{"id":106462,"date":"2018-07-19T10:30:30","date_gmt":"2018-07-19T10:30:30","guid":{"rendered":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/2018\/07\/braendle-colombier-08-09-2018fr\/"},"modified":"2023-08-23T23:01:53","modified_gmt":"2023-08-23T21:01:53","slug":"gesundheitskosten-braendle-colombier-08-09-2018","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/de\/2018\/07\/gesundheitskosten-braendle-colombier-08-09-2018\/","title":{"rendered":"Budget\u00e4re Zielvorgaben in der Grundversicherung st\u00e4rken die Kostenverantwortung"},"content":{"rendered":"<p>Die Schweiz hat eine vergleichsweise gute, aber relativ teure Gesundheitsversorgung.<a href=\"#footnote_1\" id=\"footnote-anchor_1\" class=\"inline-footnote__anchor\">[1]<\/a> Gemessen am Bruttoinlandprodukt gibt die Schweiz unter den OECD-L\u00e4ndern derzeit nach den USA am zweitmeisten f\u00fcr Gesundheit aus, gefolgt von Deutschland und Frankreich (siehe <em>Abbildung 1<\/em>).<a href=\"#footnote_2\" id=\"footnote-anchor_2\" class=\"inline-footnote__anchor\">[2]<\/a> Insbesondere in der durch Zwangsabgaben finanzierten obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind die j\u00e4hrlichen Pr\u00e4mienanstiege von durchschnittlich 4,5 Prozent<a href=\"#footnote_3\" id=\"footnote-anchor_3\" class=\"inline-footnote__anchor\">[3]<\/a> zwischen 2000 und 2016 eklatant. Damit \u00fcbersteigen sie den Einkommenszuwachs von 1,3 Prozent pro Kopf und den Lohnzuwachs von 1,2 Prozent bei Weitem (siehe <em>Abbildung 2<\/em>). Die starken Pr\u00e4mienanstiege lassen sich nicht alleine durch Alterung und medizinischen Fortschritt begr\u00fcnden, sondern sind auch durch eine starke Mengenausweitung getrieben.<a href=\"#footnote_4\" id=\"footnote-anchor_4\" class=\"inline-footnote__anchor\">[4]<\/a>&#13;<\/p>\n<h3 class=\"text__graphic-title\">Abb. 1: Gesundheitsausgaben ausgew\u00e4hlter L\u00e4nder als Anteil des BIP (1990\u20132016)<\/h3>\n<p>&#13;<br \/>\n<div class='chart chart--normal' id='08-09_Braendle_Abb1_de'>\n\n<\/div>\n\n<script>\n$(function () {\n    $('#08-09_Braendle_Abb1_de').highcharts({\n    chart: {\n        type: 'line'\n    }, credits: {enabled: false},\n    title: {\n        text: ' '\n    },\n     xAxis: {\n        categories: ['1990','1991','1992','1993','1994','1995','1996','1997','1998','1999','2000','2001','2002','2003','2004','2005','2006','2007','2008','2009','2010','2011','2012','2013','2014','2015','2016']\n    },\n    yAxis:   {labels: {\n                format: '{value}%' \/\/ nacht, dass auf der Y-Achse das Prozentzeichen angezeigt wird. 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Gegenw\u00e4rtig muss von einem mittleren Bruttolohnwachstum durchschnittlich rund ein Viertel f\u00fcr den Pr\u00e4mienanstieg aufgewendet werden. Bleibt diese Dynamik unver\u00e4ndert, nimmt die Belastung weiter zu.&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nAndererseits geraten auch die \u00f6ffentlichen Haushalte unter Druck. Vor allem die Kantone sehen sich steigenden Beitr\u00e4gen an Spit\u00e4ler und f\u00fcr die Pflege ausgesetzt und sparen zunehmend bei der individuellen Pr\u00e4mienverbilligung. Die sozialpolitischen Konsequenzen \u00fcberm\u00e4ssig steigender Gesundheitsausgaben werden zudem den Forderungen nach einer st\u00e4rkeren finanziellen Beteiligung des Bundes Auftrieb verleihen.&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nGelingt es also nicht, das Ausgabenwachstum bald zu d\u00e4mpfen, so steht die Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens ernsthaft infrage. Das m\u00f6gliche Massnahmenspektrum zur Kostend\u00e4mpfung ist breit. Prominent diskutiert werden beispielsweise st\u00e4rkere Eingriffe in die Medikamentenpreise und in die Tarifstrukturen oder die Erh\u00f6hung der finanziellen Selbstbeteiligung der Patienten. Die Tarifautonomie im ambulanten Bereich ist weitestgehend blockiert, und Einzeleingriffe in den Tarif oder zu spezifische Verhaltensvorgaben haben stets Ausweichverhalten zur Folge.