der Staat schreibt vor, dass die Versicherungen Prämien verlangen, die sich nicht am individuellen Risiko orientieren. Damit soll verhindert werden, dass Personen mit Gebrechen bzw. mit hohem Krankheitsrisiko – insbesondere alte Menschen – über Gebühr belastet werden. Dies gibt aber Versicherungen den Anreiz, möglichst gute Risiken anzuziehen. Um eine solche Selektion zu erschweren, hat der Gesetzgeber nicht nur die Bürgerinnen und Bürger verpflichtet, sich zu versichern, sondern auch die Versicherungen, jede und jeden aufzunehmen. Dies ändert aber nichts daran, dass sich die Versicherungen um die guten Risiken bemühen. Die einzige Möglichkeit, dem Einhalt zu gebieten, besteht in einem adäquaten Risikoausgleich.

Das Problem der anbieterinduzierten Nachfrage

Da der Patient in aller Regel nicht in der Lage ist, darüber zu entscheiden, was die angemessene Therapie ist, entscheidet im Wesentlichen der Anbieter, d.h. der Arzt. Er bestimmt, in welchem Ausmass medizinische Leistungen nachgefragt werden. Nun hat dieser ein eigenes ökonomisches Interesse daran, dass von ihm selbst möglichst viele Leistungen nachgefragt werden. Dies führt dazu, dass er im Zweifelsfall eher eine Untersuchung bzw. Behandlung zu viel anordnet. Diese Tendenz wird dadurch verstärkt, dass er damit möglichen Schadensersatzklagen bzw. -ansprüchen vorbeugt.

