{"id":110578,"date":"2017-02-23T13:15:05","date_gmt":"2017-02-23T13:15:05","guid":{"rendered":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/2017\/02\/strupler-03-2017fr\/"},"modified":"2023-08-23T23:07:03","modified_gmt":"2023-08-23T21:07:03","slug":"strupler-03-2017","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/de\/2017\/02\/strupler-03-2017\/","title":{"rendered":"Kosten des Gesundheitssystems steigen st\u00e4rker als in den Nachbarl\u00e4ndern"},"content":{"rendered":"

Die Schweiz hat eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Landl\u00e4ufig werden daf\u00fcr \u00fcberzogene Anspr\u00fcche der Versicherten, ein \u00fcberbordender medizinischer Aktivismus oder eine hohe Anzahl Spitalbetten verantwortlich gemacht. Im Vergleich mit den Nachbarl\u00e4ndern best\u00e4tigen sich diese Annahmen jedoch nicht. Doch zun\u00e4chst sollen Leistungen und Kosten des Schweizer Gesundheitssystems n\u00e4her betrachtet werden.
\n
\nDas Wachstum der Nettoleistungen \u2013 also der bezahlten Leistungen der Versicherer \u2013 ist beeindruckend: Zwischen 1996 und 2015 stiegen sie in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung von rund 11 auf 26 Milliarden Franken. Damit sind sie prozentual viel st\u00e4rker gewachsen als die Bev\u00f6lkerung: Pro versicherte Person betr\u00e4gt der durchschnittliche j\u00e4hrliche Anstieg der Nettoleistungen 4,0 Prozent. Inflationsbereinigt sind es noch 3,5 Prozent. Nach f\u00fcnf Jahren mit einem relativ kleinen Wachstum haben die Kosten 2015 mit 3,9 Prozent wieder st\u00e4rker zugenommen. Unter Ber\u00fccksichtigung der negativen Inflation ergibt sich sogar ein reales Wachstum von 5,1 Prozent.[1]<\/a>
\n
\nStark gestiegen sind die Kosten im Bereich \u00abSpital ambulant\u00bb: Zwischen 2009 und 2015 wuchsen sie pro Kopf um insgesamt 36 Prozent. W\u00e4hrend ein starker Anstieg der Konsultationen in den Spitalambulatorien (+33% seit 2009) zu verzeichnen ist, blieben die Bruttoleistungen pro Konsultation stabil. Das Kostenwachstum ist somit vor allem auf eine Mengenausweitung zur\u00fcckzuf\u00fchren. Dabei ist aber zu beachten, dass eine erw\u00fcnschte Verlagerung vom station\u00e4ren in den kosteng\u00fcnstigeren ambulanten Bereich erfolgte.
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\nAuch im Bereich \u00abArzt ambulant\u00bb ist das Pro-Kopf-Wachstum zwischen 2009 und 2015 mit 20 Prozent hoch. Hier stechen insbesondere die steigenden Bruttoleistungen pro Konsultation (+24%) ins Auge. Die Anzahl der Konsultationen pro Kopf ist hingegen im zeitlichen Verlauf relativ stabil (+3%). Aus den Abrechnungsdaten ist aber eine vermehrte Konsultation von Spezialisten ersichtlich. Gleichzeitig zeigt sich, dass die Bruttoleistungen pro Beleg bei den Spezialisten st\u00e4rker angestiegen sind als bei den Allgemeinmedizinern. Trotz eines vermeintlich kostenneutralen Eingriffs in die Tarifstruktur, der die Allgemeinmediziner auf Kosten der Spezialisten besser entsch\u00e4digen sollte, steigen die Kosten f\u00fcr Spezialisten somit weiter an. Die Preissenkung ist offenbar schnell durch eine Mengenausweitung kompensiert worden.
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\nIm Bereich \u00abSpital station\u00e4r\u00bb sind die Kosten pro Kopf seit 2009 um 15 Prozent gewachsen. Die Bruttoleistungen pro Beleg stiegen im gleichen Zeitraum um 7 Prozent. Infolge der demografischen Alterung nahm die Zahl der \u00fcber 70-j\u00e4hrigen Patienten zu. Die Anzahl Notf\u00e4lle hat \u00fcberdurchschnittlich zugenommen, und es fand, wie oben erw\u00e4hnt, eine Verlagerung in den ambulanten Bereich statt. Die Einf\u00fchrung des Fallpauschalensystems \u00abSwiss DRG\u00bb (siehe Kasten<\/em>) im Jahr 2012 hat die Situation \u2013 entgegen den Erwartungen \u2013 nicht beruhigt. So waren die Bruttoleistungen pro Kopf, die Anzahl Belege pro Kopf und die Bruttoleistungen pro Beleg im Bereich \u00abSpital station\u00e4r\u00bb im Jahr 2014 deutlich h\u00f6her als vor der Einf\u00fchrung von Swiss DRG.
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\nEinzig im Bereich \u00abMedikamente\u00bb blieben die Kosten stabil: Die Arzneimittelkosten (Arzt und Apotheke) pro Kopf ver\u00e4nderten sich zwischen 2009 und 2015 kaum. W\u00e4hrend die Zahl der Medikamentenbelege pro Kopf um gut 24 Prozent wuchs, sanken die Bruttoleistungen pro Beleg um rund 13 Prozent. Bei den Arzneimittelpreisen wurden in den vergangenen Jahren wirksame Massnahmen ergriffen. Insbesondere die \u00dcberpr\u00fcfung der \u00fcber die obligatorische Krankenpflegeversicherung verg\u00fcteten Arzneimittel zwischen 2012 und 2014 f\u00fchrte zu Einsparungen von j\u00e4hrlich 600 Millionen Franken. Weiterhin kostentreibend ist vor allem die Substitution g\u00fcnstiger alter Produkte mit neuen teuren Produkten. <\/p>\n

