Wie das Geld, das den Austausch von G\u00fctern und Dienstleistungen ungemein erleichtert, so ist auch die Versicherung eine grossartige Erfindung. Denn sie erm\u00f6glicht ihrem K\u00e4ufer, das Risiko eines Verm\u00f6gensverlustes gegen eine feste Pr\u00e4mie auf den Versicherer zu \u00fcbertragen. Doch wie das Geld hat auch die Versicherung unerw\u00fcnschte Nebenwirkungen, die als Risikoselektion und als moralisches Risiko bekannt sind.
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\nAuf die Krankenversicherung \u00fcbertragen, bedeutet Risikoselektion: Die als \u00abgute Risiken\u00bb geltenden Versicherten w\u00e4hlen die f\u00fcr sie g\u00fcnstigsten Vertr\u00e4ge aus. Die Krankenversicherer ihrerseits versuchen, mit gezielter Werbung, der Ausgestaltung ihrer Leistungen und ihres Kundendienstes diese \u00abguten\u00bb Risiken anzulocken und die \u00abschlechten\u00bb\u00a0 abzuwehren. Vor der Reform des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) 1996 diente der Abschluss von Kollektivvertr\u00e4gen \u00fcber die Arbeitgeber als Instrument der Risikoselektion, da Besch\u00e4ftigte allgemein als \u00abgute\u00bb Risiken gelten. Seither ist dies verboten, und die Angst vor der Risikoselektion hat den Gesetzgeber zu weiteren Regulierungen veranlasst.
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\nEine der wichtigsten Regulierungen ist der Risikoausgleich: Versicherer mit \u00fcberdurchschnittlich vielen \u00abguten\u00bb Risiken m\u00fcssen Zahlungen leisten, die jenen mit \u00fcberdurchschnittlich \u00abschlechten\u00bb Risiken zugutekommen. Auf diese Weise werden die \u00abguten\u00bb Risiken k\u00fcnstlich verteuert und die \u00abschlechten\u00bb k\u00fcnstlich verbilligt \u2013 in der Hoffnung, damit die Anreize zur Risikoselektion sowohl aufseiten der Versicherten wie auch der Versicherer zu neutralisieren.
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\nDie \u00abJagd nach den guten Risiken\u00bb wird allerdings just durch denselben Gesetzgeber angeheizt, indem er eine Abstufung der Pr\u00e4mien nach dem Risiko nicht zul\u00e4sst. Denn im aktuellen System zahlen Personen mit einem hohen Krankheitsrisiko eine gleich hohe Pr\u00e4mie wie Personen mit einem niedrigen Risiko. W\u00fcrden die Pr\u00e4mien hingegen nach Risiko abgestuft, glichen sich die Deckungsbeitr\u00e4ge der beiden Gruppen an. Denn: Es best\u00fcnde kein Anlass mehr, g\u00fcnstige Risiken zu bevorzugen. Der solidarische Ausgleich w\u00fcrde wie bisher durch die Subventionierung der Pr\u00e4mien gew\u00e4hrleistet, wobei man im Gegensatz zu heute einer kr\u00e4nklichen Person mit einem Einkommen von 200\u2019000 Franken zumuten w\u00fcrde, eine risikogerechte Pr\u00e4mie von vielleicht 30\u2019000 Franken selbst zu bezahlen. Die Risikoselektion ist somit regulierungsinduziert und w\u00fcrde bei echtem Pr\u00e4mienwettbewerb und gezielter Subventionierung von selbst an Bedeutung verlieren.
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\nAuch nach der Reform von 1996 ist es nicht gelungen, die drei Spielarten des moralischen Risikos in der Krankenversicherung einzud\u00e4mmen. Beim sogenannten ex-ante-<\/em>moralischen Risiko lassen es hochgradig Versicherte gerne etwas an der Pr\u00e4vention mangeln, weil sie die finanziellen Folgen einer Erkrankung kaum mehr zu tragen haben. Das heisst nicht, dass jemand absichtlich seine Gesundheit opfern w\u00fcrde. Vielmehr geht es darum, dass man mit seinem Lebensstil die leicht h\u00f6here Wahrscheinlichkeit einer Gesundheitseinbusse in Kauf nimmt.
