OECD-WHO-Analyse des schweizerischen Gesundheitssystems: Alter Wein in neuen Schläuchen?

Der neu publizierte Bericht der OECD und der WHO über das schweizerische Gesundheitssystem gibt einen ausgezeichneten Überblick über aktuelle Problemlagen, künftige Herausforderungen und notwendige Reformen. Der Vergleich mit der bundesrätlichen Strategie zeigt, dass die Reformpolitik des Bundes im Bereich des Gesundheitswesens gut aufgestellt ist. Dennoch bleibt die gesundheitspolitische Agenda in den kommenden Jahren sehr reich befrachtet.

Im Jahr 2004 bat der damalige Bundesrat Pascal Couchepin die Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) und die Weltgesundheitsorganisation (WHO), gemeinsam ein Assessment des Schweizerischen Gesundheitssystems vorzunehmen. Eine solche Zusammenarbeit der beiden grossen internationalen Organisationen war erstmalig und brachte – wie gewünscht – das ökonomische Wissen der OECD mit den Public-Health-Kompetenzen der WHO zusammen.
Vgl. OECD (2006). Fünf Jahre später war es Bundesrat Didier Burkhalter ein Anliegen, ein Update des Berichtes ausarbeiten zu lassen. Dabei sollten die Entwicklungen seit 2006 aufgearbeitet sowie eine vertiefende Analyse der drei Themenbereiche Gouvernanz/Steuerung, Gesundheitspersonal und Krankenversicherung vorgenommen werden, um von den internationalen Erfahrungen zu profitieren. Am 17. Oktober 2011 wurde der neue Bericht der Öffentlichkeit präsentiert.
Vgl. OECD (2011).In diesem Artikel fokussieren wir auf diejenigen Ausführungen des Berichts, die sich mit der Beeinflussung der Kosten sowie der Erhöhung der Effizienz befassen. Im Zentrum steht die Frage, ob die OECD-WHO neue Anregungen liefern, wie die Reformpolitik des Gesundheitssystems verbessert werden kann. In Kasten 1

26 Reformempfehlungen der OECD-WHO für das schweizerische Gesundheitssystem

Für das schweizerische Gesundheitssystem besteht die grundlegende Herausforderung darin, wirksam auf die Verlagerung hin zu chronischen Krankheiten und Multimorbidität reagieren zu können. Dazu werden Änderungen in folgende Richtungen notwendig sein (Empfehlungen, die direkt auf die Beeinflussung der Kosten bzw. der Effizienz ausgerichtet sind, wurden kursiv gesetzt):

Block A: Verbesserung der strategischen Steuerung (Governance) sowie die Entwicklung verbesserter Informationen für das Gesundheitssystem

1. Erarbeitung eines übergreifenden Rahmengesetzes für Gesundheit auf Bundesebene, in dem eine gemeinsame Vision und konkrete Ziele für das Gesundheitssystem definiert und zugleich die unterschiedlichen Ansätze, Vielfalt an Ressourcen, Bedürfnisse und Präferenzen der Kantone anerkannt werden. Es sollte ferner die Rollen und Zuständigkeiten der verschiedenen Regierungsebenen klarstellen, Datenaustausch-Plattformen fördern, Wissen und Analysen für die Erarbeitung von politischen Massnahmen bereitstellen und für die Verbreitung von Best Practices sorgen.2. Aufstellung national vereinbarter Zeitpläne und Standards zur Einrichtung besserer Gesundheitsinformationssysteme und Berichterstattungspflicht mit minimalem Datenset für alle Kantone. Datenbanken und regelmässige Erhebungen sollten umfassen: Gesundheitsrisiken; Grundversorgung, Gesundheitspersonal (einschliesslich Pflegepersonal und anderer verwandter Gesundheitsberufe) und ambulante Versorgung; Leistungsqualität im ambulanten, Spital- und Langzeitpflegebereich; Morbidität und Mortalität in Verbindung mit Gesundheitsleistungen sowie gesundheitsbezogene Ungleichheiten (z.B. durch Einkommen, Bildungsniveau oder andere soziale Gegebenheiten).3. Einführung von elektronischen Patientendossiers, einer eindeutigen Patientenidentifizierung und individuellen computerlesbaren Smart Cards, um die Koordinierung und Erbringung von Gesundheitsleistungen zu verbessern.4. Stärkung und Institutionalisierung der Koordination zwischen Bundes- und Kantonsebenen sowie unter den Kantonen, insbesondere um eine bessere Organisation und Planung der Gesundheitsversorgung sicherzustellen.