\u00c4rztedichte und andere Indikatoren vergleichbar<\/strong><\/h2>\n


\nAbgesehen von den Kosten des Schweizer Gesundheitssystems und den Beitr\u00e4gen, welche die Versicherten aus der eigenen Tasche bezahlten, sind die meisten Schl\u00fcsselindikatoren im Vergleich mit Deutschland, Frankreich, Italien und \u00d6sterreich unauff\u00e4llig oder tief (siehe Tabelle<\/em>): So ist die \u00c4rztedichte beispielsweise vergleichbar. Bei der Zahl der Akut-Spitalbetten, bei der Spitalaufenthaltsdauer und bei der Anzahl Hospitalisierungen liegt die Schweiz deutlich unter den Nachbarl\u00e4ndern. Die Schweizer Patienten gehen zudem nur halb so oft zum Arzt. Die einzigen auff\u00e4lligen Werte betreffen die Pflegenden- (90% h\u00f6her) und die Psychiaterdichte (150% h\u00f6her). <\/p>\n

Gesundheitskennzahlen in der Schweiz und in den Nachbarl\u00e4ndern<\/strong><\/h3>\n

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Kennzahlen Gesundheitskosten<\/strong><\/td>\n

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Werte 2014 oder 2015<\/strong><\/td>\n

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Werte 2007<\/strong><\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

<\/td>\n

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Deutschland- Frankreich-Italien-\u00d6sterreich (Durchschnitt)<\/strong><\/td>\n

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Schweiz<\/strong><\/td>\n

<\/p>\n

Abweichung (in %)<\/strong><\/td>\n

<\/p>\n

Schweiz<\/strong><\/td>\n

<\/p>\n

Abweichung (in %)<\/strong><\/td>\n


\n<\/tr>\n

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Gesundheitsausgaben (in Dollar, kaufkraftbereinigt)<\/td>\n

<\/p>\n

4397<\/td>\n

<\/p>\n

6787<\/td>\n

<\/p>\n

+54<\/td>\n

<\/p>\n

4567<\/td>\n

<\/p>\n

+35<\/td>\n


\n<\/tr>\n

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Gesundheitsausgaben (in laufenden Dollar)<\/td>\n

