{"id":110642,"date":"2017-02-23T13:13:07","date_gmt":"2017-02-23T13:13:07","guid":{"rendered":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/2017\/02\/boes-03-2017fr\/"},"modified":"2023-08-23T23:07:26","modified_gmt":"2023-08-23T21:07:26","slug":"boes-03-2017","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/de\/2017\/02\/boes-03-2017\/","title":{"rendered":"Fehlanreize bei den \u00c4rzten beseitigen"},"content":{"rendered":"

Den \u00c4rzten kommt im Gesundheitssystem eine grosse Bedeutung zu. Gem\u00e4ss der Standesordnung des Berufsverbandes der Schweizer \u00c4rzteschaft (FMH) sind die Aufgaben des Arztes \u00abmenschliches Leben zu sch\u00fctzen, Gesundheit zu f\u00f6rdern und zu erhalten, Krankheiten zu behandeln, Leiden zu lindern und Sterbenden beizustehen\u00bb. Des Weiteren werden Mittel und Qualit\u00e4tsanspr\u00fcche beschrieben und die ethische Verantwortung skizziert. Interessanterweise wird die Pflicht zur kosteneffektiven Medizin aufgef\u00fchrt, ohne diese jedoch genauer zu spezifizieren.
\n
\nIm Jahr 2015 waren in der Schweiz \u00fcber 35\u2019000 \u00c4rzte berufst\u00e4tig \u2013 das sind 2,8 Prozent mehr als 2014. Im Durchschnitt wuchs die Zahl in den letzten 15 Jahren um 2,3 Prozent pro Jahr. Gleichzeitig hat die Bedeutung der Teilzeitarbeit zugenommen. So arbeitet im ambulanten Sektor nur etwa ein Drittel der \u00c4rztinnen Vollzeit; bei den M\u00e4nnern sind es rund zwei Drittel. Im station\u00e4ren Bereich verf\u00fcgen rund 80 Prozent aller \u00c4rzte \u00fcber eine Vollzeitstelle.[1]<\/a> Im europ\u00e4ischen Vergleich ist der Anteil an Spezialisten hoch, und auch die \u00c4rztedichte liegt \u00fcber dem EU-Durchschnitt (siehe Tabellen<\/em>). <\/p>\n

\u00c4rzteverteilung nach Alterskategorie in der Schweiz (2015)
\n<\/strong><\/h3>\n

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\u00a0<\/strong><\/td>\n

<\/p>\n

 <\/p>\n
Alle<\/h6>\n

\n<\/td>\n

<\/p>\n

 <\/p>\n
Ambulant<\/h6>\n

\n<\/td>\n

<\/p>\n

 <\/p>\n
Station\u00e4r<\/h6>\n

\n<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Alter 25 bis 49, in %<\/td>\n

<\/p>\n

50,9<\/td>\n

<\/p>\n

32,6<\/td>\n

<\/p>\n

71,9<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Alter 50 bis 59, in %<\/td>\n

<\/p>\n

28,5<\/td>\n

<\/p>\n

35,7<\/td>\n

<\/p>\n

20,1<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Alter >60, in %<\/td>\n

<\/p>\n

20,6<\/td>\n

<\/p>\n

31,7<\/td>\n

<\/p>\n

8,0<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Anzahl \u00c4rzte gesamt<\/td>\n

<\/p>\n

35\u2019325<\/td>\n

<\/p>\n

18\u2019128<\/td>\n

<\/p>\n

16\u2019634<\/td>\n


\n<\/tr>\n


\n<\/tbody>\n


\n<\/table>\n


\nFMH-\u00c4rztestatistik (2015).<\/span> <\/p>\n

\u00c4rzte nach Spezialisierung (in %)<\/strong><\/h3>\n

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Allgemeinpraktiker<\/h6>\n

\n<\/td>\n

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Spezialistena<\/sup><\/h6>\n

\n<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Schweiz<\/td>\n

<\/p>\n

16<\/td>\n

<\/p>\n

84<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Deutschland<\/td>\n

<\/p>\n

42<\/td>\n

<\/p>\n

58<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

\u00d6sterreich<\/td>\n

<\/p>\n

32<\/td>\n

<\/p>\n

68<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

EU25 (Mittel)<\/td>\n

<\/p>\n

30<\/td>\n

<\/p>\n

70<\/td>\n


\n<\/tr>\n


\n<\/tbody>\n


\n<\/table>\n


\na<\/sup>Enth\u00e4lt Kategorie \u00ab\u00c4rzte undefiniert\u00bb.<\/span>
\n
\nOECD Health at a Glance: Europe (2012).<\/span> <\/p>\n