&#13;<\/p>\n<h2>Wirtschaftspolitische Eingriffe schwierig<\/h2>\n<p>&#13;<br \/>\nBei der Diskussion um stark steigende Gesundheitskosten und entsprechende Kostend\u00e4mpfungsmassnahmen sind einige Besonderheiten des Gesundheitswesens zu beachten. Zum einen sind die fortschreitende Alterung und der medizinische Fortschritt grunds\u00e4tzlich kostentreibend. Zum anderen ist es im Vergleich zu anderen G\u00fctern und Dienstleistungen schwierig, Gesundheitsleistungen zu standardisieren. Ausserdem bestehen aufgrund der Versicherungsdeckung Anreize zur \u00dcberinanspruchnahme von Leistungen seitens der Patienten und zur \u00dcberversorgung seitens der Leistungserbringer. Dies geht zulasten aller Versicherten.&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nDar\u00fcber hinaus verf\u00fcgt der Arzt gegen\u00fcber dem Patienten \u00fcber einen deutlich besseren Kenntnisstand in gesundheitlichen Belangen. Dieser Informationsvorsprung des Arztes kann zu einer weitgehend anbieterinduzierten Nachfrage f\u00fchren, welche \u00fcber dem medizinisch notwendigen Mass an Behandlung liegt. Dieser ausgabensteigernde Anreiz kann je nach Entsch\u00e4digungsform der \u00c4rzte \u2013 beispielsweise bei einem Einzelleistungstarif \u2013 noch verst\u00e4rkt werden. Diese Besonderheiten des Gesundheitswesens, zusammen mit einer Vielzahl von Akteuren und Interessen sowie vermischten Verantwortlichkeiten, f\u00fchren zu einer hohen Systemkomplexit\u00e4t.&#13;<\/p>\n<h2>Zielvorgaben f\u00fcr das Ausgabenwachstum<\/h2>\n<p>&#13;<br \/>\nIm Auftrag des Bundes ist im Jahr 2017 eine Expertengruppe zum Thema Kostend\u00e4mpfung in der obligatorischen Grundversicherung einberufen worden. Die Expertengruppe geht davon aus, dass im Gesundheitswesen erhebliches Potenzial f\u00fcr Einsparungen und Effizienzsteigerungen besteht. Sie erachtet prim\u00e4r Massnahmen auf der Angebotsseite als erfolgversprechend. Ein zentraler Vorschlag der Expertengruppe ist die Einf\u00fchrung verbindlicher Zielvorgaben f\u00fcr das Ausgabenwachstum mit der M\u00f6glichkeit von Sanktionen \u2013 beispielsweise in Form von Tarifabschl\u00e4gen.<a href=\"#footnote_5\" id=\"footnote-anchor_5\" class=\"inline-footnote__anchor\">[5]<\/a> Die Zielvorgaben k\u00f6nnten sich dabei an der Einkommensentwicklung orientieren und sollten Besonderheiten des Gesundheitswesens, wie der Alterung und dem medizinischen Fortschritt, Rechnung tragen. Erfahrungen in vergleichbaren L\u00e4ndern wie Deutschland und den Niederlanden legen nahe, dass in wettbewerblich orientierten Gesundheitssystemen Budgetvorgaben zu mehr Kostenverantwortung beitragen und das Kostenwachstum d\u00e4mpfen k\u00f6nnen. In der Tat ist die obligatorische Grundversicherung der einzige grosse Bereich der sozialen Sicherung in der Schweiz ohne explizite Kostenverantwortung und ohne Budgetrestriktion.&#13;<\/p>\n<h2>Vorteile und Bedenken<\/h2>\n<p>&#13;<br \/>\nVerbindliche Zielvorgaben erm\u00f6glichen eine direkte Steuerung des Ausgabenwachstums und f\u00fchren eine Budgetrestriktion auch in der Grundversicherung ein. Mittels gemeinsam festgelegter, verbindlicher Zielvorgaben werden die Entscheidungstr\u00e4ger, insbesondere die Tarifpartner \u2013 sprich Krankenkassen und Leistungserbringer \u2013 in die finanzielle Verantwortung genommen. Die Tarifpartner m\u00fcssten st\u00e4rker miteinander kooperieren, was mehr Reformdruck in das blockierte System bringen w\u00fcrde. Verbindliche Zielvorgaben geben einen budget\u00e4ren