Block B: Änderung von Finanzierungs- und Abgeltungsmechanismen

5. Förderung der Qualität, Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Koordination der Leistungen. Kostenwirksamkeitsanalysen der KVG-Leistungen sollten durch den formelleren und systematischeren Einsatz von HTA verbessert werden. Kostenbeteiligungsvereinbarungen sollten derart gestaltet werden, dass der Einsatz kostenwirksamer medizinischer Güter und Leistungen sowie die Prävention gefördert werden. Integrierte Versorgungs- und Managed-Care-Modelle sollten durch Überwachung und Berichterstattung über qualitative Ergebnisse und Erfolge beim Krankheitsmanagement gefördert werden. Vernetzte Leistungsanbieter sollten über Anreize verfügen, um die Prävention in ihr Angebot zu integrieren und eine Kontinuität bei der Versorgung ihrer Patienten sicherzustellen.6. Verbesserung des wertbasierten Wettbewerbs unter Krankenversicherungen. Die Vertragsfreiheit zwischen Versicherern und Leistungserbringern sollte schrittweise zugelassen und die Risikoausgleichsmechanismen weiter verfeinert werden, indem morbiditätsrelevante Risikofaktoren hinzugefügt und vermehrt prospektive Kompensationsberechnungen eingeführt werden. 7. Überwachung der Gleichheit bei der Finanzierung, insbesondere hinsichtlich der Auswirkungen von Versicherungsverträgen mit hohem Selbstbehalt oder hohen Jahresfranchisen auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung. Die Wirksamkeit von Mechanismen zum Schutz der sozial Schwächeren (z.B. Prämienverbilligungen) sollte weiter überwacht und die mögliche Festlegung von Mindestanforderungen für die Gewährung von Prämienverbilligungen für anspruchsberechtigte Haushalte geprüft werden.

Block C: Stärkung der strategischen und nationalen Planung des Gesundheitspersonals, um sicherzustellen, dass das zukünftige schweizerische Gesundheitssystem auf die wachsenden Anforderungen und die Veränderungen in Morbiditätsmustern reagieren kann

8. Ausbau des Informationssystems zum Gesundheitspersonal (insbesondere zu Pflegepersonal und verwandten Gesundheitsberufen) und Einführung einer systematischen Überwachung, Evaluation und Berichterstattung über die nationale Beschäftigungspolitik im Gesundheitswesen.9. Unterstützung von medizinischen Fakultäten und Ausbildungsgängen im Pflegebereich bei der allmählichen Anhebung der Anzahl im Inland ausgebildeter Gesundheitsfachleute, insbesondere in Fachbereichen, in denen ein Mangel zu erwarten ist, wie z.B. in der Allgemeinmedizin.10. Auseinandersetzung mit Fragen der Gerechtigkeit und Wirksamkeit im Zusammenhang mit der internationalen Migration von Gesundheitspersonal auf der Grundlage des WHO-Verhaltenskodexes für die grenzüberschreitende Anwerbung von Gesundheitsfachkräften.11. Baldige Tarmed-Revision zur Erhöhung des relativen Einkommensniveaus für Leistungen der Grundversorger und anderer Fachbereiche, in denen Mangel herrscht. 12. Förderung guter Praktiken wie fach- und berufsübergreifende Zusammenarbeit. 13. Verbreitung von Informationen über Best Practice bei der Personalverwaltung in Spitälern («Magnet-Spitäler»), um diese Erfahrungen als Vorbild zu nehmen. 14. Entwicklung von politischen Massnahmen, um die Anwerbung und Verweildauer (insbesondere in entlegenen und bergigen Regionen) sowie die berufliche Wiedereingliederung zu verbessern. 15. Unterstützung berufsübergreifender Ansätze sowie beruflicher Weiterbildung, beispielsweise im Kontext von integrierten Versorgungsmodellen oder Disease-Management-Programmen.16. Entwicklung einer umfassenderen und nachhaltigeren Laufbahnstruktur im Bereich öffentliche Gesundheit und Gründung eines nationalen Kompetenzzentrums, das mit Public-Health-Fachleuten aus der Praxis, akademischen Einrichtungen sowie Bundes- und Kantonsverwaltungen gemeinsam eine evidenzbasierte politische Beratung im Bereich der öffentlichen Gesundheit erbringen kann.

