Leistungsfähigkeit und Effizienz: Das Gesundheitssystem der Schweiz im internationalen Vergleich

Das Gesundheitssystem der Schweiz bietet der Bevölkerung sehr hohe Qualität, aber auch zu sehr hohen Kosten. Ein Vergleich mit anderen Ländern soll dazu dienen, Stärken und Schwächen dieses Systems zu erkennen und Möglichkeiten zur Steigerung seiner Effizienz herauszufinden. Für diesen Vergleich bieten sich insbesondere die westeuropäischen OECD-Staaten an, aber auch Australien und Kanada, die eine ähnliche Struktur in der Krankenversicherung aufweisen. Das Hauptproblem der hohen Kosten liegt im stationären Bereich: Nicht weil dessen Leistungen besonders stark nachgefragt werden, sondern weil ihre Kosten besonders hoch sind.
Diese Arbeit beruht auf einem Gutachten zuhanden des Staatssekretariats für Wirtschaft (Seco) über einen Vergleich von Gesundheitssystemen vom 10. Januar 2011.



Die Qualität der Leistungen des schweizerischen Gesundheitswesens ist – verglichen mit denjenigen anderer OECD-Staaten – unbestritten hoch. Dies zeigt sich nicht nur bei den traditionellen Indikatoren für den Gesundheitszustand der Bevölkerung, wie zum Beispiel der Lebenserwartung bei der Geburt, sondern auch bei neueren Verfahren, welche versuchen, die durchschnittliche Gesundheit der Bevölkerung direkter zu erfassen. Die positive Bewertung der Qualität gilt ebenso für den Bereich der Zahnheilkunde. Das schweizerische Gesundheitssystem ist insofern fair, als es durch die allgemeine Versicherungspflicht allen Einwohnern einen gleichmässigen Zugang zu einem umfangreichen Leistungskatalog ermöglicht; explizite oder implizite Zugangsbeschränkungen als Folge von zu geringem Einkommen bestehen kaum.Im internationalen Vergleich ist der von der Grundversorgung abgedeckte Leistungskatalog umfangreich; dies gilt jedoch weniger für die Prävention und gar nicht für die Zahnheilkunde. Qualitätsmängel werden daher – etwa vom Health Consumer Powerhouse (2009) – im Bereich der Prävention und Patienteninformation festgestellt. Zudem wird negativ vermerkt, dass es für Patienten keine Versicherung gegen Schäden gibt, die durch eine medizinische Behandlung entstehen, bei der den behandelnden Ärzten keine Schuld nachgewiesen werden kann; eine solche Versicherung existiert etwa in den nordischen Ländern Europas.Untersucht man, wovon die Qualität eines Gesundheitssystems abhängt, zeigt der internationale Vergleich, dass es insbesondere Umfang und Erreichbarkeit der Leistungen, Zugang zu Medikamenten sowie Rechte und Informationen der Patienten sind.

Höhe der Kosten

Diese hohe Qualität wird mit hohen Kosten erkauft: Die Kosten des schweizerischen Gesundheitswesens sind sowohl absolut als auch relativ – im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) – sehr hoch. Sie gehören hinter den USA zu den höchsten der Welt. Dabei ist, wie Grafik 1 zeigt, der Anteil, den die privaten Haushalte in der Schweiz selbst tragen, im Vergleich zu den anderen OECD-Ländern sehr hoch.
Siehe OCED Health Statistics (2010).Der hohe Anteil privat getragener Kosten sollte einen dämpfenden Effekt auf die Gesamtkosten haben. Die empirische Evidenz spricht jedoch dagegen, dass eine Verschiebung der Lasten von der solidarischen Grundversicherung in den privat abgedeckten Bereich zu einer signifikanten Kostendämpfung führt. Zwar kann für direkte Zuzahlungen ein dämpfender Effekt festgestellt werden. Wenn aber zusätzliche Leistungen durch private Zusatzversicherungen finanziert werden, kommt es eher zu einem Anstieg der Gesamtkosten. Im Übrigen warnt sogar die OECD
Siehe OECD (2006), S. 170. angesichts des bereits jetzt hohen Anteils und möglicher negativer Konsequenzen vor einer generellen weiteren Erhöhung der Zuzahlungen in der Schweiz und empfiehlt eher strukturelle Veränderungen.