Orientierungsrahmen f\u00fcr die Einigung der Tarifpartner vor und k\u00f6nnen diese zu sachgerechteren und moderateren Verhandlungsabschl\u00fcssen anhalten. Zielvorgaben bewegen die einzelnen Leistungserbringer dazu, bei der Behandlung vermehrt Kosten-Nutzen-\u00dcberlegungen anzustellen. Zugleich lassen ihnen verbindliche Zielvorgaben im Vergleich mit anderen Massnahmen die Freiheit, dort zu sparen, wo dies aus ihrer Sicht am besten m\u00f6glich ist \u2013 das heisst idealerweise bei medizinisch nicht notwendigen Behandlungen. Weder Krankenkassen oder Patienten noch Bund und Kantone k\u00f6nnten dies besser. In diesem Sinn k\u00f6nnen verbindliche Zielvorgaben das wettbewerblich und dezentral ausgestaltete Gesundheitswesen durch eine explizite Steuerung des Ausgabenwachstums erg\u00e4nzen. Die st\u00e4rkere Steuerung des Ausgabenwachstums w\u00fcrde die Pr\u00e4mienzahler und die \u00f6ffentlichen Haushalte entlasten und ihre Planungssicherheit zugleich erh\u00f6hen.&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nDie Gegner verbindlicher Zielvorgaben wenden jedoch ein, dass das Risiko einer Beschr\u00e4nkung medizinisch notwendiger Leistungen steigen k\u00f6nnte und dass sich dies beispielsweise in Form l\u00e4ngerer Wartezeiten \u00e4ussern k\u00f6nnte. Eine derartige Leistungsbeschr\u00e4nkung k\u00f6nnte auch den gleichen Zugang zu Gesundheitsleistungen erschweren. Zudem k\u00f6nne eine Beschr\u00e4nkung des Ausgabenwachstums zur Folge haben, dass sich die \u00c4rzte und Spit\u00e4ler weniger an den Patientenbed\u00fcrfnissen orientieren und dass sie Leistungen tendenziell in Bereiche verlagern, die nicht von der Budgetrestriktion erfasst sind. Ausserdem bef\u00fcrchten die Gegner, dass \u00c4rzte und Spit\u00e4ler zwecks Einkommenssicherung gewisse Patienten und Behandlungen priorisieren k\u00f6nnten. Des Weiteren wird angef\u00fchrt, dass mit einer verbindlichen Budgetvorgabe zu wenig Anreize bestehen k\u00f6nnten, die Qualit\u00e4t und die Effizienz zu erh\u00f6hen. Letztlich w\u00fcrden dadurch Innovationen gebremst und Strukturen zu rigide erhalten. So k\u00f6nnte beispielsweise die erw\u00fcnschte Verschiebung von station\u00e4ren zu ambulanten Leistungen erschwert werden. Schliesslich werden budget\u00e4re Vorgaben im Gesundheitswesen oftmals als relativ b\u00fcrokratisch und interventionistisch beurteilt.&#13;<\/p>\n<h2>Hohe Anforderungen an verbindliche Zielvorgaben<\/h2>\n<p>&#13;<br \/>\nErfahrungen mit \u00e4hnlichen Instrumenten in Deutschland und den Niederlanden legen zum einen nahe, dass budget\u00e4re Zielvorgaben am ehesten durchsetzbar sind, wenn m\u00f6glichst alle relevanten gesundheitspolitischen Akteure an ihrer Festlegung teilnehmen. Dies f\u00f6rdert die Akzeptanz der Zielvorgaben. Damit insbesondere auch die Leistungserbringer die Zielvorgaben tragen, muss ihnen aufgezeigt werden, dass eine D\u00e4mpfung des Kostenwachstums mittelfristig unumg\u00e4nglich ist: Wie in allen anderen Bereichen der sozialen Sicherung sind auch in der obligatorischen Krankenversicherung keine unbeschr\u00e4nkten Mittel verf\u00fcgbar. Es muss deutlich werden, dass verbindliche Zielvorgaben unter Einbezug der wesentlichen Akteure eine L\u00f6sung darstellen, welche im Vergleich zu anderen Massnahmen einen grossen Entscheidungsfreiraum bewahren. Zum anderen ist mit verbindlichen Zielvorgaben zun\u00e4chst eine Versch\u00e4rfung der Verteilungskonflikte im Gesundheitswesen zu erwarten. Nicht zuletzt deshalb braucht es f\u00fcr die Festlegung und die Umsetzung von Zielvorgaben belastbare Verhandlungs- und Entscheidungsstrukturen sowie klare Schlichtungs- und Korrekturmechanismen. Dies gilt einerseits f\u00fcr die Festlegung der verbindlichen Zielvorgaben und andererseits f\u00fcr die Umsetzung der Vorgaben durch Kantone und Tarifpartner. Insbesondere ist es wichtig, dass auch innerhalb der jeweiligen Fachverb\u00e4nde ein Konsens erreicht wird. Dabei sollte auf bestehenden Strukturen aufgebaut werden.