Block D: Verbesserung der Gesundheit sowie der Qualitätssicherung bei der Gesundheitsversorgung

17. Systematische Bewertung von Programmen zur Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention mit besonderem Augenmerk auf die Durchführung und Überwachung von präventiven Public-Health-Massnahmen, die bislang noch nicht flächendeckend verfügbar sind (Brustkrebs-Früherkennung), nicht konsequent aufgenommen werden (Impfungen) oder kostenwirksam sind (Tabak- und Alkoholbesteuerung). 18. Wesentliche Anhebung des Stellenwerts der Prävention im schweizerischen Gesundheitssystem, indem beispielsweise Leistungserbringer ermutigt werden, Prävention in ihre Praxis zu integrieren, sowie durch Annahme eines weitreichenden Bundesgesetzes zur öffentlichen Gesundheit und Prävention, in dem die Aufgabenteilung klar definiert wird und ausreichend finanzielle Mittel vorgesehen sind, um Massnahmen landesweit umsetzen zu können.19. Stärkung der Rechenschaftspflicht und der Führungskapazitäten innerhalb des Gesundheitssystems, um grössere Fortschritte bei Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention zu erzielen und zugleich auf nationale Notsituationen besser vorbereitet zu sein.20. Grössere finanzielle Unterstützung von nationalen Initiativen zur Verbesserung der Versorgungsqualität. 21. Gesundheitsberichterstattung und Datenerhebung aufgrund von nationalen Qualitätsindikatoren durch Leistungserbringer im stationären und ambulanten Bereich.

Block E: Stärkung der Wirtschaftlichkeit von Gesundheitsversorgung und Arzneimittelausgaben

22. Prüfung eines Wechsels von der gegenwärtigen dualen Spitalfinanzierung durch Kantone und Versicherer zu einem System, in dem die kantonalen Beiträge an einen einzigen Direktzahler gehen.23. Gewährleistung, dass die Umsetzung von DRG mit grösserer Autonomie für Kantonsspitäler verbunden wird, dass neue Informationen zur Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringer für die Spitalplanung genutzt werden und dass DRG-Zahlungen zur Sicherstellung von Grundleistungen (wie Unfall- und Notfalldienste) ergänzt werden. 24. Reduktion der durch Einzelleistungstarife ausgelösten Anreize zur Überversorgung durch Kombination mit anderen Vergütungsarten.25. Vermehrte Verlegung der Akutversorgung vom stationären in den ambulanten Bereich, Entwicklung horizontaler Versorgung in ambulanten oder stationären Strukturen für Personen, die Langzeit- oder Palliativpflege benötigen oder solche, die an psychischen Erkrankungen leiden.26. Ausweitung der politischen Massnahmen, welche die Aufmerksamkeit für Qualität und Kostenwirksamkeit bei der Verschreibung und Abgabe von Arzneimitteln fördern (z.B. durch den Einsatz von HTA und verstärkte Förderung von Generika).

sind die 26 Empfehlungen der OECD-WHO vollständig wiedergegeben. Die für die Kostendämpfung bzw. Effizienzerhöhung besonders bedeutenden Empfehlungen sind kursiv hervorgehoben.

Die generelle Stossrichtung

OECD und WHO halten fest, dass das schweizerische Gesundheitssystem im internationalen Vergleich zu den Besten gehört. Dies zeige sich etwa an der hohen Lebenserwartung und der hohen Patientenzufriedenheit. Es wird anerkannt, dass seit dem ersten Bericht 2006 in vielen Bereichen Fortschritte erzielt worden sind, wie z.B. die Einführung der neuen Spitalfinanzierung. Allerdings wird der Schweiz nicht ein vorbehaltlos gutes Zeugnis ausgestellt. Kritisiert werden die (zu) hohen Kosten und die noch immer existierenden Fehlanreize. Mit Blick auf die demografischen Veränderungen, die zu erwartende Zunahme der Menschen mit chronischen Krankheiten und die daher notwendigen Anpassungen der stark auf die Akutkranken ausgerichteten Versorgungsstrukturen sprechen die beiden Organisationen von einer sehr grossen Herausforderung für die Schweiz. Sie hegen auch einige Zweifel, ob die Schweiz diese Herausforderungen mit den bestehenden Gouvernanzstrukturen, die einen starken Föderalismus mit direktdemokratischen Instrumenten verbinden, meistern können. An verschiedenen Stellen wird erwähnt, dass die vorhandenen Datengrundlagen nicht ausreichen, um das System zu steuern und die notwendige Transparenz herzustellen. So fehlen beispielsweise Benchmarking-Informationen zu den Leistungserbringern. Die OECD-WHO empfehlen aber keinen radikalen Systemwechsel. Dies entspricht den in den letzten Jahren gemachten Erkenntnissen der beiden Organisationen: Es gibt nicht das optimale Gesundheitssystem. Vielmehr geht es für jedes Land pfadabhängig darum, laufend zu lernen und sich zu verbessern. Daher machen die beiden Organisation eine Reihe von recht konkreten Vorschlägen für die Schweiz. Mit Blick auf die Kosten- und Effizienzfrage sind dabei zwei Typen von Empfehlungen zu unterscheiden: − Zum einen – dies steht im Vordergrund – geht es darum, Fehlanreize zu beseitigen und dadurch die Effizienz der Leistungserbringung zu erhöhen. − Zum anderen werden Massnahmen vorgeschlagen, welche direkt zu Kostenreduktionen führen können.

