Die Gesundheitsausgaben in der Schweiz haben sich seit Mitte der Neunzigerjahre mehr als verdoppelt: Bei der Einf\u00fchrung der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) im Jahr 1996 lagen die Kosten bei insgesamt knapp 38 Milliarden Franken \u2013 im Jahr 2018 waren es 82 Milliarden Franken. Die j\u00e4hrlichen Pro-Kopf-Ausgaben stiegen von 5400 Franken auf 9600 Franken. Im gleichen Zeitraum erh\u00f6hte sich der Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP von 9 auf 12 Prozent. Dies ist nach den Vereinigten Staaten der h\u00f6chste Wert der Industriel\u00e4nder.
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\nTrotz dieses gewaltigen Anstiegs ist aus gesundheits\u00f6konomischer Sicht nicht das Kostenwachstum an sich st\u00f6rend. Denn in der Bev\u00f6lkerung besteht eine hohe und \u00fcber die Zeit zunehmende Zahlungsbereitschaft f\u00fcr Gesundheit. Problematisch ist vielmehr, dass der Gesundheitsbereich verst\u00e4rkt zu einer staatlichen Angelegenheit wird. So nahm der \u00f6ffentliche Anteil der Finanzierung \u00fcber Krankenkassen sowie andere Sozialversicherungen und Steuern seit 1995 von 53 Prozent auf 63 Prozent im Jahr 2017 zu. Dagegen sank der Anteil der privaten Versicherung in dieser Periode von 10 Prozent auf weniger als 7 Prozent. Auch der Anteil von Selbst- und anderen privaten Zahlungen reduzierte sich von 36 auf 30 Prozent. Diese Entwicklung ist aus mindestens drei Gr\u00fcnden problematisch.
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\nErstens gibt es Versicherte, f\u00fcr die die staatlich verordnete Deckung in der Krankenversicherung zu grossz\u00fcgig im Vergleich zu dem ist, was sie privat kaufen w\u00fcrden. Zweitens fallen die Opportunit\u00e4tskosten des staatlichen Angebots ins Gewicht. So fehlt das f\u00fcr die Gesundheit ausgegebene Geld der \u00f6ffentlichen Hand in der Bildung, in der Infrastruktur, im Umweltschutz oder bei der Verteidigung. Drittens verursachen die \u00f6ffentlichen Gesundheitsausgaben Wohlfahrtsverluste, weil die daf\u00fcr erhobenen Steuern die Entscheidungen auf dem Arbeits-, dem Kapital und dem G\u00fctermarkt verzerren. Staatliches Handeln in einem freiheitlich organisierten Wirtschaftssystem bedarf immer einer Rechtfertigung. Im Gesundheitsbereich bleibt der Staat diese oftmals schuldig.
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\nInsgesamt positiv einzusch\u00e4tzen sind die Vorschl\u00e4ge zur Kostend\u00e4mpfung, die der Bundesrat im Herbst 2019 als \u00abMassnahmen zur Kostend\u00e4mpfung \u2013 Paket 1<\/a>\u00bb an die eidgen\u00f6ssischen R\u00e4te \u00fcberwies. Er \u00fcbernahm dabei teilweise Vorschl\u00e4ge einer internationalen Expertengruppe, welche das Eidgen\u00f6ssische Departement des Innern (EDI) beauftragt hatte. Im ambulanten Bereich die Einzelleistungsverg\u00fctung zur\u00fcckzufahren und sie teilweise durch Pauschalen zu ersetzen, ist ebenso sinnvoll, wie eine nationale Tariforganisation zu etablieren und die Tarifstruktur aktuell zu halten. Allerdings sollten ambulante Leistungserbringer und Versicherer immer eine Austrittsoption haben und sich auf selektive Vertr\u00e4ge verst\u00e4ndigen d\u00fcrfen. Dieser Aspekt fehlt im Paket.
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\nEbenfalls sollte f\u00fcr die Versicherer der Zwang aufgehoben werden, mit allen \u00c4rzten Vertr\u00e4ge schliessen zu m\u00fcssen \u2013 die Expertengruppe hatte immerhin noch dessen Lockerung vorgeschlagen. Stattdessen will der Bundesrat die Kosten \u00fcber landesweite Vertr\u00e4ge zwischen den Vertragspartnern steuern. Damit z\u00e4umt er allerdings das Pferd von hinten auf und droht gleichzeitig damit, bei fehlenden Ergebnissen regulatorisch einzugreifen.
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\nWeiter ist die vorgeschlagene Einf\u00fchrung eines Referenzpreissystems bei patentabgelaufenen Arzneimitteln eine \u00fcberf\u00e4llige Massnahme. In der Schweiz bewegen sich die Preise dieser Arzneimittel just entlang der gesetzlich verlangten, nach Umsatzvolumen differenzierten Abschl\u00e4ge; ein klarer Hinweis darauf, dass der Preiswettbewerb im Generikabereich nicht funktioniert.
<\/p>\nNur H\u00f6chstfranchise wirkt<\/strong><\/h2>\n
\nBesondere Aufmerksamkeit bekam der neue Experimentierartikel, der es Kantonen und Tarifpartnern erlauben soll, innovative und kostend\u00e4mpfende Projekte auszuprobieren. Die Schweiz findet im Ausland daf\u00fcr Beachtung, dass sie in der gesetzlichen Grundversicherung eine proportionale Kostenbeteiligung von 10 Prozent mit absoluten Selbstbehalten (sogenannten Franchisen) kombiniert \u2013 das ist zwar erfreulich, aber wir wissen aus der Forschung, dass Franchisen kaum wirksam sind. Denn viele Versicherte rechnen damit, bis Ende des Jahres sowieso die maximale Kostenbeteiligung zahlen zu m\u00fcssen, und schr\u00e4nken daher ihre Nachfrage nicht ein. Zudem kommt es gegen Ende Jahr zum Vorziehen der Leistungsinanspruchnahme, wenn die maximale Kostenbeteiligung \u00fcberschritten ist. Dadurch entstehen nebst h\u00f6heren Kosten auch unn\u00f6tige Kapazit\u00e4tsengp\u00e4sse bei den Leistungserbringern.