Die Treiber der Kostensteigerung im Gesundheitswesen

Alle diese Effekte ergeben sich aus dem rationalen Verhalten der betroffenen Individuen, ohne dass man einem der beteiligten Akteure unterstellen müsste, dass er bewusst Missbrauch treibt. Sie bewirken jedoch, dass die Leistungen – und damit auch die Kosten des Gesundheitswesens – höher sind, als notwendig wäre. Für einen übermässigen Anstieg der Kosten kann man diese Effekte freilich kaum verantwortlich machen. Dementsprechend können Massnahmen wie z.B. Selbstbeteiligung, Franchisen und/ oder ein Bonussystem, die hier dämpfend wirken, zwar eine (einmalige) Verringerung des Niveaus der Krankenkassenprämien bewirken, kaum aber einen geringeren Anstieg im Zeitverlauf. Dafür sind eine Reihe anderer Faktoren verantwortlich: – Ein Teil des Anstiegs dürfte durch die Veränderung der Altersstruktur der Bevölkerung bedingt sein. Zwar weiss man heute, dass der Grossteil der Kosten in den beiden letzten Lebensjahren anfällt. Dies ist unabhängig vom Alter, in welchem die Patienten sterben. Siehe hierzu z.B. Zweifel et al. (1999). Es ändert jedoch nichts daran, dass alte Menschen – ceteris paribus – mehr medizinischer Hilfe bedürfen und auch erheblich mehr Pflegeleistungen in Anspruch nehmen müssen als junge Menschen. Solange sich die Struktur der Bevölkerung in Richtung einer Alterung verändert, führt dies zu einem überproportionalen Anstieg der Gesundheitskosten, und zwar unabhängig davon, ob die Bevölkerung insgesamt wächst oder schrumpft.  – Dazu kommt, dass die Bürgerinnen und Bürger bei steigendem Einkommen bereit sind, für Gesundheitsleistungen einen überproportional steigenden Teil ihres Einkommens (ähnlich wie für z.B. Ferien) auszugeben. In diesem Sinne dürfte Gesundheit ein «superiores Gut» sein, d.h., die Einkommenselastizität liegt über eins. Dafür spricht neben dem Wellness-Boom der letzten Jahre auch die Tatsache, dass die Kosten für Zahnbehandlung, für die in der Schweiz typischerweise keine Versicherung abgeschlossen wird und die damit direkt (über den Markt) abgerechnet werden, in den vergangenen Jahrzehnten ebenfalls stärker als das Einkommen angestiegen sind. Solange aber Gesundheit ein superiores Gut ist, werden auch die Krankenkassenprämien stärker ansteigen als das Einkommen. – Eine weitere Erklärung könnte sich aus dem Modell des ungleichgewichtigen Wachstums von Baumol (1967) ergeben. Danach steigen die Kosten in Sektoren, die arbeitsintensiv sind, stärker als in kapitalintensiven Sektoren, da technischer Fortschritt, der die Kosten senken könnte, in aller Regel an Kapital gebunden ist. Insbesondere steigen sie in Dienstleistungsbereichen stärker als in der industriellen Produktion. Nun ist der Gesundheitsbereich ein klassischer Dienstleistungsbereich, und die Nachfrage nach seinen Leistungen ist – schon wegen der weitgehenden Finanzierung über die Krankenversicherung – sehr (in vielen Bereichen sogar völlig) unelastisch. Insbesondere im Pflegebereich ist auch kaum technischer Fortschritt möglich.  – Dem steht freilich entgegen, dass der technische Fortschritt häufig als eine der wichtigsten Ursachen für den starken Anstieg der Kosten im Gesundheitswesen betrachtet wird. Dabei ist der direkte Effekt vom indirekten zu unterscheiden. Der direkte Effekt bedeutet, dass die Hochtechnologie-Medizin neue Untersuchungs- und Therapieformen bietet, die es (z.B. im Bereich der Transplantationsmedizin) ermöglichen, Krankheiten zu heilen bzw. zumindest die Situation der Patienten massiv zu verbessern, die bisher kaum wirksam behandelt werden konnten. Der indirekte Effekt besteht darin, dass diese Therapiemöglichkeiten das Leben verlängern und damit zur Alterung der Bevölkerung und der dadurch verursachten Kostensteigerung beitragen. Zwar macht der technische Fortschritt auch Behandlungen billiger, wodurch sich Einsparungen ergeben. Dieser dämpfende Effekt scheint jedoch deutlich geringer als die oben beschriebenen kostensteigernden Effekte zu sein.  Nimmt man all dies zusammen, dann sind es vor allem zwei Gründe, die zu einem kontinuierlichen Anstieg der Gesundheitsausgaben führen: die Alterung der Gesellschaft und die Präferenzen der Individuen, wobei erstere vor allem durch den technischen Fortschritt ermöglicht wird. Hinzu kommt die gesellschaftliche Entwicklung, wonach die Pflege alter Menschen immer weniger in den privaten Haushalten erfolgt und deshalb immer mehr über finanzielle Entgelte abgewickelt wird. Solange die Lebenserwartung (noch) ansteigt, ist daher auch mit einem weiteren Anstieg der Ausgaben für Gesundheitsleistungen im Vergleich zum BIP zu rechnen. Dies bedeutet freilich nicht, dass es nicht eine ganze Reihe von Ansatzpunkten für Reformen gibt, mit denen der Kostenanstieg im schweizerischen Gesundheitswesen insgesamt verringert bzw. zumindest vorübergehend gedämpft werden könnte. Siehe hierzu z.B. Kirchgässner (2006).

Grafik 1 «Anteile der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt ausgewählter Länder, 1970-2007»

Grafik 2 «Gesundheitsausgaben als Anteil am BIP und Lebenserwartung»

Grafik 3 «Struktur der Gesundheitsausgaben der Schweiz, 1985 und 2006»

Kasten 1: Literatur – Baumol W.J. (1967), Macroeconomics of Unbalanced Growth: The Anatomy of Urban Crises, American Economic Review 57, S. 415-426.- Jürges H. (2007), True Health vs. Response Styles: Exploring Cross-Country Differences in Self-reported Health, Health Economics 16, S. 163-178.- Kirchgässner G. (2006), Probleme des Gesundheitswesens in der Schweiz: Übersicht und grundsätzliche Aspekte, Hintergrundpapier zu den Abschnitten 1, 3 und 5 des Jahresberichts 2006 der Kommission für Konjunkturfragen, Oktober ( www.seco.admin.ch ).- Kommission für Konjunkturfragen (2006), Reform des Gesundheitswesens, Jahresbericht 2006, Bern, 8. September 2006. 385. Mitteilung, Beilage zum Magazin «Die Volkswirtschaft» ( www.seco.admin.ch ).- Zweifel P., Felder S. und Meiers M. (1999), Ageing of Population and Health Care Expenditure: A Red Herring?, Health Economics 8, S. 485-496.