Massnahmen zur Erhöhung der Effizienz

Die OECD (2010) hat in einer neueren Untersuchung, die auch im Bericht referiert wird, festgestellt, dass die Schweiz nach Australien das zweiteffizienteste Gesundheitssystem aller OECD-Länder hat. Die vorgeschlagenen Massnahmen leiten sich daher nicht so sehr aus dem internationalen Vergleich ab, sondern zeigen auf, dass die Schweiz es unabhängig davon besser machen kann. Die Organisationen sind enttäuscht von den bisherigen Ergebnissen des Wettbewerbs unter den Krankenversicherern. Kritisiert werden auch die überdurchschnittlich hohen Verwaltungskosten. Es wird nicht empfohlen, eine Einheitskasse einzuführen; allerdings sind gewisse Sympathien für diese Idee zwischen den Zeilen spürbar.
Verwiesen wird etwa auf die guten Erfahrungen von Korea beim Übergang zu einer Einheitskasse. Vorgeschlagen wird aber konkret die Einführung der Vertragsfreiheit zwischen Versicherern und Leistungserbringern, bei gleichzeitiger Verbesserung des Risikoausgleichs (Empfehlung 6). Die Effizienz wird dadurch erhöht, dass die Versicherer nur noch die kosten-effektivsten Leistungserbringer unter Vertrag nehmen müssen und gleichzeitig aufgrund des verbesserten Risikoausgleichs keinen Anreiz mehr haben, sich durch Risikoselektionen besser zu stellen. Ihr Fokus liegt dann auf dem Management der Gesundheitskosten.Bei den Tarifen wird die Abkehr von den Einzelleistungstarifen und ein Übergang zu stärker pauschalisierten Tarifen vorgeschlagen (Empfehlung 24). Im Tarmed-Bereich wird eine Besserstellung der Grundversorger gefordert (Empfehlung 11). Hier stand den Autoren die neuste Analyse der Einkommensdaten der selbständigen Ärztinnen und Ärzte nicht zur Verfügung.
Vgl. Künzi et al. (2011). Diese weist zwar Einkommensunterschiede zwischen Spezialisten und Grundversorgern aus; das Einkommen für vollzeitlich tätige Grundversorger liegt aber über dem Tarmed-Referenzeinkommen.Die beiden Organisationen sehen auch weitergehende Anreize für Patienten und Leistungserbringer vor (Empfehlung 5): Der Selbstbehalt soll differenziert werden nach der Kosteneffektivität der Leistungen (höhere Selbstbehalte bei schlechterem Kosteneffektivitätsverhältnis); integrierte Versorgungsmodelle sollen positive Anreize erhalten, damit sie mehr im Bereich Prävention und Gesundheitsförderung anbieten.Im stationären Bereich schlagen OECD-WHO den Übergang zu einer monistischen Spitalfinanzierung vor, weil die Mehrfachrolle der Kantone zu widersprüchlichen Anreizen führt (Empfehlung 22). Gleichzeitig weisen sie darauf hin, dass die Einführung von Diagnosis Related Groups (DRG) nicht automatisch zu mehr Effizienz führen: Es ist notwendig, dass die Rahmenbedingungen richtig gesetzt werden. So dürfen beispielsweise Kantone entstehende Defizite nicht decken (Empfehlung 23).OECD und WHO sind überzeugt, dass die Versorgung in Zukunft noch viel stärker integriert erbracht werden sollte, und dass diese Formen gefördert werden sollten (Empfehlung 5). Sie empfehlen darüber hinaus im Bericht, die Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) zu prüfen. DMP haben zum Ziel, die Behandlungsqualität chronisch Kranker zu verbessern und die Effizienz zu steigern. Dies soll insbesondere durch auf Leitlinien gestützte Behandlungsrichtlinien erreicht werden, welche aufgrund des aktuellen Wissensstands in einem Fachgebiet erstellt werden.Schliesslich empfehlen die Organisationen auch die Einführung eines elektronischen Patientendossiers als Instrument zur Steigerung der Versorgungsqualität, aber auch zur Steigerung der Effizienz (Empfehlung 3).