\u00c4rzte pro 1000 Einwohner (2010)<\/strong><\/h3>\n

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Schweiz<\/td>\n

<\/p>\n

3,8<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Deutschland<\/td>\n

<\/p>\n

3,7<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

\u00d6sterreich<\/td>\n

<\/p>\n

4,8<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

EU25 (Mittel)<\/td>\n

<\/p>\n

3,4<\/td>\n


\n<\/tr>\n


\n<\/tbody>\n


\n<\/table>\n


\nOECD Health at a Glance: Europe (2012).<\/span>
\n
\nDurch die sich \u00e4ndernde \u00c4rztedemografie, neue Versorgungsmodelle und die Erwartungen an das jeweilige Arbeitsumfeld hat eine Entwicklung begonnen, die kaum abwendbar ist und gerade die Leistungserbringer im ambulanten Bereich vor grosse Herausforderungen stellt. So ist der Trend zu integrierten Modellen und vor allem zu Gruppenpraxen ungebrochen. Junge \u00c4rzte dr\u00e4ngen auf eine ausgeglichene Work-Life-Balance, mit geregelten Arbeitszeiten und einem sicheren Arbeitsplatz.
\n
\nDa die gesundheitspolitische Diskussion in der Schweiz sehr stark auf den medizinischen Fortschritt und die damit zusammenh\u00e4ngenden Kostenfolgen fokussiert[2]<\/a>, geraten die \u00c4rzte als Leistungserbringer vermehrt unter Druck. Der Vorwurf, sie agierten als Kostentreiber im Gesundheitssystem, steht im Raum und kommt nur schwer von der politischen Agenda (siehe auch Abbildung<\/em>). <\/p>\n

Gesundheitsausgaben nach Finanzierung (Auswahl; 2014)<\/h3>\n


\n\"\"<\/a>
\n<\/span>
\n
\nWas aber sind die Erwartungen des Gesundheitssystems an einen ihrer zentralen Leistungserbringer? Welchen Anreizen untersteht die \u00c4rzteschaft, und welche politischen Handlungsoptionen gibt es? Und was ist die Sicht der \u00c4rzte? Diese Fragen bed\u00fcrfen einer kritischen Auseinandersetzung, um tarifpolitische Fehlanreize zu vermeiden und um ein System auszuarbeiten, das eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung auch in den kommenden Jahren sichert. <\/p>\n

Mehr Aufgaben f\u00fcr Nurse Practitioners oder Physician Assistants<\/strong><\/h2>\n


\nIm Vergleich zur Standesordnung der FMH bleibt das \u00d6ffentlichkeitsrecht deutlich allgemeiner bez\u00fcglich Aufgabenverteilung im Gesundheitssystem.[3]<\/a> So wird beispielsweise die kantonale Versorgungszust\u00e4ndigkeit beschrieben, aber nicht im Detail, wer welche Aufgaben zu \u00fcbernehmen hat.
\n
\nDas Krankenversicherungsgesetz (KVG) listet diejenigen Leistungserbringer auf, welche obligatorische Krankenpflegeversicherungsleistungen abrechnen k\u00f6nnen.[4]<\/a> Dort fehlen aktuell jedoch sogenannte Nurse Practitioners oder Physician Assistants[5]<\/a> \u2013 Fachleute mit einem h\u00f6heren Abschluss, welche beispielsweise eigenst\u00e4ndig Diagnosen stellen, Massnahmen verschreiben und damit die \u00c4rzte nicht nur bei Routinet\u00e4tigkeiten entlasten k\u00f6nnen. In den USA sind beide Berufe im Affordable Care Act<\/em> seit 2010 als Prim\u00e4rversorger, neben den \u00c4rzten, aufgef\u00fchrt. Die zunehmende Verbreitung dieser Berufsgattungen in anderen L\u00e4ndern zeigt deren Wichtigkeit als erg\u00e4nzende Funktion auf. So l\u00e4uft zum Beispiel in den Niederlanden seit etwa zehn Jahren ein erfolgreiches Programm, welches eingef\u00fchrt wurde, um den dort drohenden \u00c4rztemangel zu lindern.[6]<\/a> <\/p>\n

Wissensvorsprung der \u00c4rzte als \u00f6konomisches Problem<\/strong><\/h2>\n


\nZwei Grundpfeiler des schweizerischen Gesundheitssystems \u2013 die Wahlfreiheit der Patienten und die Behandlungsfreiheit der \u00c4rzte[7]<\/a> \u2013 f\u00fchren zu einem grunds\u00e4tzlichen \u00f6konomischen Konflikt: Der Patient kann mangels Fachwissen im Voraus die Behandlung des Arztes nur schwer beurteilen, ein klassisches Beispiel f\u00fcr ein sogenanntes Principal-Agent-Problem. Viele Tarifsysteme, so auch das Einzelverrechnungssystem Tarmed in der Schweiz, bieten hier Fehlanreize f\u00fcr die \u00c4rzteschaft, \u00fcber den effizienten Behandlungspfad hinaus Leistungen zu erbringen.
\n
\nZusammen mit den Asymmetrien zum Tarifsystem im station\u00e4ren Bereich kann dies zu einer Verschiebung der Leistungen beziehungsweise zu einer angebotsinduzierten Nachfrage f\u00fchren, in welcher die medizinische Versorgung nicht nur auf deren Notwendigkeit basiert, sondern auch von der Verf\u00fcgbarkeit von \u00c4rzten und Spit\u00e4lern abh\u00e4ngt. Inwieweit die Arztdichte eine Rolle spielt, l\u00e4sst sich jedoch nicht abschliessend sagen, und die Evidenz ist stark kontextabh\u00e4ngig.[8]<\/a> <\/p>\n

