Kosten des Gesundheitssystems steigen stärker als in den Nachbarländern

Die Schweiz hat eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Landläufig werden dafür überzogene Ansprüche der Versicherten, ein überbordender medizinischer Aktivismus oder eine hohe Anzahl Spitalbetten verantwortlich gemacht. Im Vergleich mit den Nachbarländern bestätigen sich diese Annahmen jedoch nicht. Doch zunächst sollen Leistungen und Kosten des Schweizer Gesundheitssystems näher betrachtet werden.

Das Wachstum der Nettoleistungen – also der bezahlten Leistungen der Versicherer – ist beeindruckend: Zwischen 1996 und 2015 stiegen sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von rund 11 auf 26 Milliarden Franken. Damit sind sie prozentual viel stärker gewachsen als die Bevölkerung: Pro versicherte Person beträgt der durchschnittliche jährliche Anstieg der Nettoleistungen 4,0 Prozent. Inflationsbereinigt sind es noch 3,5 Prozent. Nach fünf Jahren mit einem relativ kleinen Wachstum haben die Kosten 2015 mit 3,9 Prozent wieder stärker zugenommen. Unter Berücksichtigung der negativen Inflation ergibt sich sogar ein reales Wachstum von 5,1 Prozent.[1]

Stark gestiegen sind die Kosten im Bereich «Spital ambulant»: Zwischen 2009 und 2015 wuchsen sie pro Kopf um insgesamt 36 Prozent. Während ein starker Anstieg der Konsultationen in den Spitalambulatorien (+33% seit 2009) zu verzeichnen ist, blieben die Bruttoleistungen pro Konsultation stabil. Das Kostenwachstum ist somit vor allem auf eine Mengenausweitung zurückzuführen. Dabei ist aber zu beachten, dass eine erwünschte Verlagerung vom stationären in den kostengünstigeren ambulanten Bereich erfolgte.

Auch im Bereich «Arzt ambulant» ist das Pro-Kopf-Wachstum zwischen 2009 und 2015 mit 20 Prozent hoch. Hier stechen insbesondere die steigenden Bruttoleistungen pro Konsultation (+24%) ins Auge. Die Anzahl der Konsultationen pro Kopf ist hingegen im zeitlichen Verlauf relativ stabil (+3%). Aus den Abrechnungsdaten ist aber eine vermehrte Konsultation von Spezialisten ersichtlich. Gleichzeitig zeigt sich, dass die Bruttoleistungen pro Beleg bei den Spezialisten stärker angestiegen sind als bei den Allgemeinmedizinern. Trotz eines vermeintlich kostenneutralen Eingriffs in die Tarifstruktur, der die Allgemeinmediziner auf Kosten der Spezialisten besser entschädigen sollte, steigen die Kosten für Spezialisten somit weiter an. Die Preissenkung ist offenbar schnell durch eine Mengenausweitung kompensiert worden.

Im Bereich «Spital stationär» sind die Kosten pro Kopf seit 2009 um 15 Prozent gewachsen. Die Bruttoleistungen pro Beleg stiegen im gleichen Zeitraum um 7 Prozent. Infolge der demografischen Alterung nahm die Zahl der über 70-jährigen Patienten zu. Die Anzahl Notfälle hat überdurchschnittlich zugenommen, und es fand, wie oben erwähnt, eine Verlagerung in den ambulanten Bereich statt. Die Einführung des Fallpauschalensystems «Swiss DRG» (siehe Kasten) im Jahr 2012 hat die Situation – entgegen den Erwartungen – nicht beruhigt. So waren die Bruttoleistungen pro Kopf, die Anzahl Belege pro Kopf und die Bruttoleistungen pro Beleg im Bereich «Spital stationär» im Jahr 2014 deutlich höher als vor der Einführung von Swiss DRG.

Einzig im Bereich «Medikamente» blieben die Kosten stabil: Die Arzneimittelkosten (Arzt und Apotheke) pro Kopf veränderten sich zwischen 2009 und 2015 kaum. Während die Zahl der Medikamentenbelege pro Kopf um gut 24 Prozent wuchs, sanken die Bruttoleistungen pro Beleg um rund 13 Prozent. Bei den Arzneimittelpreisen wurden in den vergangenen Jahren wirksame Massnahmen ergriffen. Insbesondere die Überprüfung der über die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergüteten Arzneimittel zwischen 2012 und 2014 führte zu Einsparungen von jährlich 600 Millionen Franken. Weiterhin kostentreibend ist vor allem die Substitution günstiger alter Produkte mit neuen teuren Produkten.