<\/p>\n

4802<\/td>\n

<\/p>\n

9674<\/td>\n

<\/p>\n

+101<\/td>\n

<\/p>\n

6126<\/td>\n

<\/p>\n

+11<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Private Zahlungen (\u00abOut-of-pocket\u00bb, in Dollar, kaufkraftbereinigt)<\/td>\n

<\/p>\n

636<\/td>\n

<\/p>\n

1815<\/td>\n

<\/p>\n

+185<\/td>\n

<\/p>\n

1403<\/td>\n

<\/p>\n

+173<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Ausgaben Medikamente \u00a0(in Dollar, kaufkraftbereinigt)<\/td>\n

<\/p>\n

638<\/td>\n

<\/p>\n

730<\/td>\n

<\/p>\n

+15<\/td>\n

<\/p>\n

471<\/td>\n

<\/p>\n

\u201315<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

\u00c4rztedichte (pro 1000 Einwohner)<\/td>\n

<\/p>\n

4,1<\/td>\n

<\/p>\n

4,0<\/td>\n

<\/p>\n

\u20131<\/td>\n

<\/p>\n

3,8<\/td>\n

<\/p>\n

+1<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Psychiaterdichte<\/td>\n

<\/p>\n

0,2<\/td>\n

<\/p>\n

0,5<\/td>\n

<\/p>\n

+150<\/td>\n

<\/p>\n

0,4<\/td>\n

<\/p>\n

+110<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Pflegendedichte<\/td>\n

<\/p>\n

9,2<\/td>\n

<\/p>\n

17,6<\/td>\n

<\/p>\n

+90<\/td>\n

<\/p>\n

14,7<\/td>\n

<\/p>\n

+67<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Akutpflegebetten (2013)<\/td>\n

<\/p>\n

4,8<\/td>\n

<\/p>\n

3,8<\/td>\n

<\/p>\n

\u201320<\/td>\n

<\/p>\n

4,5<\/td>\n

<\/p>\n

\u201312<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

MRI-Untersuchungen<\/td>\n

<\/p>\n

77,1<\/td>\n

<\/p>\n

65,7<\/td>\n

<\/p>\n

\u201315<\/td>\n

<\/p>\n

\u2013<\/td>\n

<\/p>\n

\u2013<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

\u00c4rtzliche Konsulationen (pro Einwohner, 2013)<\/td>\n

<\/p>\n

7,7<\/td>\n

<\/p>\n

3,9<\/td>\n

<\/p>\n

\u201349<\/td>\n

<\/p>\n

4,0<\/td>\n

<\/p>\n

\u201345<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Hospitalisierungen (pro 100\u2019000 Einwohner)<\/td>\n

<\/p>\n

19\u2019573<\/td>\n

<\/p>\n

15\u2019026<\/td>\n

<\/p>\n

\u201323<\/td>\n

<\/p>\n

13\u2019904<\/td>\n

<\/p>\n

\u201328<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Aufenthaltsdauer Akutpflege (in Tagen, 2013)<\/td>\n