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\nSolche minimalen Ver\u00e4nderungen von Wahrscheinlichkeiten sind im Einzelfall zwar kaum nachweisbar \u2013 im Kollektiv haben sie jedoch grosse Auswirkungen. Wenn beispielsweise ein Erkrankungsrisiko von 10 Prozent um 0,1 Prozentpunkte j\u00e4hrlich zunimmt, entspricht dies landesweit immerhin rund 8000 zus\u00e4tzlichen Krankheitsf\u00e4llen mit den entsprechenden Kostenfolgen. Dass die Zahl der Krankheitsf\u00e4lle in der Schweiz seit 2009 kaum angestiegen ist, spricht allerdings gegen einen entscheidenden Einfluss dieser Spielart.[1]<\/a>
<\/p>\nKostenbeteiligung mit finanziellen Folgen<\/strong><\/h2>\n
\nDie zweite Facette des moralischen Risikos wird nach Krankheitseintritt, also ex post<\/em>, relevant. Hier besteht die Gefahr, dass Patienten zu viele Leistungen zu einem \u00fcberh\u00f6hten Preis nachfragen. Ein Beispiel: Herr X ist bereit, f\u00fcr ein Medikament in der Apotheke bis zu 100 Franken zu zahlen. Wenn seine Kostenbeteiligung 20 Prozent betr\u00e4gt, wird Herr X das Medikament bis zu einem Preis von 500 Franken kaufen. Die verbleibenden 400 Franken bezahlt die Allgemeinheit.
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\nEine Krankenversicherung f\u00fchrt somit auch bei einer prozentualen Kostenbeteiligung zu einer (einmaligen) Erh\u00f6hung des Preises, der umgesetzten Menge und der Ausgaben. Dies gilt selbstverst\u00e4ndlich nicht nur f\u00fcr\u00a0Medikamente, sondern f\u00fcr alle versicherten Gesundheitsleistungen. Die Wirkung auf den Preis ist noch massiver, wenn es den Leistungserbringern gelingt, den Markt zu schliessen (und damit zu monopolisieren), wie dies insbesondere bei den Spit\u00e4lern bereits der Fall ist. Beispielsweise ist es fast unm\u00f6glich, ein privates Spital neu zu gr\u00fcnden.
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\nIn bereits geschlossenen M\u00e4rkten sind deshalb Fusionen wie diejenige des Universit\u00e4tsspitals Basel und des Kantonsspitals Baselland besonders kritisch zu beurteilen \u2013 dies zeigt der Basler Gesundheits\u00f6konom Stefan Felder in seinem Schwerpunkt-Beitrag<\/a> auf. Als<\/span> Instrument der Marktschliessung dienen dabei auch \u00f6ffentliche Subventionen, welche etwa in der Westschweiz und im Tessin besonders hoch sind.
<\/p>\nUnverzichtbare Vertragsfreiheit<\/strong><\/h2>\n
\nWie hat der Gesetzgeber in der KVG-Reform von 1996 das moralische Risiko ber\u00fccksichtigt? Ein an sich guter Ansatz sind die sogenannten Managed-Care-Vertr\u00e4ge, in welchen Hausarztnetze das Budget festlegen. Das KVG erlaubt den Versicherten, individuell Vertr\u00e4ge mit Budgetierung abzuschliessen: Die Versicherten geben damit dem Arzt das Recht, ihrer Nachfrage nach medizinischen Leistungen nur zum Teil zu entsprechen. Im Gegenzug kommen sie in den Genuss einer reduzierten Pr\u00e4mie.