&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nVerbindliche Zielvorgaben m\u00fcssen zudem durch parallele Massnahmen begleitet werden. Besonders bedeutend erscheinen anreizkompatible Verg\u00fctungssysteme in Richtung einer st\u00e4rkeren Pauschalierung, die die Anreize zur Mengenausweitung reduzieren. Priorit\u00e4t hat auch ein effektives Qualit\u00e4tsmonitoring, um unerw\u00fcnschte Effekte wie Leistungseinschr\u00e4nkungen, Leistungsverschiebungen und geringere Effizienzanreize zu vermeiden. Ein Zielvorgabenregime, begleitet von einem umfassenden Qualit\u00e4tsmonitoring, stellt schliesslich h\u00f6here Kooperations- und Transparenzanforderungen an die Akteure im Gesundheitswesen.&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nWie in allen anderen Bereichen der sozialen Sicherung stehen auch in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine unbegrenzten Mittel zur Verf\u00fcgung. Gesamthaft fehlt es an Kostenverantwortung. Zielvorgaben w\u00fcrden eine verbindliche Ausgabenwachstumsgrenze setzen und die Entscheidungstr\u00e4ger im Gesundheitswesen in einem Top-down-Ansatz in die finanzielle Verantwortung nehmen. Verbindliche Zielvorgaben sollen nicht das wettbewerbliche und dezentrale Gesundheitssystem ersetzen, sondern es vielmehr durch eine bessere Steuerung des Ausgabenwachstums erg\u00e4nzen und die nachhaltige Finanzierbarkeit f\u00fcr private und \u00f6ffentliche Haushalte sicherstellen. Der Bundesrat pr\u00fcft gegenw\u00e4rtig die konzeptionellen Grundlagen budget\u00e4rer Zielvorgaben und wird Ende 2018 \u00fcber eine weitere Konkretisierung entscheiden.<\/p>\n<ol class=\"footnote\"><li id=\"footnote_1\" class=\"footnote--item\">Dieser Beitrag basiert auf Br\u00e4ndle, Colombier, Baur und Gaillard (2018).&nbsp;<a href=\"#footnote-anchor_1\" class=\"inline-footnote__anchor hidden-print\">[<span class=\"icon-arrow-up\"><\/span>]<\/a><\/li><li id=\"footnote_2\" class=\"footnote--item\">F\u00fcr Bestimmungsgr\u00fcnde des Wachstums der Gesundheitsausgaben im internationalen Kontext vgl. Gerdtham und J\u00f6nsson (2000), Martin et al. (2011), Hartwig und Sturm (2014). F\u00fcr die Schweiz und ihre Kantone vgl. Vatter und Ruefli (2003), Crivelli et al. (2006), Reich et al. (2012), Br\u00e4ndle und Colombier (2016) und Colombier (2018).&nbsp;<a href=\"#footnote-anchor_2\" class=\"inline-footnote__anchor hidden-print\">[<span class=\"icon-arrow-up\"><\/span>]<\/a><\/li><li id=\"footnote_3\" class=\"footnote--item\">Zunahme der Standardpr\u00e4mie eines Erwachsenen mit Franchise von 300 Franken, freier Arztwahl und Unfalldeckung. Die Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung pro Einwohner haben indes im Durchschnitt um 3,7% zugenommen.&nbsp;<a href=\"#footnote-anchor_3\" class=\"inline-footnote__anchor hidden-print\">[<span class=\"icon-arrow-up\"><\/span>]<\/a><\/li><li id=\"footnote_4\" class=\"footnote--item\">F\u00fcr die langfristige Ausgabenentwicklung vor dem Hintergrund der Alterung, vgl. Br\u00e4ndle und Colombier (2017).&nbsp;<a href=\"#footnote-anchor_4\" class=\"inline-footnote__anchor hidden-print\">[<span class=\"icon-arrow-up\"><\/span>]<\/a><\/li><li id=\"footnote_5\" class=\"footnote--item\">Vgl. Bericht Expertengruppe (2017). F\u00fcr eine erste kritische Beurteilung vgl. die <a href=' http:\/\/www.santesuisse.ch\/de\/details\/content\/globalbudgets_sind_leichtfertige_experimente_zu_lasten_der_patientinnen_und_patienten_1349\/' target=\"_blank\">gemeinsame Stellungnahme<\/a> wesentlicher Akteure im Gesundheitswesen auf Santesuisse.ch.