Fallpauschalen f\u00fcr Haus\u00e4rzte und Spezialisten<\/strong><\/h2>\n


\nWenn es darum geht, die Versorgungskette effektiv zu steuern und Leistungen effizient zu erbringen, st\u00f6sst eine einzelleistungsabh\u00e4ngige Finanzierung schnell an ihre Grenzen. Deshalb empfiehlt es sich, \u00e4hnlich den DRG-Fallpauschalen im station\u00e4ren Sektor, auch ambulante Arztleistungen \u2013 wo immer m\u00f6glich oder angezeigt \u2013 pauschal abzurechnen.
\n
\nErstens w\u00e4re so jeder Leistungserbringer bestrebt, die Aufwendungen in einem vorgegebenen Rahmen zu behalten, und zweitens k\u00f6nnte eine verbesserte Verantwortlichkeit, im Sinne des Arztes als eines Sachverwalters f\u00fcr den Patienten, festgelegt werden.[9]<\/a> Das reduziert das Principal-Agent Problem und f\u00fchrt zu einer effizienteren Ressourcenallokation. Zudem werden Leistungen sektor\u00fcbergreifend vergleichbar und k\u00f6nnen dort erledigt werden, wo es medizinisch sinnvoll und \u00f6konomisch effizient ist. Eine solche integrierte Versorgung w\u00e4re vor allem bei nicht \u00fcbertragbaren Krankheiten zentral.
\n
\nErg\u00e4nzend kann die Entrichtung eines festen Entgelts pro Patient (\u00abCapitation\u00bb) die Grundversorgung insbesondere in l\u00e4ndlichen Regionen sicherstellen. Beispiele in anderen L\u00e4ndern wie Grossbritannien zeigen, dass solche Massnahmen effizient und wirksam sind.[10]<\/a> Als Nachteil m\u00fcssen Anreize gesehen werden, die mit der Patientenzahl verkn\u00fcpft sind. Sprich: Wenn \u00c4rzte einen monet\u00e4ren Anreiz erhalten, m\u00f6glichst viele Patienten in ihrem Stamm zu f\u00fchren, ohne Outcome-Perspektive, ist dies ineffizient. Abhilfe kann hier eine entsprechende Datenhaltung (respektive das geplante elektronische Patientendossier) schaffen. Bei der Finanzierung solcher Massnahmen muss ein Kompensationsmechanismus zwischen der steuer-finanzierten Capitation und dem krankenkassenfinanzierten Tarmed gesucht werden. Dabei ist das Thema der dual-fixen Finanzierung oder des Monismus f\u00fcr alle Gesundheitsdienstleistungen anzugehen, um Fehlallokationen zu vermeiden. Das w\u00fcrde bedeuten, nur noch einen Zahler f\u00fcr gleiche Leistungen zu haben. Je nach Leistungen k\u00f6nnten das entweder die Kantone oder die Versicherer sein.
\n
\nEine M\u00f6glichkeit, kostensenkende Innovationen zielgerichtet umzusetzen, bieten Innovationsbudgets im Tarifsystem. Das sind zum Beispiel Pay-for-Performance-Modelle, in welchen verrechnungs- und behandlungstechnische Elemente mit der Abgeltung verbunden werden.[11]<\/a> F\u00fcr die Grundversorger k\u00f6nnte das bedeuten, dass der aktuell g\u00fcltige Tarmed-Tarif pauschale Positionen f\u00fcr die Versorgung chronisch Kranker vorsehen w\u00fcrde, anstatt Einzelleistungen zu verrechnen. Dies w\u00fcrde beispielsweise bei Diabetes dazu f\u00fchren, dass die Prozesse in der Versorgung von der notwendigen Fachkraft und nicht schon am Anfang vom Arzt geleistet w\u00fcrden. Konkret: Der Arzt verordnet einen Pfad und delegiert Aufgaben an ein zielgerichtetes \u00abDiabetes-Team\u00bb.
\n
\nBei Spezialisten m\u00fcssten die Anreize anders gesetzt werden. Diese k\u00f6nnten zum Beispiel analog dem station\u00e4ren DRG-Tarif, wie er beispielsweise bei Gelenkspiegelungen oder bei Herzkatheteruntersuchungen angewendet wird, ausgestaltet werden. Zus\u00e4tzlich w\u00e4re hier eine Budgetierung basierend auf der Risikostruktur des Patientenstammes pr\u00fcfenswert.
\n
\nEine zentrale Bedingung f\u00fcr Kostenersparnisse w\u00e4re jedoch, dass, wenn neue Verfahren im Tarifsystem eingef\u00fchrt werden, alte, weniger effiziente Elemente wegfallen oder zumindest tariftechnisch an Attraktivit\u00e4t verlieren. <\/p>\n