Kostenstruktur

Bei der Kostenstruktur fällt auf, dass der Kostenanteil für die stationäre Behandlung im internationalen Vergleich sehr hoch ist (siehe Grafik 2). Zudem ist er in den vergangenen Jahren − im Gegensatz zu den übrigen OECD-Staaten − nicht gesunken. Üblicherweise werden diese hohen Kosten mit der im Vergleich zu anderen Ländern längeren Verweildauer der Patienten in den Spitälern in Verbindung gebracht. Diese ist zwar in den vergangenen Jahren massiv zurückgegangen, ist aber immer noch hoch. Dagegen liegt die durchschnittliche Zahl der Krankenhaustage pro Kopf in der Schweiz – international betrachtet − lediglich im Mittelfeld. Somit kann die Verweildauer kaum die Hauptursache für die hohen Kosten der stationären Behandlung sein, auch wenn vermutlich hier noch ein Potenzial zur Steigerung der Effizienz liegt. Der wesentliche Grund dürfte vielmehr sein, dass die Leistungen in den Spitälern zu teuer produziert werden. Wie ein Vergleich der (vorläufigen) Fallpauschalen in der Schweiz mit denjenigen in Deutschland zeigt, dürfte sich daran auch durch die generelle Einführung der Fallpauschalen kaum etwas ändern.Überhaupt sollte man an die generelle Einführung der Fallpauschalen keine allzu grossen Hoffnungen knüpfen. Zum einen zeigt der Vergleich der Entwicklungen in den letzten beiden Jahrzehnten in der Schweiz und in Deutschland, dass die Verweildauer, die häufig als kritische Grösse angesehen wurde und die durch die Einführung der Fallpauschalen verkürzt werden sollte, in der Schweiz mit ihrem traditionellen Entschädigungssystem stärker zurückgegangen ist als in Deutschland. Ausserdem lassen die Ergebnisse der hierzu im Wesentlichen für die USA durchgeführten empirischen Untersuchungen keine eindeutigen Aussagen zu − weder bezüglich der Qualität noch der Kosteneffizienz.
Siehe Brügger, U. (2010). Soweit sie bisher eingeführt wurden, waren die Auswirkungen von Fallpauschalen recht gering; und es ist nicht zu erwarten, dass dies in der Schweiz anders sein wird. Fallpauschalen können in Zukunft jedoch insoweit helfen, als sie Transparenz erzeugen und deutlich machen, welche Spitäler mit überdurchschnittlichen Kosten arbeiten. Dazu sollte freilich auch Transparenz bezüglich der Qualität der Leistungen geschaffen werden, wie sie zum Beispiel seit längerem von der OECD eingefordert wird.
Siehe OECD (2006), S. 175, S. 179. Nur wenn hinreichend Informationen über die Qualität der Behandlung vorhanden sind, kann die Leistung eines Spitals korrekt eingeschätzt werden. Transparenz ist auch notwendig, um mögliche negative Auswirkungen von Fallpauschalen zu verhindern.Das höhere Lohnniveau in der Schweiz trägt sicher zu den im Vergleich zum Ausland höheren Spitalkosten bei, kann aber – wie der Vergleich mit Deutschland zeigt – das Ausmass dieser Unterschiede bei weitem nicht erklären. Gründe dafür dürften auch die durchschnittlich kleineren Spitäler sowie die duale Finanzierung der Spitäler durch Krankenkassen und Kantone sein, wobei diese beiden Ursachen miteinander zusammenhängen. Sinnvoll wäre eine monistische Finanzierung allein durch die Krankenkassen, wobei die Kantone die dadurch frei werdenden Mittel zumindest teilweise zur weiteren Subventionierung der Prämien verwenden könnten.
Siehe Kommission für Konjunkturfragen (2006), S. 43ff. Nachdem das Stimmvolk am 1. Juni 2008 den Verfassungsartikel «Für Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Krankenversicherung», der einen Einstieg in eine monistische Spitalfinanzierung ermöglicht hätte, eindeutig abgelehnt hat, dürfte dieser Weg freilich vorerst verbaut sein.