Massnahmen zur direkten Beeinflussung der Kosten

Empfehlungen zur direkten Beeinflussung der Kosten sind weniger zahlreich. Im Bereich der Medikamente wird erstens bemängelt, dass die Preise der Originalpräparate immer noch zu hoch sind, und dass der Marktanteil der Generika zu gering ist (Empfehlung 26). Beides soll korrigiert werden. Zur Prüfung empfohlen wird z.B. die Einführung von selektiven Listen wie in den Niederlanden. Dort können die Krankenversicherer eines oder mehrere Produkte aus einer Produktegruppe mit denselben Wirkstoffen als kassenpflichtig erklären. Sie handeln mit Pharmaunternehmungen Rabatte als Gegenleistung für einen exklusiven Vergütungsstatus für eine bestimmte Zeit aus.Zweitens wird der verstärkte Einsatz von Kosten-Effektivitäts-Analysen (Health Technology Assessment) bei der Ergänzung bzw. Überprüfung von Leistungen der Grundversicherung (Empfehlung 5) genannt.Drittens wird im Bericht verschiedentlich darauf hingewiesen, dass der stationäre (Akut-)Bereich im internationalen Vergleich zu stark ausgebaut sei, und dass durch eine entsprechende Reduktion der Akutspitäler Kosten eingespart werden könnten. Dieser Umstand wird weiter in den Zusammenhang mit der Zunahme der chronischen Krankheiten gesetzt, deren Behandlung gemäss OECD-WHO nicht primär den stationären Akutbereich brauchen würde. OECD und WHO sprechen sich – mit Ausnahme von abgelegenen Regionen – auch gegen die Selbstdispensation von Medikamenten durch die Ärzte aus. Allerdings formulieren sie hier keine explizite Empfehlung.

Und was ist mit der Prävention?

Von vielen Autoren wird gefordert, Prävention und Gesundheitsförderung zu verstärken, um dadurch indirekt auch Gesundheitskosten einzusparen. OECD und WHO sprechen sich sehr dezidiert für die Stärkung dieser Bereiche aus (Empfehlungen 5, 17 und 18). Sie tun dies aber nicht mit Blick auf die Kosten, sondern mit Blick auf die Lebensqualität der Menschen, die sich deutlich verbessern kann. Präventionsinstrumente – wie z.B. Tabakpräventionskampagnen – können die mit dem ungesunden Verhalten verbundenen Krankheitskosten – etwa Lungenkrebs aufgrund von Tabakkonsum – wirksam senken und sind auch kosteneffektiv; d.h. die Kosten der Massnahmen sind sehr viel geringer als die eingesparten Krankheitskosten. Allerdings leben die Menschen aufgrund der Prävention auch länger und können in dieser zusätzlichen Lebenszeit andere Krankheiten erleiden. Deshalb wird zuweilen angezweifelt, ob Prävention auch in dieser längerfristigen Perspektive kosteneffektiv ist. Das Langfristargument ist jedoch ethisch nicht vertretbar: Konsequent zu Ende gedacht würde dies bedeuten, dass generell keine Massnahmen ergriffen werden dürften, welche das Leben erhalten oder verlängern können, weil dadurch die Gefahr entsteht, dass neue Kosten generiert werden.

Die Gouvernanzfrage

Die OECD-WHO legen ein grosses Gewicht auf die Frage der Steuerung des schweizerischen Gesundheitssystems (Empfehlungen 1, 2 und 4). Sie sind der Ansicht, dass eine Erhöhung der Steuerbarkeit und der effektiv vorgenommenen Steuerung die Voraussetzungen dafür schafft, dass Reformen rascher und zielgerichteter durchgeführt werden können. Dies sei notwendig, weil erst dadurch die notwendigen grösseren Massnahmen zur Erhöhung der Effizienz ergriffen werden könnten (z.B. die Einführung des Monismus). Interessanterweise schlagen OECD-WHO aber nicht eine stärkere Zentralisierung der Kompetenzen beim Bund vor. Vielmehr gehen sie auch hier von einem evolutiven Ansatz aus: Die Schweiz ist bottom-up aufgebaut und soll sich auch so weiterentwickeln. Allerdings sollen alle notwendigen Mechanismen der Kooperation zwischen Bund und Kantonen gestärkt werden, welche diese Entwicklung fördern. Dazu sei auch ein neuer Gesundheitsartikel in der Bundesverfassung zu formulieren. Grössere Versorgungsregionen anstelle der Kantone sind für die OECD-WHO sinnvoll.

Ungleichheiten nur Sorge der OECD-WHO?

Steigende Kosten haben eine zunehmende Belastung der Haushaltsbudgets zur Folge. An verschiedenen Stellen weisen OECD und WHO auf bestehende Ungleichheiten hin: Zum einen ist die Wirksamkeit der Prämienverbilligungen nach Kantonen sehr ungleich; zum anderen würden die Leistungen der Grundversicherung von sozial schlechter gestellten Menschen weniger häufig als notwendig in Anspruch genommen. Besonders wird auch darauf hingewiesen, dass die Datenlage im Bereich der Ungleichheiten ungenügend sei. OECD-WHO geben auch ihrem Erstaunen Ausdruck, dass die festgestellten Ungleichheiten in der Schweiz kaum zu politischen Diskussionen führen würden. Ungleichheiten seien in der Schweiz – insbesondere auch als Ausdruck des Föderalismus – stärker akzeptiert als im Ausland. Dennoch empfehlen die beiden Organisationen, dass die Schweiz diesem Aspekt in Zukunft mehr Aufmerksamkeit schenkt (Empfehlung 7).