<\/p>\n

6,7<\/td>\n

<\/p>\n

5,9<\/td>\n

<\/p>\n

\u201312<\/td>\n

<\/p>\n

7,8<\/td>\n

<\/p>\n

+12<\/td>\n


\n<\/tr>\n


\n<\/tbody>\n


\n<\/table>\n


\nAnmerkung: Kosten in laufenden US-Dollar (bzw. kaufkraftbereinigt), Weltbank vom 17. November 2016.<\/span>
\n
\nOECD Health Statistics (2016) \/ Die Volkswirtschaft<\/span>
\n
\nEin Vergleich der Werte 2014 mit jenen von 2007 zeigt, dass Angebot (\u00c4rztedichte und Betten) und Output (Hospitalisierungen und ambulante Konsultationen) \u00e4hnlich gewachsen sind wie in den Nachbarl\u00e4ndern. Trotzdem sind die Kosten in der Schweiz deutlich st\u00e4rker gestiegen. Kaufkraftadjustiert haben auch die Ausgaben f\u00fcr Medikamente deutlich zugenommen.
\n
\nDie Schlussfolgerung ist naheliegend: Zum einen sind Preiseffekte f\u00fcr die Kostenschere verantwortlich. Zum anderen kommt es zu Verschiebungen im Leistungsmix zwischen niedrigpreisigen zu hochpreisigen Leistungen. Mit anderen Worten: In der Schweiz gibt es verh\u00e4ltnism\u00e4ssig zu viele und zu teure Leistungen von Spezialisten und von Spit\u00e4lern; hingegen gibt es weniger Hausarztleistungen. Hier wirkt eine ungebremste Dynamik, die nicht nur mit Wohlstandsunterschieden erkl\u00e4rt werden kann, sondern auch mit Fehlanreizen bei den zugrunde liegenden Tarifstrukturen und Abrechnungssystemen. <\/p>\n

Globalbudgets als Ausweg<\/strong><\/h2>\n


\nIm akutsomatischen Bereich steuern die Kantone die Zulassung der Spit\u00e4ler zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung mittels Spitalplanung und -listen. Die Spitalplanungspflicht bezweckt, die Kosten einzud\u00e4mmen respektive \u00dcberkapazit\u00e4ten zu vermeiden. Dementsprechend stehen die Kantone in der Pflicht, bedarfsorientiert zu planen. Die Kantone sind auch gehalten, ihre Planungen untereinander zu koordinieren. Das gilt insbesondere f\u00fcr den Bereich der hoch spezialisierten Medizin.
\n
\nEinen L\u00f6sungsansatz bei der Spitalfinanzierung bieten Globalbudgets wie in den Kantonen Genf, Waadt und Tessin. In diesen drei Kantonen nahm das Leistungsvolumen zwischen 2001 und 2014 nur halb so stark zu wie in den Kantonen ohne Globalbudget. Im ambulanten Bereich bietet die Zulassungseinschr\u00e4nkung von \u00c4rzten eine M\u00f6glichkeit zur Mengensteuerung. Auch dieses Instrument liegt in den H\u00e4nden der Kantone.
\n
\nDie Tarifpartner sind gehalten, ihre Tarife wirtschaftlich auszugestalten. Sie haben in den Tarifvertr\u00e4gen Massnahmen zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit vorzusehen. Diese vertraglichen Regelungen und die Wirtschaftlichkeitskontrollen der Krankenversicherer weisen noch einiges Verbesserungspotenzial auf. So pr\u00fcfen die Versicherer vermutlich nicht alle Rechnungen systematisch \u2013 was es schwierig macht, die Mengenausweitungen bei gewissen Tarifpositionen zu verfolgen. <\/p>\n

Von Erfahrungen aus Deutschland und aus den Niederlanden lernen<\/strong><\/h2>\n


