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Dieser Artikel ist Teil des Schwerpunkts «Pulsierende Gesundheitskosten»

Kantone als Schaltstelle im Gesundheitswesen

Als wichtige Akteure im Gesundheitswesen begrüssen die Kantone kostendämpfende Massnahmen. Dazu kann etwa eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen beitragen – diese muss aber auch Pflegeheime und Spitex mit einschliessen.

Eine einheitliche Finanzierung muss auch Pflegeheime umfassen. Alterszentrum Herzogenmühle in Zürich. (Bild: Keystone)

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Den Kantonen kommt bei der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung in der Schweiz eine zentrale Rolle zu. Sie sind unter anderem verantwortlich für Spitäler und Pflegeheime sowie die Pflege zu Hause. Mit einer umsichtigen Spitalplanung und einer konsequenten Wirtschaftlichkeitsprüfung können sie einen wichtigen Beitrag zur Eindämmung des Kostenwachstums im Gesundheitswesen leisten. Die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), das Koordinationsorgan der Kantone in der Gesundheitspolitik, unterstützt sie in diesem Bestreben. Und sie setzt sich beim Bund für die Anliegen der Kantone ein. Derzeit gilt dieser Einsatz unter anderem einer «kantonsverträglichen» Vorlage für eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen.

Zur Bewältigung der Corona-Pandemie hat der Bundesrat Massnahmen angeordnet, die normalerweise in der Zuständigkeit der Kantone liegen. Das Epidemiengesetz sieht dies im Falle einer besonderen oder einer ausserordentlichen Gefährdung der öffentlichen Gesundheit ausdrücklich vor. Die vorübergehende Kompetenzverschiebung darf allerdings nicht darüber hinwegtäuschen, dass das Gesundheitswesen in der Schweiz stark föderalistisch geprägt ist. Die gesundheitspolitischen Zuständigkeiten des Bundes wurden zwar in den vergangenen Jahrzehnten ausgebaut, ihm kommt aber nach wie vor eine subsidiäre Rolle zu. Die allgemeine Zuständigkeit auf dem Gebiet der öffentlichen Gesundheit liegt bei den Kantonen. Folglich gibt es keine zentrale Schweizer Gesundheitspolitik, sondern verschiedene kantonale Gesundheitspolitiken. Die Kantone stellen dabei die Versorgung der Bevölkerung in Spitälern und Pflegeheimen sicher. Zudem sind sie für die ambulante Pflege zu Hause, die psychiatrischen Dienste sowie die Notfallversorgung und das Rettungswesen zuständig.

Zentrales Element bei der Spitalplanung sind die Spitallisten. Auf diesen führen die Kantone jene Einrichtungen auf, die für den Bedarf an stationären Spitalbehandlungen nötig sind und die über einen Leistungsauftrag verfügen. Vergütet werden die Behandlungen nach einem fixen Finanzierungsschlüssel: Der Wohnkanton eines Versicherten übernimmt mindestens 55 Prozent der Kosten, der Krankenversicherer maximal 45 Prozent. Demgegenüber tragen die Krankenversicherer im ambulanten Bereich die gesamten Kosten.

Im vergangenen Herbst hat sich der Nationalrat für eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und stationären Leistungen (Efas) ausgesprochen. Künftig sollen also auch ambulante Eingriffe von den Kantonen und den Krankenversicherern gemeinsam finanziert werden. Aus der Sicht der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) leistet die einheitliche Finanzierung zwar keinen massgeblichen Beitrag zur Eindämmung der Systemkosten, weil lediglich die Finanzströme umgeleitet werden. Trotzdem bieten wir Hand für einen solchen Systemwechsel. Dafür muss die Reform aber zwingend sämtliche Leistungen im Rahmen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) umfassen. Denn die Reform kann die Effizienz der KVG-Gesundheitsleistungen nur dann erhöhen und einen Beitrag zur Eindämmung der Gesundheitskosten leisten, wenn sich die einheitliche Finanzierung über die gesamte Versorgungskette erstreckt. Vor diesem Schritt schreckte der Nationalrat aber zurück: Er will die KVG-Pflegekosten der Pflegeheime und der Spitex ausklammern.

Kantone arbeiten zusammen

Einen dämpfenden Effekt auf die Kostenentwicklung hat auch die interkantonale Zusammenarbeit im Bereich der Spitalplanung und der hoch spezialisierten Medizin. Ein wichtiges Instrument, um die Absprache über die Kantonsgrenzen hinweg zu verbessern, sind die Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung.

Ein weiteres Element im Bestreben, das Wachstum der Gesundheitskosten einzudämmen, ist die Genehmigung oder – falls die Spitäler und die Krankenversicherer sich nicht einigen können – die Festsetzung der Spitaltarife durch die Kantonsregierungen. Die GDK unterstützt die Kantone dabei, den kostenbasierten Tarif zu ermitteln. Mit dem Austausch der Spitalkostendaten unter den Kantonen sorgt sie für die nötige Datenbasis. Zudem stellt sie den Kantonen Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung zur Verfügung.