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\nWeiter sieht das KVG vor, dass die Krankenversicherer als gewiefte Eink\u00e4ufer von Gesundheitsleistungen zugunsten ihrer Mitglieder den Preisauftrieb wenigstens etwas d\u00e4mpfen. Damit dies funktioniert, brauchte es allerdings Vertragsfreiheit \u2013 wie sie etwa der Chefeink\u00e4ufer eines Modehauses geniesst, der nur jene Lieferanten ber\u00fccksichtigt (und entsprechend bezahlt), die f\u00fcr die Zielgruppe des Hauses ein besonders g\u00fcnstiges Kosten-Nutzen-Verh\u00e4ltnis aufweisen.[2]<\/a>
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\nDiese Einkaufsfunktion haben die Krankenversicherer jedoch mit der \u00dcbernahme des Tarifs f\u00fcr ambulante \u00e4rztliche Leistungen (Tarmed) nicht wahrgenommen und sich damit einer wichtigen strategischen Herausforderung entzogen. In den Niederlanden dagegen, wo die Krankenversicherer seit 2009 \u00fcber Vertragsfreiheit verf\u00fcgen, betr\u00e4gt seither die Ausweitung zumindest der \u00abPersonalmenge\u00bb im Gesundheitswesen null \u2013 statt 19 Prozent wie in der Schweiz \u2013, wie der Beitrag von Katharina Degen und Dominik Hauri<\/a>, Staatssekretariat f\u00fcr Wirtschaft (Seco), in diesem Schwerpunkt do<\/span>kumentiert.
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\nProblematische Anreize im Tarmed f\u00fchren zu h\u00f6heren Kosten.[3]<\/a> Immerhin haben die Krankenversicherer ihre Effizienz seit 1996 erheblich verbessert, indem sie mit dem Einsatz von Arbeit und Kapital ein h\u00f6heres Pr\u00e4mienvolumen generieren und mehr Gesundheitsleistungen abwickeln, wie der Beitrag<\/a> des<\/span> Versicherungsspezialisten Martin Eling von der Universit\u00e4t St. Gallen nachweist.
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\nDas Korrektiv f\u00fcr zu hohe Inlandspreise ist und bleibt aber die Ausweitung des Angebots, insbesondere durch Importe. Dadurch w\u00fcrde die Versorgung der Versicherten verbessert \u2013 allerdings verbunden mit einer Mengenausweitung, die zu erh\u00f6hten Pr\u00e4mien und Bundessubventionen zur Pr\u00e4mienverbilligung f\u00fchren k\u00f6nnte. Deshalb werden der Direktimport von Medikamenten, die Vermittlung von Behandlungsangeboten im Ausland durch die Krankenversicherer sowie die Er\u00f6ffnung von Arztpraxen und Spit\u00e4lern durch Ausl\u00e4nder weiterhin unterbunden.
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\nAllerdings werden dabei die Pr\u00e4ferenzen der Betroffenen missachtet. Damit Versicherte freiwillig auf gewisse Angebote verzichten, m\u00fcssten sie massiv kompensiert werden, wie Harry Telser von der Beratungsfirma Polynomics in seinem Beitrag <\/a>zei<\/span>gt. Dies legt den Umkehrschluss nahe, dass die Zahlungsbereitschaft f\u00fcr deren Ausweitung durchaus vorhanden w\u00e4ren.
<\/p>\nDas dynamische moralische Risiko<\/strong><\/h2>\n
\nDie bisherige Analyse erkl\u00e4rt noch nicht, warum Preise, Leistungsmengen und Ausgaben im Gesundheitswesen stetig steigen. Hier kommt die dritte, die \u00abdynamische\u00bb Auspr\u00e4gung des moralischen Risikos ins Spiel. Sie ist daf\u00fcr verantwortlich, dass es im Gegensatz zum Rest der Wirtschaft im Gesundheitswesen kaum kostensenkende Prozessinnovationen gibt, nicht zuletzt deshalb, weil Kostensenkungen den Versicherten bei einer geringen Kostenbeteiligung nur zu einem kleinen Teil zugutekommen.