Ausgaben für Medikamente

Der Anteil der Ausgaben für Medikamente ist im internationalen Vergleich eher gering, und zwar sowohl pro Kopf (kaufkraftbereinigt) als auch als Anteil am BIP (vgl. Grafik 2). Dies hängt damit zusammen, dass die Originalpräparate heute kaum mehr teurer sind als beispielsweise in Deutschland oder Dänemark. Andererseits sind die Preise für Generika in der Schweiz massiv höher als in den europäischen Vergleichsländern, und ihr Anteil am gesamten Medikamentenverbrauch ist vergleichsweise gering. Daher sind die Medikamentenpreise in der Schweiz insgesamt recht teuer. Der Verbrauch von Medikamenten dürfte aber geringer sein als in anderen Ländern.

Zahnbehandlung

Bei der Versorgung mit Zahnärzten sowie der Anzahl Zahnarztbesuche liegt die Schweiz im OECD-Mittelfeld. Dass die Kosten der Zahnbehandlung durch die Grundversorgung nicht abgedeckt werden, scheint keine negativen Auswirkungen zu haben. Die zahnärztliche Versorgung ist auch im internationalen Vergleich gut, und bei der Gesundheit ihrer Zähne nehmen die Schweizer einen Spitzenplatz ein.
Siehe Listl (2010). Dies dürfte einerseits mit der guten (individuellen) Prophylaxe zusammenhängen und andererseits damit, dass der Patient die Kosten für Behandlungen selbst tragen muss. Da hier der Zusammenhang zwischen Prophylaxe und später möglicherweise anfallenden Kosten sehr viel deutlicher ist als in anderen Bereichen, dürfte auch die Verhaltensreaktion stärker ausfallen.

Langzeitpflege

Mit den Ausgaben für die Langzeitpflege befindet sich die Schweiz in der Spitzengruppe der OECD-Staaten. Der eigene Beitrag der Betroffenen hat mit über 60% in keinem anderen betrachteten Land einen solch hohen Anteil wie in der Schweiz. Dies hängt wesentlich damit zusammen, dass hier weder eine Sozialversicherung noch ein relevantes Angebot privater Versicherungen besteht. Neben den von den Krankenkassen getragenen Gesundheitskosten (im engeren Sinn) werden die Pflegekosten durch Einkommen und Vermögen der Betroffenen bzw. ihrer Familienangehörigen getragen und, falls dies nicht ausreicht, werden die Kosten durch Ergänzungsleistungen abgedeckt. Das am 1. Januar 2011 in Kraft getretene Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung dürfte dazu führen, dass sich der Anteil der privaten Zuzahlungen etwas reduziert. Der eigene Beitrag dürfte aber nach wie vor in keinem OECD-Land so hoch sein wie in der Schweiz.Angesichts des Fehlens einer Sozialversicherung sollte man erwarten, dass die privaten Versicherungen hier eine bedeutende Rolle spielen. Das ist jedoch nicht der Fall. Daraus könnte man folgern, dass eine Sozialversicherung bzw. zumindest eine Versicherungspflicht sinnvoll wäre. Dies muss nicht so sein. Das jetzige System, welches bei vorhandenem Einkommen und Vermögen die Betroffenen selbst in die Pflicht nimmt und dann, wenn die eigenen Mittel nicht ausreichen, mit Ergänzungsleistungen arbeitet, ist dem System einer Pflichtversicherung nicht unbedingt unterlegen.
Siehe Kommission für Konjunkturfragen (2005), S. 51ff.

