{"id":118924,"date":"2013-05-01T12:00:00","date_gmt":"2013-05-01T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/2013\/05\/gerritzen-2\/"},"modified":"2023-08-23T23:24:16","modified_gmt":"2023-08-23T21:24:16","slug":"gerritzen","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/de\/2013\/05\/gerritzen\/","title":{"rendered":"Das Gesundheitssystem der Schweiz"},"content":{"rendered":"

Das Gesundheitssystem der Schweiz bietet eine hohe Qualit\u00e4t, ist aber im internationalen Vergleich teuer. Ein wesentlicher Faktor ist der hohe Anteil der Ausgaben f\u00fcr die station\u00e4re Versorgung, der durch lange Verweildauern und vor allem durch hohe Kosten f\u00fcr die einzelnen Behandlungen verursacht ist. Dies wird am Beispiel der Fallpauschalen gezeigt. Zwar g\u00e4be es M\u00f6glichkeiten, die Kosten zumindest etwas zu d\u00e4mpfen, aber die Bev\u00f6lkerung hat in mehreren Abstimmungen deutlich gemacht, dass sie lieber hohe Pr\u00e4mien akzeptiert, als Einbussen in der Qualit\u00e4t und der freien Arztwahl hinzunehmen. \"\" <\/p>\n

Hohe Qualit\u00e4t mit Ausnahmen<\/h2>\n


\nDie Qualit\u00e4t eines Gesundheitssystems wird traditionell mit zwei Messgr\u00f6ssen erfasst: der Lebenserwartung und der Kindersterblichkeit. Diese werden z.\u2009B. von der OECD erhoben. Tabelle 1<\/i> zeigt die entsprechenden Werte f\u00fcr die Schweiz. Innerhalb der OECD haben die Schweizer M\u00e4nner mit 80,3 Jahren die h\u00f6chste Lebenserwartung, w\u00e4hrend die Frauen hinter Japan und Spanien an dritter Stelle liegen. Beim Indikator, der misst, wie viele potenzielle Lebensjahre dadurch verloren gegangen sind, dass die Menschen das 70. Lebensjahr nicht vollendet haben, liegt die Schweiz bei den M\u00e4nnern hinter Schweden und den Niederlanden auf Platz 3 und bei den Frauen hinter Japan, Italien, Spanien und Schweden auf Platz 5. Dies ist ein sehr guter Ausweis f\u00fcr die Qualit\u00e4t unseres Gesundheitswesens. Bei der Kindersterblichkeit ist das Bild nicht ganz so positiv, liegt diese doch mit 3,8 Todesf\u00e4llen pro Jahr und 100\u2009000 Geburten nur im (oberen) Mittelfeld der 34 OECD-Staaten.
\nQuelle: OECD (2012).Sehr detaillierte Indikatoren f\u00fcr die Qualit\u00e4t der europ\u00e4ischen Gesundheitssysteme werden seit einigen Jahren auch im Rahmen des Euro Health Consumer Index<\/i> erhoben. Betrachtet man den Gesamtindex, liegt die Schweiz an 7.\u2009Stelle von insgesamt 34 betrachteten L\u00e4ndern und damit noch in der Spitzengruppe. Betrachtet man die Teilindikatoren, zeigt sich, dass Gleiches nur f\u00fcr die Zug\u00e4nglichkeit zu medizinischen Leistungen sowie f\u00fcr die Versorgung mit Medikamenten gilt. Dass die Pr\u00e4vention besser sein k\u00f6nnte, ist kaum \u00fcberraschend. Das vorgeschlagene Pr\u00e4ventionsgesetz, welches hier eine Verbesserung h\u00e4tte bringen sollen, ist denn auch am 27.\u2009September 2012 im St\u00e4nderat gescheitert. Bekannt ist ebenfalls, dass bei der Information Verbesserungen m\u00f6glich w\u00e4ren. So gibt es z.\u2009B. f\u00fcr die Patienten keine M\u00f6glichkeit, sich \u00fcber die Qualit\u00e4t der Spit\u00e4ler anhand ob­jektiver Kriterien zu informieren. Erstaunlich\u00a0ist dagegen, dass die Ergebnisse unseres Gesundheitssystems vergleichsweise schlecht bewertet werden. Dies ergibt sich unter anderem daraus, dass die Schweiz bei Todesf\u00e4llen durch Herzinfarkte, bei Infektionen durch Erreger, die gegen Breitband-­Antibiotika weitgehend resistent sind (MRSA-Infektionen) sowie beim Anteil nicht-diagnosti­zierter Diabetesf\u00e4lle an der Bev\u00f6lkerung zwischen 20 und 80 Jahren international betrachtet nur im Mittelfeld liegt.
\nQuelle: Health Consumer Powerhouse (2012).Interessant ist auch die subjektive Einsch\u00e4tzung des eigenen Gesundheitszustands. Nach Umfragen der OECD sch\u00e4tzten im Jahr 2007 86,7% der schweizerischen Bev\u00f6lkerung ihren Gesundheitszustand als gut oder besser ein, womit die Schweiz knapp hinter dem Vereinigten K\u00f6nigreich und Kanada an dritter Stelle von 18 L\u00e4ndern lag, in denen diese Umfrage durchgef\u00fchrt wurde. <\/p>\n

