Seit einem guten Jahrzehnt werden als Therapie f\u00fcr ein besseres Verh\u00e4ltnis zwischen Kosten und Qualit\u00e4t im schweizerischen Gesundheitswesen mehrheitlich marktwirtschaftliche Instrumente ins Spiel gebracht. Der nachfolgende Artikel zeigt auf, wo die Grenzen solcher ordnungspolitischer Bestrebungen in einem unvollst\u00e4ndigen \u00abGesundheitsmarkt\u00bb und in einem System der direkten Demokratie liegen.
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\nEinleitend sollen exemplarisch die Erwartungshaltungen und Befindlichkeiten gegen\u00fcber dem schweizerischen Gesundheitswesen von zwei fiktiven Personen beschrieben werden: Herrn Hugentobler und Frau Lorenzini. Beide wollen im Krankheitsfall gut behandelt und ernst genommen werden. Zudem m\u00f6chten sie nicht auf eine Beratung oder Behandlung warten m\u00fcssen und nicht zu viel an Pr\u00e4mien, Steuern und Kostenbeteiligungen bezahlen. Selbstverst\u00e4ndlich sind sie sich bewusst, dass auch sie einmal schwer erkranken k\u00f6nnten und das schnell sehr teuer werden kann. Sie bef\u00fcrworten deshalb die obligatorische und soziale Krankenversicherung mit griffigen Solidarit\u00e4tselementen. Frau Lorenzini will ihren Arzt und die Frauen\u00e4rztin frei w\u00e4hlen und auch das Spital m\u00f6glichst nah bei sich und den Kindern haben. Herr Hugentobler dagegen verzichtet auf einen Hausarzt und verl\u00e4sst sich auf das Bahnhof-\u00c4rztezentrum, welches auch nach Arbeitsschluss ge\u00f6ffnet ist. \u00dcber ihre Krankenkasse machen sich beide kaum Gedanken, solange die Kosten f\u00fcr die Behandlung \u00fcbernommen werden und sie bei Fragen schnell eine Antwort erhalten. Sie sind mit dem aktuellen Zustand recht zufrieden, auch wenn die Pr\u00e4mie das Portemonnaie stark strapaziert und sie nicht verstehen, weshalb ihre Krankenkasse damit Werbung im Kino finanziert. Frau Lorenzini bef\u00fcrwortet deshalb eine werbefreie Einheitskasse. Herr Hugentobler dagegen m\u00f6chte ausw\u00e4hlen k\u00f6nnen und hat auch die Managed-Care-Vorlage abgelehnt.
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\nDiese Beispiele soll zeigen, wie unser Gesundheitswesen zwischen Markt und Staat oszilliert. Verglichen mit anderen OECD-L\u00e4ndern \u2013 und erst recht im Vergleich mit unseren unmittelbaren europ\u00e4ischen Nachbarn \u2013 ist die staatliche Regulierung in der Schweiz schw\u00e4cher und oft subsidi\u00e4rer Natur. Verschiedene l\u00e4ndervergleichende Studien zeigen, dass Kosten und Qualit\u00e4t eines nationalen Gesundheitswesens weniger von ordnungspolitischen Komponenten und der Finanzierungsform als vielmehr von der Versorgungsorganisation der Leistungserbringung abh\u00e4ngen. Keines dieser Versorgungssysteme verzichtet auf weitreichende staatliche Regulierung, sei es bez\u00fcglich Versicherungsform, Finanzierung oder Versorgung. Dies macht aus gesundheits\u00f6konomischer Sicht auch Sinn. Denn der \u00abGesundheitsmarkt\u00bb funktioniert in zentralen Bereichen nicht nach den Axiomen, welche Ungleichgewichte in der Versorgung \u2013 ob Knappheit oder \u00dcberfluss \u2013 \u00fcber die \u00abunsichtbare Hand\u00bb wieder ins Lot bringen k\u00f6nnen. Das Gut \u00abGesundheit\u00bb hat andere Markteigenschaften als andere G\u00fcter und Dienstleistungen. Angesichts einer obligatorischen Sozialversicherung, in welcher alle auf das gleiche Leistungspaket Anspruch haben, stehen sich Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte in einem hochgradig administrierten Markt gegen\u00fcber. Zudem haben in der Schweiz die Kantone einen verfassungsm\u00e4ssigen Versorgungsauftrag. Dieser verpflichtet sie dazu, die Versorgung zu planen und Knappheit zu verhindern. Dabei ist der Begriff der \u00abPlanung\u00bb mit einer gewissen Offenheit zu verstehen. Pr\u00e4ziser w\u00e4ren vielmehr Begriffe wie Steuerung oder Regulierung, welche die Mitverantwortung aller Akteure bzw. der Tarifpartner (Leistungserbringer und Versicherer) betonen.