Prävention

Von verschiedenen Seiten – wie beispielsweise der OECD – wurde negativ vermerkt,
Siehe OECD (2006), S. 160ff., S. 180. dass die Prävention im schweizerischen Gesundheitssystem vergleichsweise schlecht ausgebaut ist. Zum Beispiel gibt es nur in einigen Kantonen flächendeckende Programme für die Durchführung von Mammographien zur frühzeitigen Erkennung von Brustkrebs. Ausserdem werden dafür nicht alle Kosten von den Krankenkassen übernommen. In diesem Zusammenhang wird häufig davon ausgegangen, mit Hilfe einer besseren Prävention könnten im Gesundheitssystem Kosten gespart werden. Im Einzelfall mag dies gelten, aber nicht generell. Wenn durch Prävention eine Krankheit frühzeitig erkannt und dadurch das Leben verlängert wird, mögen zwar im Augenblick die Kosten gesenkt werden. Dies kann aber dadurch mehr als aufgewogen werden, dass man in höherem Alter – ceteris paribus – mehr Kosten verursacht. Dies ist dann der Fall, wenn die betroffene Person später an einer anderen Ursache sterben wird, deren Behandlung in den letzten Lebensjahren noch höhere Kosten verursacht, zum Beispiel wenn sie über längere Zeit gepflegt werden muss. Dies spricht nicht gegen Prävention. Im Allgemeinen kann dadurch das gesunde Leben verlängert und damit das Wohlbefinden der Menschen erhöht werden. Aber es spricht gegen die häufig geäusserte, aber dennoch «naive» Auffassung, dass durch verbesserte Prävention die Gesundheitskosten generell gesenkt werden könnten.

Effizienz und Wettbewerb

Der Vergleich des schweizerischen Gesundheitssystems mit demjenigen anderer Länder zeigt, dass in der Schweiz Potenziale zur Steigerung der Effizienz vorhanden sind. Dies muss jedoch nicht implizieren, dass dadurch die Kosten sinken; es kann auch eine Steigerung der Qualität bedeuten − etwa bezüglich der Information der Bevölkerung über verschiedene Aspekte des Gesundheitswesens. Zu Recht wird von internationaler Seite angemerkt, dass diese im Vergleich mit anderen Ländern wenig entwickelt ist. So gibt es zum Beispiel nach wie vor keine Informationen über die Qualität der Spitäler sowie keine auf Laien ausgerichtete umfassende Beschreibung der Arzneimittel.Schliesslich sollte man sich genauer über die Rolle des Wettbewerbs im Gesundheitswesen klar werden. Im heutigen System wurde vor allem auf den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen gesetzt; es wurde unterstellt, dass durch das Wechseln zu einer Krankenkasse mit niedrigeren Prämien die Belastung der Bürgerinnen und Bürger gesenkt werden könne. Dementsprechend wurde auch zu solchen Wechseln ermutigt. Soweit damit kein Wechsel in eine andere Versicherungsform verbunden ist, die zu geringeren Leistungen führt, wie beispielsweise aus der freien Versicherung in eine HMO, wird dadurch keine einzige Leistung weniger erbracht. Die gesamten Kosten des Gesundheitswesens können nicht sinken. Andererseits führen diese Wechsel zu erheblichen Verwaltungskosten, die durch eine Prämienerhöhung aufgefangen werden müssen. Während der Wechsel zu einer anderen Kasse somit individuell rational sein kann, sehen wir uns gesellschaftlich betrachtet einem Gefangenendilemma gegenüber: Wenn alle versuchen, ihre Prämien auf diese Art und Weise zu senken, steigt die durchschnittliche Prämie.Wechsel machen nur dann gesamtgesellschaftlich Sinn, wenn die tieferen Prämien durch tiefere Kosten gerechtfertigt sind und nicht durch eine günstigere Risikostruktur. Der Vergleich mit den ähnlich konstruierten Systemen in Kanada und Australien zeigt, dass der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen auch dort im Wesentlichen ein Wettbewerb um günstige Risiken darstellt. Dies ist zwangsläufig der Fall, wenn der Risikoausgleich zwischen den Kassen nicht hinreichend ist, was in der Schweiz bisher zweifellos der Fall war. Ob dies durch den neuen Risikoausgleich, der ab dem Jahr 2012 gelten wird, signifikant verbessert wird, bleibt abzuwarten.Zudem bleibt offen, inwiefern verstärkter Wettbewerb zur Kostensenkung beiträgt oder ob er vor allem – wie in den Niederlanden – zu einem die Kosten steigernden Qualitätswettbewerb führt. Wettbewerb ist in bestimmten Bereichen des Gesundheitswesens wichtig; aber es muss ein sorgfältig regulierter Wettbewerb sein, in welchem die Rolle des Staates mit derjenigen der Märkte vernünftig austariert ist. Nur dann sind damit Effizienzgewinne zu erzielen.