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\nEine Ausnahme bildet die h\u00f6chste Franchise von 2500 Franken, bei der die Versicherten mit maximal 3200 Franken im Risiko stehen. Sie senkt die Ausgaben um rund ein Viertel.[1]<\/a> Bei den niedrigeren Franchisen dagegen ist keine Verhaltens\u00e4nderung der Versicherten zu beobachten. Abhilfe k\u00f6nnte ein individuelles Gesundheitskonto schaffen: Bei dieser innovativen Vertragsform tragen die Versicherten das Risiko selbst, indem sie es \u00fcber die Zeit verteilen und dabei mit einem Anfangskredit ihres Versicherers unterst\u00fctzt werden. Dabei werden alle beanspruchten Leistungen \u00fcber dieses Konto abgerechnet \u2013 mit Ausnahme von hohen Kosten, die r\u00fcckversichert werden.[2]<\/a> So kann das oben beschriebene kostentreibende Verhalten der Versicherten deutlich reduziert werden. Das Gesundheitskonto gibt zudem st\u00e4rkere Anreize zur Pr\u00e4vention und schneidet verteilungspolitisch besser ab als eine deutliche Anhebung der Mindestfranchise.
<\/p>\nFinanzierung aus einer Hand<\/strong><\/h2>\n
\nErfreulich ist, dass Bundesrat und Nationalrat eine einheitliche Finanzierung von ambulanten und station\u00e4ren Leistungen (Efas) anstreben. Bisher zahlen die Versicherer im station\u00e4ren Bereich nur maximal 45 Prozent der Verg\u00fctung, w\u00e4hrend sie im ambulanten Bereich der medizinischen Versorgung den vollen Betrag \u00fcbernehmen. Dies hat dazu beigetragen, dass viele Behandlungen weiterhin station\u00e4r erfolgen, obwohl sie ambulant g\u00fcnstiger erbracht werden k\u00f6nnten. Efas w\u00fcrde den relativen Preis zwischen diesen Leistungskategorien richtigstellen, und die Versicherer bek\u00e4men einen Anreiz, st\u00e4rker in Selektivvertr\u00e4ge mit niedergelassenen \u00c4rzten zu investieren, um teure \u00dcberweisungen zu verringern. Die Kantone blockieren das Vorhaben momentan im St\u00e4nderat. Sie verlangen die Ausweitung von Efas auf die Langzeitpflege, wo die Versicherer ebenfalls nur 45 Prozent der Kosten tragen. Das w\u00e4re in der Tat konsequent.
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\nGleichzeitig sollte man in der Pflege die Finanzierung von Einrichtungen (Objektfinanzierung) aufgeben und auf die Verg\u00fctung der Dienstleistung am Patienten (Subjektfinanzierung) umsteigen, \u00e4hnlich wie bei der Spitalfinanzierungsreform 2012. Eine Finanzierung in allen Sektoren der medizinischen Versorgung aus einer Hand st\u00e4rkt die Versicherer und nimmt sie gleichzeitig gegen\u00fcber ihren Versicherten in die Pflicht, eine \u00fcberzeugende medizinische Versorgung anzubieten.
<\/p>\nSpitzenmedizin dem Bund<\/strong><\/h2>\n
\nMit gutem Grund h\u00e4lt die Schweiz das Subsidiarit\u00e4tsprinzip hoch. Im Gesundheitsbereich zeigt es sich zum Beispiel in der individuellen Pr\u00e4mienverbilligung, welche die Kantone nach ihren Pr\u00e4ferenzen gestalten k\u00f6nnen. Der Bund tr\u00e4gt hierzu lediglich eine pauschale Zahlung bei. In der Organisation der medizinischen Leistungserbringung ist die kantonale Ebene allerdings \u00fcberholt. Die Koordination der hoch spezialisierten Medizin geh\u00f6rt auf die Bundesebene, und auch die Sicherstellung der station\u00e4ren Akutversorgung sollte zum Bund wechseln.
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\nHinzu kommt: Die Kantone sind in der Spitalplanung in einem Interessenkonflikt gefangen. Als Eigent\u00fcmer sind sie an hohen Ums\u00e4tzen interessiert, w\u00e4hrend sie als Sachwalter der Steuerzahler f\u00fcr ein g\u00fcnstiges Kosten-Nutzen-Verh\u00e4ltnis im medizinischen Angebot sorgen sollten. In der Corona-Krise zeigten sich die Schw\u00e4chen einer fragmentierten Spitalversorgung deutlich. So waren bei Krisenausbruch keine Informationen \u00fcber das Angebot an Intensivbetten in den Kantonen verf\u00fcgbar \u2013 weder bei den Kantonen, der Gesundheitsdirektorenkonferenz, dem Spitalverband H+ noch beim Bund.
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\nDie Kantone in der Gesundheitsversorgung zugunsten des Bundes zur\u00fcckzubinden, ist politisch schwierig, k\u00f6nnte aber gelingen, wenn der Bund sich finanziell einbringt und den Beitrag der Kantone zur Spitalfinanzierung \u00fcbernimmt. Vielleicht ist das der Weg, der einheitlichen Finanzierung von ambulanten und station\u00e4ren Leistungen zum Durchbruch zu verhelfen.<\/p>\n
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