Hohes Kostenniveau<\/h2>\n


\nAus all dem ergibt sich, dass das Gesundheitssystem zwar qualitativ hochwertig ist, dass es aber auch Bereiche gibt, in denen Verbesserungen nicht nur w\u00fcnschenswert, ­sondern auch m\u00f6glich w\u00e4ren. Gleichzeitig ist dieses System auch sehr teuer. Betrachtet man die OECD-Staaten, dann waren die ­Gesundheitsausgaben pro Kopf (in Kaufkraft\u00e4quivalenten) lange die zweith\u00f6chsten nach den USA. Ab 2003 wurde die Schweiz von Norwegen \u00fcberholt und liegt nun an dritter Stelle. Auch bez\u00fcglich des Anteils der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt (BIP) lag die Schweiz bis 2006 hinter den USA auf Rang zwei (siehe Grafik 1<\/i>). Seither wurde sie zuerst von Frankreich und dann von Deutschland \u00fcberholt. Dies h\u00e4ngt freilich nicht damit zusammen, dass die Aus­gaben pro Kopf in der Schweiz weniger stark gestiegen w\u00e4ren als in anderen Staaten. Vielmehr ist es eine Folge davon, dass die Schweiz \u2013 gemessen an den Auswirkungen auf das BIP \u2013 von der Finanz- und Wirtschaftskrise weniger stark getroffen wurde als die meisten anderen Staaten. Am Aufw\u00e4rtstrend der Gesundheitsausgaben pro Kopf hat sich nichts ge\u00e4ndert. Allerdings fiel der Anstieg in der Schweiz deutlich geringer aus als in vielen anderen OECD-Staaten. Wie Tabelle 2<\/i> zeigt, nahmen sie von 2000 bis 2010 um 1025 US-Dollar bzw. 32% zu, was einem Wachstum von real 2,8% pro Jahr entspricht.
\nUm die Zahlen vergleichbar zu machen, verwenden wir als Ausgangsbasis die mit Kaufkraftparit\u00e4ten umgerechneten Werte in US-Dollar f\u00fcr das Jahr 2000. Dabei lag dieser Anstieg noch unter dem OECD-Durchschnitt, der 57% bzw. 4,4% pro Jahr betrug.
\nDies ist ein ungewichteter Durchschnitt. Da die USA eine durchschnittliche Wachstumsrate von 4,2% pro Jahr hatten, d\u00fcrfte der gewichtete Durchschnitt davon kaum abweichen. In Frankreich sind die Ausgaben in diesem Zeitraum um 29% (745 US-Dollar) und in Deutschland um 22% (586 US-Dollar) gestiegen; in den USA betrug der Anstieg 2438 US-Dollar bzw. 4,2% pro Jahr. Denoch bleibt die ­Tatsache, dass die Gesundheitsausgaben pro Kopf und zum Teil auch als Anteil am BIP deutlich h\u00f6her sind als in anderen OECD-Staaten, deren Gesundheitssysteme bez\u00fcglich ihrer Qualit\u00e4t \u00e4hnlich gut und in bestimmten Bereichen sogar besser abschneiden als dasjenige der Schweiz. <\/p>\n