Grafik 1: «Aufteilung der Gesundheitsausgaben auf die Kostenträger (2007)»

Grafik 2: «Kostenstruktur der Gesundheitsausgaben»

Kasten 1: Merkmale des schweizerischen Gesundheitswesens im Vergleich zu den Gesundheitssystemen anderer OECD-Länder

Merkmale des schweizerischen Gesundheitswesens im Vergleich zu den Gesundheitssystemen anderer OECD-Länder

− Sehr hohe Qualität, die sich in einem sehr guten Gesundheitszustand der Bevölkerung niederschlägt.− Gleichmässiger, einkommensunabhängiger Zugang zu einem umfangreichen Leistungskatalog.− Hohe Qualität und guter Gesundheitszustand im Bereich der Zahnheilkunde, auch wenn die Zahnbehandlung nahezu komplett aus dem Leistungskatalog der Grundversorgung ausgeschlossen ist und in diesem Bereich auch kaum private Zusatzversicherungen bestehen.− Defizite im Bereich Prävention sowie Information für Patienten.− Sowohl absolut (pro Kopf) als auch relativ (im Vergleich zum Bruttoinlandsprodukt) sehr hohe Kosten.− Sehr hoher Anteil der privaten Zuzahlungen.− Sehr hoher Anteil der Kosten für die stationäre Behandlung.− Hohe Verweildauer beim Spitalaufenthalt, aber bei der Anzahl der Krankenhaustage pro Kopf der Bevölkerung liegt die Schweiz im Mittelfeld.− Eher geringer Anteil der Ausgaben für Medikamente.− Hohe Ausgaben für die Langzeitpflege und hoher eigener Anteil der Betroffenen an diesen Kosten.− Keine Versicherung für die Abdeckung des Risikos der Langzeitpflege.− Keine Versicherung gegen Schäden, die durch eine medizinische Behandlung entstehen, auch wenn den Ärzten keine Schuld nachgewiesen werden kann.

Kasten 2: Literatur

Literatur

− Brügger, U. (2010), Impact of DRGs: Introducing a DRG Reimbursement System – A Literature Review, Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik, Bern.− Health Consumer Powerhouse (ed.) (2009), Euro Health Consumer Index 2009, http://www.healthpowerhouse.com− Kommission für Konjunkturfragen (2005), Wirtschaftliche Auswirkungen einer alternden Bevölkerung, Jahresbericht 2005, 384. Mitteilung, Beilage zur Volkswirtschaft, dem Magazin für Wirtschaftspolitik, 1-2005, http://www.seco.admin.ch/dokumentation/publikation− Kommission für Konjunkturfragen (2006), Reform des Gesundheitswesens, Jahresbericht 2006, 385. Mitteilung, Beilage zur Volkswirtschaft, dem Magazin für Wirtschaftspolitik, 1-2006, http://www.seco.admin.ch/dokumentation/publikation− Listl, S. (2010), Chewing Abilities of Elderly Populations in Europe. mimeo, Mannheim Research Institute for the Economics of Aging, Mannheim, November 2010.− OECD (2006), OECD-Berichte über Gesundheitssysteme: Schweiz, OECD/WHO, Paris.