Ärztedichte und andere Indikatoren vergleichbar

Abgesehen von den Kosten des Schweizer Gesundheitssystems und den Beiträgen, welche die Versicherten aus der eigenen Tasche bezahlten, sind die meisten Schlüsselindikatoren im Vergleich mit Deutschland, Frankreich, Italien und Österreich unauffällig oder tief (siehe Tabelle): So ist die Ärztedichte beispielsweise vergleichbar. Bei der Zahl der Akut-Spitalbetten, bei der Spitalaufenthaltsdauer und bei der Anzahl Hospitalisierungen liegt die Schweiz deutlich unter den Nachbarländern. Die Schweizer Patienten gehen zudem nur halb so oft zum Arzt. Die einzigen auffälligen Werte betreffen die Pflegenden- (90% höher) und die Psychiaterdichte (150% höher).

Gesundheitskennzahlen in der Schweiz und in den Nachbarländern

Anmerkung: Kosten in laufenden US-Dollar (bzw. kaufkraftbereinigt), Weltbank vom 17. November 2016.

OECD Health Statistics (2016) / Die Volkswirtschaft

Ein Vergleich der Werte 2014 mit jenen von 2007 zeigt, dass Angebot (Ärztedichte und Betten) und Output (Hospitalisierungen und ambulante Konsultationen) ähnlich gewachsen sind wie in den Nachbarländern. Trotzdem sind die Kosten in der Schweiz deutlich stärker gestiegen. Kaufkraftadjustiert haben auch die Ausgaben für Medikamente deutlich zugenommen.

Die Schlussfolgerung ist naheliegend: Zum einen sind Preiseffekte für die Kostenschere verantwortlich. Zum anderen kommt es zu Verschiebungen im Leistungsmix zwischen niedrigpreisigen zu hochpreisigen Leistungen. Mit anderen Worten: In der Schweiz gibt es verhältnismässig zu viele und zu teure Leistungen von Spezialisten und von Spitälern; hingegen gibt es weniger Hausarztleistungen. Hier wirkt eine ungebremste Dynamik, die nicht nur mit Wohlstandsunterschieden erklärt werden kann, sondern auch mit Fehlanreizen bei den zugrunde liegenden Tarifstrukturen und Abrechnungssystemen.

Globalbudgets als Ausweg

Im akutsomatischen Bereich steuern die Kantone die Zulassung der Spitäler zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung mittels Spitalplanung und -listen. Die Spitalplanungspflicht bezweckt, die Kosten einzudämmen respektive Überkapazitäten zu vermeiden. Dementsprechend stehen die Kantone in der Pflicht, bedarfsorientiert zu planen. Die Kantone sind auch gehalten, ihre Planungen untereinander zu koordinieren. Das gilt insbesondere für den Bereich der hoch spezialisierten Medizin.

Einen Lösungsansatz bei der Spitalfinanzierung bieten Globalbudgets wie in den Kantonen Genf, Waadt und Tessin. In diesen drei Kantonen nahm das Leistungsvolumen zwischen 2001 und 2014 nur halb so stark zu wie in den Kantonen ohne Globalbudget. Im ambulanten Bereich bietet die Zulassungseinschränkung von Ärzten eine Möglichkeit zur Mengensteuerung. Auch dieses Instrument liegt in den Händen der Kantone.

Die Tarifpartner sind gehalten, ihre Tarife wirtschaftlich auszugestalten. Sie haben in den Tarifverträgen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit vorzusehen. Diese vertraglichen Regelungen und die Wirtschaftlichkeitskontrollen der Krankenversicherer weisen noch einiges Verbesserungspotenzial auf. So prüfen die Versicherer vermutlich nicht alle Rechnungen systematisch – was es schwierig macht, die Mengenausweitungen bei gewissen Tarifpositionen zu verfolgen.

Von Erfahrungen aus Deutschland und aus den Niederlanden lernen

Um die Kosten im stationären Bereich zu begrenzen, wenden die meisten europäischen Länder Instrumente zur Budgetsteuerung an. Ebenfalls weit verbreitet ist die Verwendung von Instrumenten zur Mengensteuerung. Von besonderem Interesse sind wegen der Ähnlichkeiten der Tarifstruktur respektive des wettbewerblichen Systemaufbaus Deutschland und die Niederlande.

In Deutschland soll ein sogenannter Mehrleistungsabschlag einen Anreiz setzen, dass in den Spitälern keine unbegründete Ausweitung der Leistungsmenge erfolgt. Dieser Abschlag von 25 Prozent gilt für Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr das vereinbarte Budget übersteigen. Anfang Jahr wurde er von einem Fixkostendegressionsabschlag abgelöst, der deutlich höher ausfällt: Für 2017 und 2018 beträgt die Höhe des neuen Abschlags 35 Prozent. [2] Gemäss OECD nahmen die Kosten für das ganze Gesundheitswesen in Deutschland 2015 pro Kopf um 2,3 Prozent zu, im Spitalbereich um 2,2 Prozent.[3] Im Mittel über die letzten fünf Jahre betragen die Kostensteigerungen pro Kopf 2,0 Prozent und im Spitalbereich 2,4 Prozent.