Kostenstruktur<\/h2>\n


\nVerglichen mit anderen OECD-Staaten weist die Schweiz einen sehr grossen station\u00e4ren Sektor auf (siehe Grafik 2<\/i>). Dessen Anteil an den Gesundheitsausgaben ist \u00fcberdies, wie bereits in Kirchg\u00e4ssner und Gerritzen (2011)<\/i> gezeigt wurde, im Gegensatz zu den meisten anderen OECD-Staaten in den letzten 30 Jahren kaum zur\u00fcckgegangen. Da \u2028Behandlungen, die ambulant durchgef\u00fchrt werden k\u00f6nnen, sehr viel teurer sind, wenn sie station\u00e4r durchgef\u00fchrt werden, d\u00fcrfte der hohe Anteil des station\u00e4ren Sektors ein wesentlicher Grund f\u00fcr die hohen Kosten sein. Als weiterer Faktor wird auch die in der Schweiz relativ lange Verweildauer im Spital angef\u00fchrt.Auch wenn die Verweildauer in der Akutversorgung in der Schweiz \u00fcber die letzten 30 Jahre kontinuierlich gesunken ist, liegt sie immer noch leicht \u00fcber dem OECD-Durchschnitt (siehe Tabelle 2<\/i>). Deutlich \u00fcberdurchschnittlich ist auch die Bettendichte, w\u00e4hrend die Anzahl Krankenh\u00e4user klar unter dem OECD-Durchschnitt liegt. Bei der Anzahl Krankenhaustage pro Einwohner befindet sich die Schweiz im internationalen Durchschnitt. Die Schweizer scheinen seltener ins Spital zu gehen, dort aber l\u00e4nger zu verweilen.Um die Verweildauer zu senken, wurden zum 1.\u2009Januar 2012 Fallpauschalen<\/i> eingef\u00fchrt. Die Finanzierung der Krankenh\u00e4user erfolgt jetzt nicht mehr in Abh\u00e4ngigkeit von der L\u00e4nge der Aufenthalte der Patientinnen und Patienten, sondern anhand der behandelten Krankheiten. Damit entf\u00e4llt der Anreiz, Patienten auch dann noch im Spital zu behalten, wenn die weitere Versorgung auch ambulant durchgef\u00fchrt werden k\u00f6nnte. <\/p>\n

Preisvergleich Schweiz-Deutschland<\/h2>\n


\nDass die gesamten Ausgaben f\u00fcr die station\u00e4re Behandlung trotz international durchschnittlicher Verweildauer er­heblich h\u00f6her sind, d\u00fcrfte nicht allein an den\u00a0\u00fcberz\u00e4hligen Betten liegen. Zumindest mitverantwortlich daf\u00fcr ist, dass die ein­zelnen Behandlungen hierzulande teurer sind. Dies l\u00e4sst sich am Beispiel der Fallpauschalen im Vergleich zwischen der Schweiz und Deutschland demonstrieren (siehe Kasten 1<\/i> <\/p>\n