Die Antwort des Bundesrates

Der Bundesrat hat im vergangenen Juni seine gesundheitspolitische Strategie verabschiedet.
Vgl. Bundesrat (2011). Das Papier zeigt Stärken und Schwächen auf, bespricht die in den kommenden Jahren relevanten Trends, Chancen und Risiken und leitet daraus eine Strategie ab, welche kurz-, mittel- und langfristige Massnahmen vorschlägt. Grafik 1 zeigt eine Auswahl der wichtigsten Massnahmen in der Übersicht. An dieser Stelle wollen wir aus Platzgründen nicht auf alle Massnahmen im Einzelnen eingehen. Vielmehr sei die Frage aufgeworfen, wie der Vergleich zwischen der bundesrätlichen Strategie und den Empfehlungen der OECD-WHO aussieht?Es fällt auf, dass die bundesrätliche Strategie vollkommen in den Empfehlungen der OECD-WHO enthalten ist. Gewisse Differenzen mögen sich hinsichtlich der Breite und Tiefe des jeweiligen Reformansatzes sowie des vorgeschlagenen Tempos ergeben. Gleichzeitig gehen die Empfehlungen der beiden Organisationen in einigen Punkten weiter als die bundesrätliche Strategie (Vorschlag für ein Gesundheitsgesetz E1, Differenzierter Selbstbehalt für Patienten E5, Einführung der Vertragsfreiheit E6, Betonung der bestehenden Ungleichheiten E7 und der (noch) weitergehenden Förderung der Generika E26).

Fazit und Ausblick

Der vorliegende zweite OECD-WHO-Bericht ist hilfreich. Er stellt die aktuelle Situation in der Schweiz umfassend dar und gibt sinnvolle Anregungen für die weitere Reformpolitik. Die wichtigste Erkenntnis liegt darin, dass die bundesrätliche Strategie fast vollständig mit den Empfehlungen der beiden internationalen Organisationen übereinstimmt und die Schweiz – wenn das Parlament die Vorschläge des Bundesrates umsetzt – gut auf Kurs ist. Weiter gibt der Bericht in einzelnen Fragen auch interessante Hinweise, die wir neu prüfen können. Im Bereich von Kosten und Effizienz beinhaltet der Bericht nicht grundlegend Neues. Der besondere Beitrag des Berichtes liegt vielmehr in der Einbettung der Kostenfrage in einen breiteren gesundheitspolitischen Kontext. In den kommenden Jahren treten neben die Kostenfrage andere gesundheitspolitische Probleme, die für den Alltag der Bevölkerung von ähnlicher Brisanz sein werden: Werden wir ausreichend und gut genug qualifiziertes Gesundheitspersonal haben? Werden sich die Versorgungsstrukturen genügend schnell und in guter Qualität anpassen können? Wird es uns gelingen, die Lebensbedingungen und das Gesundheitsverhalten so anzupassen, dass wir gesünder leben können? Die Agenda wird so oder so reicht befrachtet bleiben.

Grafik 1: «Gesundheitspolitische Strategie des Bundesrates»

Kasten 1: 26 Reformempfehlungen der OECD-WHO für das schweizerische Gesundheitssystem

26 Reformempfehlungen der OECD-WHO für das schweizerische Gesundheitssystem

Für das schweizerische Gesundheitssystem besteht die grundlegende Herausforderung darin, wirksam auf die Verlagerung hin zu chronischen Krankheiten und Multimorbidität reagieren zu können. Dazu werden Änderungen in folgende Richtungen notwendig sein (Empfehlungen, die direkt auf die Beeinflussung der Kosten bzw. der Effizienz ausgerichtet sind, wurden kursiv gesetzt):

Block A: Verbesserung der strategischen Steuerung (Governance) sowie die Entwicklung verbesserter Informationen für das Gesundheitssystem