\nUm die Kosten im station\u00e4ren Bereich zu begrenzen, wenden die meisten europ\u00e4ischen L\u00e4nder Instrumente zur Budgetsteuerung an. Ebenfalls weit verbreitet ist die Verwendung von Instrumenten zur Mengensteuerung. Von besonderem Interesse sind wegen der \u00c4hnlichkeiten der Tarifstruktur respektive des wettbewerblichen Systemaufbaus Deutschland und die Niederlande.
\n
\nIn Deutschland soll ein sogenannter Mehrleistungsabschlag einen Anreiz setzen, dass in den Spit\u00e4lern keine unbegr\u00fcndete Ausweitung der Leistungsmenge erfolgt. Dieser Abschlag von 25 Prozent gilt f\u00fcr Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung f\u00fcr das laufende Kalenderjahr das vereinbarte Budget \u00fcbersteigen. Anfang Jahr wurde er von einem Fixkostendegressionsabschlag abgel\u00f6st, der deutlich h\u00f6her ausf\u00e4llt: F\u00fcr 2017 und 2018 betr\u00e4gt die H\u00f6he des neuen Abschlags 35 Prozent. [2]<\/a> Gem\u00e4ss OECD nahmen die Kosten f\u00fcr das ganze Gesundheitswesen in Deutschland 2015 pro Kopf um 2,3 Prozent zu, im Spitalbereich um 2,2 Prozent.[3]<\/a> Im Mittel \u00fcber die letzten f\u00fcnf Jahre betragen die Kostensteigerungen pro Kopf 2,0 Prozent und im Spitalbereich 2,4 Prozent.
\n
\nIn den Niederlanden werden die Behandlungspauschalen f\u00fcr station\u00e4re Spitalbehandlungen in zwei Segmente unterteilt: Das erste Segment beinhaltet komplexe Behandlungsf\u00e4lle mit hoher Fallschwere, deren Tarife durch den Staat festgelegt werden. Die Spit\u00e4ler erhalten daf\u00fcr jedes Jahr ein fixes Budget, das bei Mehrleistung nicht nachtr\u00e4glich erh\u00f6ht wird. Das zweite Segment umfasst einfache und standardisierbare Behandlungen, deren Tarife zwischen Spit\u00e4lern und Versicherern frei ausgehandelt werden. Wenn ein Spital im zweiten Segment eine bestimmte Leistungsmenge \u00fcberschreitet, kann es mit den Versicherern einen reduzierten Tarif vereinbaren.[4]<\/a> Zus\u00e4tzlich sind Vereinbarungen zwischen der Regierung und den Leistungserbringerverb\u00e4nden abgeschlossen worden, um den Ausgabenzuwachs zu begrenzen.[5]<\/a>
\n
\nGem\u00e4ss OECD stiegen die Kosten f\u00fcr das ganze Gesundheitswesen in den Niederlanden 2015 pro Kopf nur um 0,3 Prozent; im Spitalbereich sanken sie sogar um 0,8 Prozent. Im Mittel \u00fcber die letzten f\u00fcnf Jahre blieben die Kosten konstant (respektive stiegen um 1,9 Prozent pro Jahr), wobei die Zahlen wegen ge\u00e4nderter Berechnungsmethodik nicht direkt vergleichbar sind.
\n
\nEine vom Bundesamt f\u00fcr Gesundheit (BAG) in Auftrag gegebene Studie zur Angebotssteuerung im ambulanten Bereich hat die Systeme und Regulierungen in 22 OECD-L\u00e4ndern untersucht.[6]<\/a> Bei einer Vielzahl dieser Staaten gibt es eine L\u00f6sung f\u00fcr die langfristige Steuerung der \u00e4rztlichen Versorgung im ambulanten Bereich. Insbesondere haben Deutschland, Frankreich, Italien und \u00d6sterreich bereits Systeme eingef\u00fchrt, um die Anzahl \u00c4rzte, welche zulasten der Krankenversicherung t\u00e4tig sein d\u00fcrfen, oder das durch diese \u00c4rzte abrechenbare Leistungsvolumen zu beschr\u00e4nken. In Deutschland werden f\u00fcr alle abrechnenden \u00c4rzte individuelle Globalbudgets festgelegt, die bei Mehrleistung nicht nachtr\u00e4glich erh\u00f6ht werden \u2013 was ebenfalls kostensenkend wirkt.
\n
\nAuch in dieser OECD-Studie heben sich die Niederlande ab, wo die Kosten in den letzten f\u00fcnf Jahren im Durchschnitt sogar r\u00fcckl\u00e4ufig waren. Allerdings sind die Zahlen wegen ver\u00e4nderter Berechnungsgrundlage mit Vorsicht zu geniessen. In den Niederlanden werden die Haus\u00e4rzte weitestgehend mit Patienten- und Behandlungspauschalen entsch\u00e4digt. Leistungen von Spezialisten d\u00fcrfen wiederum nur nach Zuweisung durch einen Hausarzt erbracht werden (sogenanntes Gatekeeping) und werden nach Einzelleistung abgerechnet. Es bestehen zudem nationale Vereinbarungen \u00fcber das maximal zul\u00e4ssige Ausgabenwachstum. <\/p>\n