Spielraum nicht eingrenzen

Im Februar hat der Bundesrat eine Vorlage in die Vernehmlassung geschickt, mit der er erstens die Spitalplanungskriterien massiv ausweiten und zweitens bei den Spitaltarifen einen Effizienzmassstab festlegen will, mit dem die Spitäler ihre Leistungen kaum mehr kostendeckend erbringen könnten. Die GDK beurteilt die vorgeschlagenen Änderungen sehr kritisch, weil der Spielraum der Tarifpartner und die Kompetenzen der Kantone ohne Not beschnitten werden sollen.

Eine deutliche Verbesserung bringt aus Sicht der Kantone die Vorlage des Bundesrats zur Zulassungsbeschränkung von Ärztinnen und Ärzten im ambulanten Bereich. Anders als bei der heutigen, ungenügenden Regelung werden künftig gezielt in bestimmten Regionen und für bestimmte Facharztbereiche Höchstzahlen festgelegt, wenn bestimmte Kriterien erfüllt sind. Damit haben die Kantone ein Instrument gegen die Überversorgung und für eine bedarfsgerechte, wirksame und gezielte Steuerung der ärztlichen Versorgung in der Hand.

Eine Kostendämpfung ist auch das Ziel eines Massnahmenpakets, welches der Bundesrat im August 2019 an die eidgenössischen Räte überwiesen hat. Die Gesundheitsdirektorenkonferenz unterstützt die Stossrichtung dieses Kostendämpfungsprogramms, das unter anderem einen Experimentierartikel für innovative Projekte ausserhalb des Krankenversicherungsgesetzes und die Einführung einer nationalen Tariforganisation im ambulanten Bereich vorsieht. Damit die GDK das Paket mittragen kann, braucht es allerdings noch Korrekturen.

Beschwerden als Kostentreiber

Vor allem lehnt es die GDK ab, dass den Versicherern ein Verbandsbeschwerderecht in Bezug auf Beschlüsse der Kantonsregierungen im Bereich der Spitalplanung eingeräumt werden soll, obwohl die Krankenkassen im Gegensatz zu den Kantonen keine verfassungsmässige Versorgungsverantwortung tragen. Das vorgeschlagene Beschwerderecht würde kostentreibend wirken, weil die Versicherer nicht nur einzelne Leistungsaufträge, sondern die Spitallisten und -planungen als Ganzes bestreiten könnten.

Für das laufende Jahr hat der Bundesrat ein zweites Paket mit Kostendämpfungsmassnahmen angekündigt. Mit Zielvorgaben sollen dabei die Kosten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eingedämmt werden. Eine solche «Handbremse» für die Kantone im Fall von ungerechtfertigten Kostensteigerungen ist grundsätzlich wünschenswert, der konkrete Vollzug scheint aber schwierig. Dies unter anderem mit Blick auf die Erwartung, dass die Kantone Zielvorgaben festlegen, bevor die dafür notwendigen Daten genügend detailliert, transparent und zeitnah vorliegen. Zudem wären insbesondere ressourcenschwache Kantone bei der Umsetzung auf externe Unterstützung angewiesen.

Trotz dieser Vorbehalte zeigt sich die Gesundheitsdirektorenkonferenz offen für eine Grundsatzdebatte und für alternative Lösungen. Denn die Kantone haben ein vitales Interesse daran, das Wachstum der Gesundheitskosten zu drosseln. Einen Beitrag dazu leisten sie mit ihrem Engagement im Bereich der Prävention und der Gesundheitsförderung. Zusammen mit dem Bund verfolgen die Kantone das Ziel, dass die Menschen in der Schweiz möglichst gesund bleiben, damit Krankheiten vermieden oder deren Folgen verringert werden können.

Die Coronavirus-Pandemie hat das Gesundheitswesen auf eine Belastungsprobe gestellt und noch stärker in den öffentlichen Fokus gerückt. Bei Fragen zur Gesundheitsversorgung, die schon vor dem Auftauchen des Virus virulent waren, werden fortan die Erfahrungen aus der Pandemie-Bewältigung einfliessen: Wie soll die Schweizer Spitallandschaft der Zukunft aussehen? Wie kann das Meldesystem modernisiert werden? Wie kann es gelingen, den Personalbedarf in den herausfordernden Gesundheitsberufen langfristig zu decken? Wie kann die Schweiz die ständige Verfügbarkeit von Schutzmaterial und Medikamenten sicherstellen? Die GDK wird sich aktiv und konstruktiv in diese Diskussion einbringen.

Präsident der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), Vorsteher Gesundheitsdepartement Basel-Stadt

Literatur

  • GDK (2018). Empfehlungen der GDK zur Spitalplanung. Revidierte Version der vom Vorstand der GDK am 14.5.2009 verabschiedeten Empfehlungen, genehmigt von der GDK-Plenarversammlung vom 25. Mai.
  • GDK (2019). Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung. Ermittlung der effizienten Spitäler nach Art. 49 Abs. 1 KVG. Verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 27. Juni.

Präsident der Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK), Vorsteher Gesundheitsdepartement Basel-Stadt