1. Erarbeitung eines übergreifenden Rahmengesetzes für Gesundheit auf Bundesebene, in dem eine gemeinsame Vision und konkrete Ziele für das Gesundheitssystem definiert und zugleich die unterschiedlichen Ansätze, Vielfalt an Ressourcen, Bedürfnisse und Präferenzen der Kantone anerkannt werden. Es sollte ferner die Rollen und Zuständigkeiten der verschiedenen Regierungsebenen klarstellen, Datenaustausch-Plattformen fördern, Wissen und Analysen für die Erarbeitung von politischen Massnahmen bereitstellen und für die Verbreitung von Best Practices sorgen.2. Aufstellung national vereinbarter Zeitpläne und Standards zur Einrichtung besserer Gesundheitsinformationssysteme und Berichterstattungspflicht mit minimalem Datenset für alle Kantone. Datenbanken und regelmässige Erhebungen sollten umfassen: Gesundheitsrisiken; Grundversorgung, Gesundheitspersonal (einschliesslich Pflegepersonal und anderer verwandter Gesundheitsberufe) und ambulante Versorgung; Leistungsqualität im ambulanten, Spital- und Langzeitpflegebereich; Morbidität und Mortalität in Verbindung mit Gesundheitsleistungen sowie gesundheitsbezogene Ungleichheiten (z.B. durch Einkommen, Bildungsniveau oder andere soziale Gegebenheiten).3. Einführung von elektronischen Patientendossiers, einer eindeutigen Patientenidentifizierung und individuellen computerlesbaren Smart Cards, um die Koordinierung und Erbringung von Gesundheitsleistungen zu verbessern.4. Stärkung und Institutionalisierung der Koordination zwischen Bundes- und Kantonsebenen sowie unter den Kantonen, insbesondere um eine bessere Organisation und Planung der Gesundheitsversorgung sicherzustellen.

Block B: Änderung von Finanzierungs- und Abgeltungsmechanismen

5. Förderung der Qualität, Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Koordination der Leistungen. Kostenwirksamkeitsanalysen der KVG-Leistungen sollten durch den formelleren und systematischeren Einsatz von HTA verbessert werden. Kostenbeteiligungsvereinbarungen sollten derart gestaltet werden, dass der Einsatz kostenwirksamer medizinischer Güter und Leistungen sowie die Prävention gefördert werden. Integrierte Versorgungs- und Managed-Care-Modelle sollten durch Überwachung und Berichterstattung über qualitative Ergebnisse und Erfolge beim Krankheitsmanagement gefördert werden. Vernetzte Leistungsanbieter sollten über Anreize verfügen, um die Prävention in ihr Angebot zu integrieren und eine Kontinuität bei der Versorgung ihrer Patienten sicherzustellen.6. Verbesserung des wertbasierten Wettbewerbs unter Krankenversicherungen. Die Vertragsfreiheit zwischen Versicherern und Leistungserbringern sollte schrittweise zugelassen und die Risikoausgleichsmechanismen weiter verfeinert werden, indem morbiditätsrelevante Risikofaktoren hinzugefügt und vermehrt prospektive Kompensationsberechnungen eingeführt werden. 7. Überwachung der Gleichheit bei der Finanzierung, insbesondere hinsichtlich der Auswirkungen von Versicherungsverträgen mit hohem Selbstbehalt oder hohen Jahresfranchisen auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung. Die Wirksamkeit von Mechanismen zum Schutz der sozial Schwächeren (z.B. Prämienverbilligungen) sollte weiter überwacht und die mögliche Festlegung von Mindestanforderungen für die Gewährung von Prämienverbilligungen für anspruchsberechtigte Haushalte geprüft werden.

Block C: Stärkung der strategischen und nationalen Planung des Gesundheitspersonals, um sicherzustellen, dass das zukünftige schweizerische Gesundheitssystem auf die wachsenden Anforderungen und die Veränderungen in Morbiditätsmustern reagieren kann

8. Ausbau des Informationssystems zum Gesundheitspersonal (insbesondere zu Pflegepersonal und verwandten Gesundheitsberufen) und Einführung einer systematischen Überwachung, Evaluation und Berichterstattung über die nationale Beschäftigungspolitik im Gesundheitswesen.9. Unterstützung von medizinischen Fakultäten und Ausbildungsgängen im Pflegebereich bei der allmählichen Anhebung der Anzahl im Inland ausgebildeter Gesundheitsfachleute, insbesondere in Fachbereichen, in denen ein Mangel zu erwarten ist, wie z.B. in der Allgemeinmedizin.10. Auseinandersetzung mit Fragen der Gerechtigkeit und Wirksamkeit im Zusammenhang mit der internationalen Migration von Gesundheitspersonal auf der Grundlage des WHO-Verhaltenskodexes für die grenzüberschreitende Anwerbung von Gesundheitsfachkräften.11. Baldige Tarmed-Revision zur Erhöhung des relativen Einkommensniveaus für Leistungen der Grundversorger und anderer Fachbereiche, in denen Mangel herrscht. 12. Förderung guter Praktiken wie fach- und berufsübergreifende Zusammenarbeit. 13. Verbreitung von Informationen über Best Practice bei der Personalverwaltung in Spitälern («Magnet-Spitäler»), um diese Erfahrungen als Vorbild zu nehmen. 14. Entwicklung von politischen Massnahmen, um die Anwerbung und Verweildauer (insbesondere in entlegenen und bergigen Regionen) sowie die berufliche Wiedereingliederung zu verbessern. 15. Unterstützung berufsübergreifender Ansätze sowie beruflicher Weiterbildung, beispielsweise im Kontext von integrierten Versorgungsmodellen oder Disease-Management-Programmen.16. Entwicklung einer umfassenderen und nachhaltigeren Laufbahnstruktur im Bereich öffentliche Gesundheit und Gründung eines nationalen Kompetenzzentrums, das mit Public-Health-Fachleuten aus der Praxis, akademischen Einrichtungen sowie Bundes- und Kantonsverwaltungen gemeinsam eine evidenzbasierte politische Beratung im Bereich der öffentlichen Gesundheit erbringen kann.