M\u00f6gliche L\u00f6sungsans\u00e4tze<\/strong><\/h2>\n


\nW\u00e4hrend also im Ausland bereits Instrumente zur Eind\u00e4mmung unerw\u00fcnschter Mengenausweitungen eingesetzt werden, gibt es in der Schweiz f\u00fcr vergleichbare Massnahmen bisher keinen politischen Konsens. Zudem sind die Anreize in den Tarifstrukturen mengentreibend. So werden beispielsweise die technischen Leistungen im Tarifsystem Tarmed \u00fcberfinanziert. Da es im Versorgungssystem kein Gatekeeping gibt, findet dort ebenfalls eine Mengenausweitung statt.
\n
\nEs braucht deshalb mehr Anreize zur Mengend\u00e4mpfung. Gleichzeitig m\u00fcssen die Fehlanreize in den Tarifstrukturen eingeschr\u00e4nkt und die Grundversorgung verst\u00e4rkt werden. Ohne eine solche Neuorientierung wird die demografische Alterung der Bev\u00f6lkerung nicht zu bew\u00e4ltigen sein, sollen die Grundprinzipien der sozialen Krankenversicherung nicht infrage gestellt werden. Wenn die Pr\u00e4mien zu stark ansteigen, dann verlieren das Versicherungssystem und insbesondere das Obligatorium an Akzeptanz.<\/p>\n

  1. Eigene Berechnungen, gest\u00fctzt auf den Datenpool Sasis. Die Datenqualit\u00e4t des Datenpools ist ab 2009 verl\u00e4sslich. [<\/span>]<\/a><\/li>
  2. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses f\u00fcr Gesundheit vom 9. November 2016<\/a>, Seite 43. [<\/span>]<\/a><\/li>
  3. Alle internationalen Kostenvergleiche: OECD Health Statistics. [<\/span>]<\/a><\/li>
  4. Busse et al. (2013), 439 ff. [<\/span>]<\/a><\/li>
  5. Schut et al. (2013), 21 ff. [<\/span>]<\/a><\/li>
  6. R\u00fctsche et al. (2013). [<\/span>]<\/a><\/li><\/ol>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Die Schweiz hat eines der teuersten Gesundheitssysteme der Welt. Landl\u00e4ufig werden daf\u00fcr \u00fcberzogene Anspr\u00fcche der Versicherten, ein \u00fcberbordender medizinischer Aktivismus oder eine hohe Anzahl Spitalbetten verantwortlich gemacht. Im Vergleich mit den Nachbarl\u00e4ndern best\u00e4tigen sich diese Annahmen jedoch nicht. Doch zun\u00e4chst sollen Leistungen und Kosten des Schweizer Gesundheitssystems n\u00e4her betrachtet werden. Das Wachstum der Nettoleistungen […]<\/p>","protected":false},"author":3714,"featured_media":26682,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"ep_exclude_from_search":false,"footnotes":""},"post__type":[69,66],"post_opinion":[],"post_serie":[],"post_content_category":[98],"post_content_subject":[],"acf":{"seco_author":3714,"seco_co_author":null,"author_override":"","seco_author_post_ocupation_year":"","seco_author_post_occupation_de":"Direktor Bundesamt f\u00fcr Gesundheit (BAG), Bern","seco_author_post_occupation_fr":"Directeur de l\u2019Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP), Berne","seco_co_authors_post_ocupation":null,"short_title":"Kosten des Gesundheitssystems steigen st\u00e4rker als in den Nachbarl\u00e4ndern","post_lead":"Statt den Hausarzt zu fragen, konsultieren Schweizer Patienten vermehrt einen Spezialisten. Dies ist einer der Gr\u00fcnde, weshalb die Kosten des Gesundheitssystems st\u00e4rker steigen als in den Nachbarl\u00e4ndern.","post_hero_image_description":"Bodyscan vom Spezialisten statt Gespr\u00e4ch mit dem Hausarzt? Aufnahme mittels Positronen-Emissions-Tomografie (PET).","post_hero_image_description_copyright_de":"Shutterstock","post_hero_image_description_copyright_fr":"","post_references_literature":"