Fallpauschalen und Verweildauer<\/h3>\n


\nDer \u00dcbergang von der Taggeld- zur Fallpauschale erfolgte in Deutschland bereits in den 1990er-Jahren. Die Begr\u00fcndung daf\u00fcr war \u2013 wie in der Schweiz \u2013 die hohe Verweildauer. Nun zeigt sich, dass die Verweildauern im Akutbereich in Deutschland und in der Schweiz nahezu parallel zur\u00fcckgegangen sind. Dies l\u00e4sst zumindest Zweifel daran aufkommen, dass die Fallpauschalen wesentlich zur Verringerung der Verweildauern \u2013 und ­damit zur Kostensenkung \u2013 beitragen.
\n
\n). Die Fallpauschale legt fest, welcher Betrag einem Spital f\u00fcr eine Behandlung erstattet wird. Sie besteht aus dem Basispreis, der mit einem Gewicht multipliziert wird, das im Fallpauschalenkatalog festgelegt ist.
\nEin Vergleich zwischen diesen beiden L\u00e4ndern ist deshalb einfach m\u00f6glich, weil die Schweiz die Definitionen des deutschen Fallpauschalenkatalogs weitestgehend \u00fcbernommen und nur die Gewichte angepasst hat.Im Kantonsspital Winterthur betr\u00e4gt der Basispreis 9480 Franken im Jahr 2013. Eine Blinddarmoperation (G23C) hat das Gewicht 0,617.
\nDie Bezeichnungen in Klammern sind die Kennzeichnungen der Fallpauschalen in den Katalogen. Bei den von uns verwendeten Beispielen sind sie in beiden Katalogen identisch. Die Gewichte finden sich in Swiss DRG (2012) sowie in InEK (2012) Dem Spital wird damit der Betrag von 5849 Franken erstattet. In Baden-W\u00fcrttemberg gilt im gleichen Jahr ein Basispreis von 3121,04 Euro. Bei einem Gewicht dieser Operation von 0,780 kommt man auf einen Betrag von 2434 Euro. Wenn man nicht den Wechselkurs zugrunde legt, sondern unterstellt, dass ein 1 Euro in etwa die Kaufkraft von 1,80 Franken hat, resultiert ein Betrag von 4382 Franken. In dieser Betrachtungsweise liegt der Preis in Winterthur um 33% \u00fcber jenem in Baden-W\u00fcrttemberg. Dabei ist das Kantonsspital Winterthur noch vergleichsweise g\u00fcnstig: Im Kantonsspital St. Gallen betr\u00e4gt der Basispreis in diesem Jahr 10\u2009210 Franken. Daraus ergibt sich eine Preisdifferenz von 44% gegen\u00fcber Baden-W\u00fcrttemberg.
\nDie Basispreise finden sich unter http:\/\/www.zh.ch<\/a>, Medienmitteilung vom 21.3.2013 (Kanton Z\u00fcrich); http:\/\/www.kssg.ch<\/a>, Das Unternehmen, Erlasse und Tarife, (Kantonsspital St.Gallen) sowie http:\/\/www.vdek.com<\/a>, Service, Krankenh\u00e4user, Landesbasisfallwerte (Baden-W\u00fcrttemberg).Eine schwierige Herzoperation (F03A, Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine mit komplizierenden Prozeduren) kostet im Universit\u00e4tsspital Z\u00fcrich bei einem Basispreis von 11\u2009300 Franken und einem Gewicht von 6,348 71\u2009732 Franken. Im Universit\u00e4tsklinikum Heidelberg w\u00fcrde sie \u2013 wiederum mit einem Wechselkurs von 1,80 umgerechnet \u2013 48\u2009628 Franken kosten. Der Preis in der Schweiz liegt damit um 48% \u00fcber jenem in Baden-W\u00fcrttemberg. \u00c4hnliche Differenzen d\u00fcrften f\u00fcr die meisten Indikationen gelten. Es gibt jedoch Ausnahmen. So sind einfache Herztransplantationen (A05B) bei einem unterstelltem Umrechnungskurs unter 1,63 in Z\u00fcrich bil­liger als in Heidelberg, w\u00e4hrend komplizierte\u00a0Herztransplantationen (A05A) in der Schweiz wieder eindeutig teurer sind. <\/p>\n