In den Niederlanden werden die Behandlungspauschalen für stationäre Spitalbehandlungen in zwei Segmente unterteilt: Das erste Segment beinhaltet komplexe Behandlungsfälle mit hoher Fallschwere, deren Tarife durch den Staat festgelegt werden. Die Spitäler erhalten dafür jedes Jahr ein fixes Budget, das bei Mehrleistung nicht nachträglich erhöht wird. Das zweite Segment umfasst einfache und standardisierbare Behandlungen, deren Tarife zwischen Spitälern und Versicherern frei ausgehandelt werden. Wenn ein Spital im zweiten Segment eine bestimmte Leistungsmenge überschreitet, kann es mit den Versicherern einen reduzierten Tarif vereinbaren.[4] Zusätzlich sind Vereinbarungen zwischen der Regierung und den Leistungserbringerverbänden abgeschlossen worden, um den Ausgabenzuwachs zu begrenzen.[5]

Gemäss OECD stiegen die Kosten für das ganze Gesundheitswesen in den Niederlanden 2015 pro Kopf nur um 0,3 Prozent; im Spitalbereich sanken sie sogar um 0,8 Prozent. Im Mittel über die letzten fünf Jahre blieben die Kosten konstant (respektive stiegen um 1,9 Prozent pro Jahr), wobei die Zahlen wegen geänderter Berechnungsmethodik nicht direkt vergleichbar sind.

Eine vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) in Auftrag gegebene Studie zur Angebotssteuerung im ambulanten Bereich hat die Systeme und Regulierungen in 22 OECD-Ländern untersucht.[6] Bei einer Vielzahl dieser Staaten gibt es eine Lösung für die langfristige Steuerung der ärztlichen Versorgung im ambulanten Bereich. Insbesondere haben Deutschland, Frankreich, Italien und Österreich bereits Systeme eingeführt, um die Anzahl Ärzte, welche zulasten der Krankenversicherung tätig sein dürfen, oder das durch diese Ärzte abrechenbare Leistungsvolumen zu beschränken. In Deutschland werden für alle abrechnenden Ärzte individuelle Globalbudgets festgelegt, die bei Mehrleistung nicht nachträglich erhöht werden – was ebenfalls kostensenkend wirkt.

Auch in dieser OECD-Studie heben sich die Niederlande ab, wo die Kosten in den letzten fünf Jahren im Durchschnitt sogar rückläufig waren. Allerdings sind die Zahlen wegen veränderter Berechnungsgrundlage mit Vorsicht zu geniessen. In den Niederlanden werden die Hausärzte weitestgehend mit Patienten- und Behandlungspauschalen entschädigt. Leistungen von Spezialisten dürfen wiederum nur nach Zuweisung durch einen Hausarzt erbracht werden (sogenanntes Gatekeeping) und werden nach Einzelleistung abgerechnet. Es bestehen zudem nationale Vereinbarungen über das maximal zulässige Ausgabenwachstum.

Mögliche Lösungsansätze

Während also im Ausland bereits Instrumente zur Eindämmung unerwünschter Mengenausweitungen eingesetzt werden, gibt es in der Schweiz für vergleichbare Massnahmen bisher keinen politischen Konsens. Zudem sind die Anreize in den Tarifstrukturen mengentreibend. So werden beispielsweise die technischen Leistungen im Tarifsystem Tarmed überfinanziert. Da es im Versorgungssystem kein Gatekeeping gibt, findet dort ebenfalls eine Mengenausweitung statt.

Es braucht deshalb mehr Anreize zur Mengendämpfung. Gleichzeitig müssen die Fehlanreize in den Tarifstrukturen eingeschränkt und die Grundversorgung verstärkt werden. Ohne eine solche Neuorientierung wird die demografische Alterung der Bevölkerung nicht zu bewältigen sein, sollen die Grundprinzipien der sozialen Krankenversicherung nicht infrage gestellt werden. Wenn die Prämien zu stark ansteigen, dann verlieren das Versicherungssystem und insbesondere das Obligatorium an Akzeptanz.

1. Eigene Berechnungen, gestützt auf den Datenpool Sasis. Die Datenqualität des Datenpools ist ab 2009 verlässlich. []
2. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit vom 9. November 2016, Seite 43. []
3. Alle internationalen Kostenvergleiche: OECD Health Statistics. []
4. Busse et al. (2013), 439 ff. []
5. Schut et al. (2013), 21 ff. []
6. Rütsche et al. (2013). []