Vertragszwang ist nicht zielf\u00fchrend<\/strong><\/h2>\n


\nIn der aktuellen Diskussion wird der Vertragszwang zwischen Krankenkassen und \u00c4rzten h\u00e4ufig kritisiert. So k\u00f6nnen die Versicherer ihrer gesetzlichen Aufsichtspflicht[12]<\/a> kaum nachkommen, da die Sanktionsmechanismen begrenzt und eher administrativer Natur sind. Hier bedarf es aus gesetzlicher Sicht entweder einer strengeren Auslegung, oder es m\u00fcssen andere Anreize geschaffen werden \u2013 beispielsweise, indem die Qualit\u00e4t \u00fcber die gesamte Versorgungskette hinweg verbessert wird. Erprobte Ans\u00e4tze sind das Case-Management und Managed Care. Bei diesen Systemver\u00e4nderungen, die den Arzt vermehrt zu seiner Kernt\u00e4tigkeit zur\u00fcckf\u00fchren, darf die beidseitige Vertragsfreiheit kein Tabuthema mehr sein.
\n
\nEine gerechte Ausgestaltung kann \u00fcber Mechanismen wie beispielsweise \u00abHealth Technology Assessments\u00bb erreicht werden: In diesen Folgenabsch\u00e4tzungen werden medizinische Technologien, Prozeduren und Organisationsstrukturen systematisch bewertet, wobei der Fokus nicht auf Einzelleistungen, sondern auf deren Mehrwert im Patientenpfad liegt. Dabei kann ein solches Modell auch kritische Themen wie Grossger\u00e4tebeschr\u00e4nkungen oder \u00c4rztekontingente adressieren.[13]<\/a>
\n
\nLetzterer Punkt verdeutlicht die Relevanz einer robusten Datenbasis, welche in der Schweiz insbesondere im ambulanten Bereich leider noch sehr l\u00fcckenhaft ist. Dazu braucht es einen Bewusstseinsprozess bei den niedergelassenen \u00c4rzten. Denn eine evidenzbasierte Ausrichtung stellt f\u00fcr das kostenintensive Schweizer Gesundheitssystem eine Chance dar und sollte weiter gef\u00f6rdert werden.<\/p>\n

  1. Vgl. Hostettler et al. (2013) und Hostettler und Kraft (2016). [<\/span>]<\/a><\/li>
  2. Vgl. Nowotny (2012) und Anderegg (2015). [<\/span>]<\/a><\/li>
  3. Vgl. Landolt (2009). [<\/span>]<\/a><\/li>
  4. KVG, Art. 35 Abs. 2 [<\/span>]<\/a><\/li>
  5. Im deutschen Sprachraum hat sich noch keine einheitliche Bezeichnung durchgesetzt. [<\/span>]<\/a><\/li>
  6. Vgl. Van den Driesschen und de Roo (2014). [<\/span>]<\/a><\/li>
  7. Vgl. Kieser et al. (2015). [<\/span>]<\/a><\/li>
  8. Vgl. Crivelli et al. (2006), Busato und Kuenzi (2008), Widmer et al. (2009), Reich et al. (2012), Berlin et al. (2014). [<\/span>]<\/a><\/li>
  9. Vgl. Breyer et al. (2009). [<\/span>]<\/a><\/li>
  10. Vgl. Gravelle und Masiero (2000). [<\/span>]<\/a><\/li>
  11. Vgl. Porter (2010). [<\/span>]<\/a><\/li>
  12. Art. 76 KVV. [<\/span>]<\/a><\/li>
  13. Siehe auch Breyer et al. (2009: 345) f\u00fcr eine verwandte Diskussion. [<\/span>]<\/a><\/li><\/ol>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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      \n \t
    • Anderegg S. (2015). Eklat wegen Kosten der Spezial\u00e4rzte\u00a0\u2013 News Z\u00fcrich: Region Tages-Anzeiger, Juli.<\/li> \n \t
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    • Busato A, Kuenzi B. (2008). Primary Care Physician Supply and Other Key Determinants of Health Care Utilisation: The Case of Switzerland. BMC Health Services Research 8(8):1\u20138.<\/li> \n \t
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