Block D: Verbesserung der Gesundheit sowie der Qualitätssicherung bei der Gesundheitsversorgung

17. Systematische Bewertung von Programmen zur Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention mit besonderem Augenmerk auf die Durchführung und Überwachung von präventiven Public-Health-Massnahmen, die bislang noch nicht flächendeckend verfügbar sind (Brustkrebs-Früherkennung), nicht konsequent aufgenommen werden (Impfungen) oder kostenwirksam sind (Tabak- und Alkoholbesteuerung). 18. Wesentliche Anhebung des Stellenwerts der Prävention im schweizerischen Gesundheitssystem, indem beispielsweise Leistungserbringer ermutigt werden, Prävention in ihre Praxis zu integrieren, sowie durch Annahme eines weitreichenden Bundesgesetzes zur öffentlichen Gesundheit und Prävention, in dem die Aufgabenteilung klar definiert wird und ausreichend finanzielle Mittel vorgesehen sind, um Massnahmen landesweit umsetzen zu können.19. Stärkung der Rechenschaftspflicht und der Führungskapazitäten innerhalb des Gesundheitssystems, um grössere Fortschritte bei Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention zu erzielen und zugleich auf nationale Notsituationen besser vorbereitet zu sein.20. Grössere finanzielle Unterstützung von nationalen Initiativen zur Verbesserung der Versorgungsqualität. 21. Gesundheitsberichterstattung und Datenerhebung aufgrund von nationalen Qualitätsindikatoren durch Leistungserbringer im stationären und ambulanten Bereich.

Block E: Stärkung der Wirtschaftlichkeit von Gesundheitsversorgung und Arzneimittelausgaben

22. Prüfung eines Wechsels von der gegenwärtigen dualen Spitalfinanzierung durch Kantone und Versicherer zu einem System, in dem die kantonalen Beiträge an einen einzigen Direktzahler gehen.23. Gewährleistung, dass die Umsetzung von DRG mit grösserer Autonomie für Kantonsspitäler verbunden wird, dass neue Informationen zur Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringer für die Spitalplanung genutzt werden und dass DRG-Zahlungen zur Sicherstellung von Grundleistungen (wie Unfall- und Notfalldienste) ergänzt werden. 24. Reduktion der durch Einzelleistungstarife ausgelösten Anreize zur Überversorgung durch Kombination mit anderen Vergütungsarten.25. Vermehrte Verlegung der Akutversorgung vom stationären in den ambulanten Bereich, Entwicklung horizontaler Versorgung in ambulanten oder stationären Strukturen für Personen, die Langzeit- oder Palliativpflege benötigen oder solche, die an psychischen Erkrankungen leiden.26. Ausweitung der politischen Massnahmen, welche die Aufmerksamkeit für Qualität und Kostenwirksamkeit bei der Verschreibung und Abgabe von Arzneimitteln fördern (z.B. durch den Einsatz von HTA und verstärkte Förderung von Generika).

Kasten 2: Literaturangaben

Literaturangaben

− Bundesrat (2011): Die Strategie des Bundesrates in der Gesundheitspolitik (22. Juni 2011), http://www.edi.admin.ch.− Künzi Kilian, Strub Silvia, Stocker Désirée (2011): Erhebung der Einkommensverhältnisse der berufstätigen Ärzteschaft, in: SÄZ, S. 1361–1366.− OECD (2010): Health Care Systems: Efficiency and Policy Settings, OECD Publishing, Paris.− OECD-WHO (2006): Switzerland. OECDReview of Health Systems. OECD and WHO, OECD Publishing, Paris.− OECD-WHO (2011): Switzerland. OECDReview of Health Systems. OECD and WHO, OECD Publishing, Paris.