\n<br \/>\n\n<br \/>&nbsp;<a href=\"#footnote-anchor_5\" class=\"inline-footnote__anchor hidden-print\">[<span class=\"icon-arrow-up\"><\/span>]<\/a><\/li><\/ol>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Die Schweiz hat eine vergleichsweise gute, aber relativ teure Gesundheitsversorgung. Gemessen am Bruttoinlandprodukt gibt die Schweiz unter den OECD-L\u00e4ndern derzeit nach den USA am zweitmeisten f\u00fcr Gesundheit aus, gefolgt von Deutschland und Frankreich (siehe Abbildung 1). 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Zielvorgaben f\u00fcr das Wachstum der Gesundheitsausgaben: Ausgew\u00e4hlte Erfahrungen und Erkenntnisse f\u00fcr die Schweiz. Working Paper Nr. 24 der Eidgen\u00f6ssischen Finanzverwaltung, Bern.<\/li>&#13;\n \t<li>Colombier, C. (2018). Population Ageing in Healthcare \u2013 a Minor Issue? Evidence from Switzerland. <em>Applied Economics<\/em>, 50(15): 1746\u20131760.<\/li>&#13;\n \t<li>Crivelli, L., Filippini M. und I. Mosca (2006). Federalism and Regional Healthcare Expenditure: An Empirical Analysis for Swiss Cantons. <em>Health Economics Letters<\/em>, 15(5): 535-541.<\/li>&#13;\n \t<li>Expertengruppe (2017). Kostend\u00e4mpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Bericht zuhanden des Bundesrates, Bern.<\/li>&#13;\n \t<li>Gerdtham, U.G. und B. J\u00f6nsson (2000). International Comparisons of Health Expenditure: Theory, Data and Econometric Analysis. In: Cuyler, A.J., Newhouse, J.P. (eds.). Handbook of Health Economics, Elsevier Science, North Holland, pp. 11\u201353.<\/li>&#13;\n \t<li>Hartwig, J. und J.E. Sturm (2014). Robust Determinants of Health Care Expenditure Growth. <em>Applied Economics<\/em>, 46(36): 4455\u20134474.<\/li>&#13;\n \t<li>Martin, J.J.M., del Amo Gonzalez, M.P.L. und D. C. Garcia, (2011). Review of the Literature on the Determinants of Healthcare Expenditure. <em>Applied Economics<\/em>, 43(1): 19\u201346.<\/li>&#13;\n \t<li>Reich, O., Weins, C., Schusterschnitz, C. und M. Th\u00f6ni (2012). Exploring the Disparities of Regional Healthcare Expenditures in Switzerland: Some Empirical Evidence. <em>European Journal of Health Economics<\/em>, 13: 193\u2013202.<\/li>&#13;\n \t<li>Vatter, A. und C. Ruefli (2003). Do Political Factors Matter for Healthcare Expenditure? A Comparative Study of Swiss Cantons. <em>Journal of Public Policy<\/em>, 23(3): 301\u2013323.<\/li>&#13;\n<\/ul>","post_kasten":null,"post_notes_for_print":"","first_teaser_header_de":"","first_teaser_header_fr":"","first_teaser_text_de":"","first_teaser_text_fr":"","second_teaser_header_de":"","second_teaser_header_fr":"","second_teaser_text_de":"","second_teaser_text_fr":"","kseason_de":"","kseason_fr":"","post_in_pdf":106465,"main_focus":null,"serie_email":null,"frontpage_slider_bild":106469,"artikel_bild-slider":null,"legacy_id":"79398","post_abstract":"In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung \u00fcbersteigen die durchschnittlichen Pr\u00e4mienanstiege das Einkommens- und Lohnwachstum bei Weitem. Dieser Kostenanstieg belastet die privaten und \u00f6ffentlichen Haushalte immer st\u00e4rker. Eine vom Bund einberufene Expertengruppe hat eine neue Massnahme zur Kostend\u00e4mpfung des Ausgabenwachstums im Gesundheitswesen in die Diskussion eingebracht: verbindliche Zielvorgaben. Zielvorgaben k\u00f6nnten die Kostenverantwortung der Entscheidungstr\u00e4ger im wettbewerblich orientierten Gesundheitswesen erh\u00f6hen, st\u00e4rker zu Kosten-Nutzen-\u00dcberlegungen anregen und das Kostenwachstum d\u00e4mpfen. Zugleich stellen sie hohe Anforderungen, beispielsweise im Hinblick auf Verhandlungs- und Entscheidungsstrukturen. 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