Politische Reformen mit schwerem Stand<\/h2>\n


\nDie hohe Qualit\u00e4t des schweizerischen Gesundheitswesens hat seinen Preis. Andererseits haben z.\u2009B. die Niederlande oder skandinavische Staaten ebenfalls qualitativ hochwertige Gesundheitssysteme bei teilweise deutlich geringeren Kosten. Insofern besteht politischer Handlungsbedarf. Dies gilt insbesondere f\u00fcr den station\u00e4ren Bereich.Mit Beginn des Jahres 2012 wurden \u2013 neben den Fallpauschalen \u2013 auch ein verbesserter Risikoausgleich eingef\u00fchrt. Dies kann ­dazu f\u00fchren, dass weniger Wechsel zwischen Krankenkassen stattfinden, die zwar Verwaltungskosten verursachen, aber keine einzige Behandlung einsparen. Insofern besteht hier ein \u2013 wenn auch sehr geringes \u2013 Einsparungspotenzial. Ob der \u00dcbergang zu Fallpauschalen Kosten einspart, ist \u2013 wie bereits erw\u00e4hnt \u2013 fraglich. Zwar werden damit ­tendenziell die Verweildauern reduziert; Fallpauschalen f\u00fchren aber auch dazu, dass in Zweifelsf\u00e4llen in den Spit\u00e4lern die teurere Fallgruppe gew\u00e4hlt wird. Welche Tendenz \u00fcberwiegt, ist offen. In jedem Fall erh\u00f6ht die Erstattung nach Fallpauschalen die Transparenz und erm\u00f6glicht damit eine bessere Qualit\u00e4tskontrolle. Dies ist freilich nur um den Preis h\u00f6herer b\u00fcrokratischer Anforderungen zu haben, die wiederum Kosten verursachen.Die Spit\u00e4ler werden heute dual \u2013 d.\u2009h. durch Krankenkassen und Kantone \u2013 finanziert. Vermutlich k\u00f6nnte der \u00dcbergang zu einer alleinigen Finanzierung durch die Krankenkassen zu Einsparungen f\u00fchren. Der am 1.\u2009Juni 2008 mit einer Mehrheit von 69,5% verworfene Verfassungsartikel \u00abF\u00fcr Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit in der Krankenversicherung\u00bb h\u00e4tte den Einstieg in eine solche \u00abmonistische\u00bb Spitalfinanzierung erm\u00f6glichen sollen. Damit w\u00e4re ein Bettenabbau politisch leichter durchsetzbar gewesen. Durch das klare Abstimmungsergebnis, welches vermutlich vor allem eine Misstrauenserkl\u00e4rung gegen\u00fcber den Krankenkassen war, ist dieser Weg vorerst versperrt.Im Bereich der ambulanten Versorgung erhofft man sich Einsparungen durch eine Einschr\u00e4nkung der freien Arztwahl. Hierzu wurde eine Revision des Krankenversicherungsgesetzes vorgeschlagen, in welcher Managed Care<\/i> \u2013 d.h. die Versorgung durch \u00c4rztenetzwerke \u2013 zum Regelfall werden sollte. Diese Vorlage wurde am 16.\u2009Juni 2012 mit 76% abgelehnt. Offensichtlich ist der Mehrheit der Bev\u00f6lkerung die freie Arztwahl mehr wert als die versprochenen Kosteneinsparungen. Dieses Ergebnis war indes abzusehen, da\u00a0aus der Literatur bekannt ist, dass die Zahlungsbereitschaft der Schweizerinnen und Schweizer daf\u00fcr hoch ist.
\nVgl. P. Zweifel (2013) sowie P. Zweifel, H. Telser und S.\u00a0Vaterlaus (2006).Wesentliche Reformvorhaben, von denen man sich Einsparungen erhoffte, sind somit in den letzten Jahren an der Urne gescheitert. Will man die Akzeptanz solcher Vorhaben steigern, sollten die Bed\u00fcrfnisse der Bev\u00f6lkerung mehr als bisher ins Zentrum ger\u00fcckt werden.
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\nGrafik 1: \u00abEntwicklung der gesamten Gesundheitsausgaben als Anteil am Bruttoinlandprodukt, 1975\u20132010\u00bb
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\nGrafik 2: \u00abKostenstruktur im Jahr 2010\u00bb
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\nTabelle 1: \u00abQualit\u00e4tsindikatoren f\u00fcr Gesundheitssysteme\u00bb
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\nTabelle 2: \u00abIndikatoren f\u00fcr die station\u00e4re Versorgung\u00bb
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\nKasten 1: Fallpauschalen und Verweildauer <\/p>\n

Fallpauschalen und Verweildauer<\/h3>\n


\nDer \u00dcbergang von der Taggeld- zur Fallpauschale erfolgte in Deutschland bereits in den 1990er-Jahren. Die Begr\u00fcndung daf\u00fcr war \u2013 wie in der Schweiz \u2013 die hohe Verweildauer. Nun zeigt sich, dass die Verweildauern im Akutbereich in Deutschland und in der Schweiz nahezu parallel zur\u00fcckgegangen sind. Dies l\u00e4sst zumindest Zweifel daran aufkommen, dass die Fallpauschalen wesentlich zur Verringerung der Verweildauern \u2013 und ­damit zur Kostensenkung \u2013 beitragen.
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\nKasten 2: Literatur <\/p>\n

Literatur<\/h3>\n

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