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\nProduktinnovationen dagegen sind an der Tagesordnung. Sie induzieren eine erh\u00f6hte Zahlungsbereitschaft aufseiten der Patienten, die f\u00fcr die Leistungsanbieter Spielraum zur Anhebung ihrer Preise und Kosten schafft. Wollen die Krankenversicherer gegen\u00fcber ihren Kunden nicht als Verhinderer dastehen, m\u00fcssen sie \u00fcber kurz oder lang diesem Druck nachgeben und die neuen, teureren Therapien in ihren Leistungskatalog aufnehmen. Dies gilt auch f\u00fcr Vertr\u00e4ge vom Managed-Care-Typ, die sonst nicht mehr gew\u00e4hlt w\u00fcrden; deshalb k\u00f6nnen auch sie das dynamische Risiko kaum eind\u00e4mmen.
<\/p>\nStarke regulatorische Komponente <\/strong><\/h2>\n
\nDas KVG war schon 1996 janusk\u00f6pfig: Einerseits gab es den Krankenversicherern das Recht, neue Vertragsvarianten zu entwickeln, was den Versicherten neue Wahlm\u00f6glichkeiten er\u00f6ffnete und den Wettbewerb beg\u00fcnstigte. Andererseits hatte das Gesetz auch eine regulatorische Komponente, indem es dem Bund neue Kompetenzen insbesondere bei der Tarifierung von ambulanten und station\u00e4ren Leistungen gab. In den vergangenen Jahren wurde diese regulatorische Komponente mit dem Tarmed und der Spitalfinanzierung mit Fallpauschalen vollumf\u00e4nglich umgesetzt.
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\nZudem haben die Bundesparlamentarier die Krankenversicherung als Spielfeld f\u00fcr Interventionen zugunsten ihrer jeweiligen Klientel entdeckt. So vergeht keine Session, ohne dass Motionen und Postulate \u00fcberwiesen werden, die zur Verbesserung der Effizienz nichts beitragen, sondern nur zus\u00e4tzliche Umverteilung bezwecken.
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\nDeshalb werden es neue M\u00f6glichkeiten zur Steigerung der Effizienz im Gesundheitswesen schwer haben. So konnte sich nicht einmal im Managed-Care-Bereich die elektronische Patientenkarte durchsetzen. Zu gross sind die Bef\u00fcrchtungen der Leistungserbringer, dass die Krankenversicherer die darauf gespeicherten Informationen benutzen k\u00f6nnten, um ihr Wirken zu \u00fcberwachen, und zu m\u00e4chtig die Drohung, diese Neuerung gegebenenfalls durch das Parlament verbieten zu lassen.
<\/p>\nKombivertr\u00e4ge einf\u00fchren<\/strong><\/h2>\n
\nSeit ein paar Jahren ist Big Data, das heisst die Verkn\u00fcpfung mehrerer Datenbasen, in aller Munde. Hier d\u00fcrften jedoch nicht nur die Leistungserbringer, sondern auch die Versicherten und Patienten ihre Bedenken haben. Denn die wichtigsten Nutzer von Big Data sind die Regierungen, nicht zuletzt zur Durchsetzung ihrer Steueranspr\u00fcche. Dabei w\u00fcrde Big Data an sich interessante Innovationen erm\u00f6glichen. Beispielsweise k\u00f6nnte die Pensionskasse einem Mitglied, das gem\u00e4ss Daten des Krankenversicherers an einer lebensverk\u00fcrzenden Krankheit leidet, eine erh\u00f6hte Pension entrichten, die ja weniger h\u00e4ufig ausbezahlt werden muss.
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\nNoch besser w\u00e4re es, wenn die Versicherer als Option \u00abKombivertr\u00e4ge\u00bb anbieten k\u00f6nnten, bei denen eine maximale Kostenbeteiligung unabh\u00e4ngig davon anf\u00e4llt, ob es sich um eine Krankheit, einen Schaden am Auto oder einen Pflegefall handelt.[4]<\/a> Damit w\u00e4ren die Konsumenten vor einem m\u00f6glichen Kumulrisiko gesch\u00fctzt. Doch bei der heutigen Regulierungsdichte in der Krankenversicherung und der Spartentrennung zwischen Lebens- und Nichtlebensversicherung l\u00e4sst sich ein solcher Kombivertrag in absehbarer Zeit wohl kaum verwirklichen.<\/p>\n
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