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\nIm Folgenden sollen beispielhaft drei strategische Herausforderungen an die \u00f6ffentlichen Regulatoren \u2013 also Bund und Kantone \u2013 herausgegriffen werden, welche das Verh\u00e4ltnis zwischen Markt und Staat beleuchten.
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\nDie Schweiz hat ein sehr dezentrales Versorgungssystem, das zudem den privaten Leistungserbringern im ambulanten Bereich eine fast unbeschr\u00e4nkte Behandlungsfreiheit gibt. Eine Regulierung von Quantit\u00e4t und Qualit\u00e4t gibt es dort zurzeit nicht, ist doch auch die Zulassungsbeschr\u00e4nkung f\u00fcr Spezial\u00e4rzte weggefallen. Je nach Fachbereich und Region haben wir einen Mangel oder eine (\u00dcber-)S\u00e4ttigung in der Versorgung. Im station\u00e4ren Bereich erfolgt die Steuerung \u00fcber die Leistungsauftr\u00e4ge der Kantone. In diesen sind Fachbereiche und Elemente zur Sicherung der Qualit\u00e4t (Mindestmengen, strukturelle Anforderungen) festgelegt. Es ist damit zu rechnen, dass die neuen Regelungen zur Spitalplanung und -finanzierung zu einer sinnvollen Konzentration des Angebots, einer Vernetzung der Versorgungsstufen, vermehrter interkantonaler Kooperation und neuen Grundversorgungsstrukturen in den periphereren Regionen f\u00fchren werden. Trotzdem bleibt als grosser Mangel die fehlende Zusammenf\u00fchrung des ambulanten und station\u00e4ren Bereichs in sinnvolle Behandlungsketten bestehen. Dies betrifft insbesondere die Behandlung von verbreiteten und chronischen Krankheiten wie Diabetes oder Krebs. Hier wird es \u2013 nach der Ablehnung der Managed-Care-Vorlage \u2013 der Markt alleine nicht richten. Es wird vereinte Anstrengungen von staatlichen Beh\u00f6rden, privaten Leistungserbringern und Krankenversicherern brauchen, um integrierte Versorgungsmodelle aufzubauen und zu f\u00f6rdern. Die Versicherung und Behandlung solcher Patienten muss mit einem verbesserten Risikoausgleich sowie Leistungsauftr\u00e4gen und Tarifierungssystemen attraktiver werden.
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\nDie Gesundheitsleistungen in der Schweiz sind gut. Aber sie k\u00f6nnten noch besser sein, und vor allem k\u00f6nnten Fehler und viele Doppelleistungen vermieden werden. Bisher geschah einiges aus Eigeninitiative; aber das Bild der Qualit\u00e4tssicherung in der Schweiz ist ein l\u00f6chriger Flickenteppich, der zusammengef\u00fcgt und vervollst\u00e4ndigt werden muss. Diese Arbeit bedingt \u00f6ffentliche Vorgaben zur einheitlichen Dokumentation der Leistungen und eine unabh\u00e4ngige Analyse dessen, welche Behandlungen, Diagnosen und Medikamente wirksamer, zweckm\u00e4ssiger und wirtschaftlicher sind als andere. Stichworte dazu sind Guidelines, Register und Health Technology Assessments. Auch bei der Preisbildung und den Tarifstrukturen liegt noch einiges im Argen. Aufgrund der mangelnden Bereitschaft mancher Tarifpartner, ihre vom Gesetz vorgesehene Rolle zu \u00fcbernehmen und Spital- oder Physiotherapietarife auszuhandeln, m\u00fcssen die Kantone landauf und landab die Tarife festsetzen. Und es ist absehbar, dass der Bund einspringen muss, um die f\u00fcr den ambulanten Bereich geltende Tarifstruktur Tarmed subsidi\u00e4r der l\u00e4ngst f\u00e4lligen Revision zu unterziehen, weil das System der Selbstregulierung durch die Tarifpartner nicht funktioniert. Diese Kompetenz wurde dem Bund erst vor kurzem vom Parlament sinnvollerweise zugestanden.
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\nAuch der Arbeitsmarkt im Gesundheitswesen bedarf einer st\u00e4rkeren Regulierung \u2013 dies im Bewusstsein der Grenzen von Bedarfsprognosen und der M\u00f6glichkeiten, junge Leute f\u00fcr Berufe im Gesundheitswesen zu begeistern. Handlungsbedarf besteht bei der Definition von Anforderungen an die Berufe, die Finanzierung von Ausbildungsst\u00e4tten und die Zulassung zur Aus\u00fcbung des Berufs. Umstritten ist zurzeit die Frage der Zulassungsregulierung f\u00fcr \u00c4rztinnen und \u00c4rzte. Auch hier wird das ideale Steuerungsinstrument noch zu definieren sein, welches \u00fcber kantonale Interventionsm\u00f6glichkeiten, F\u00f6rdermassnahmen und auch preisliche Anreize eine sinnvolle Verteilung von Grundversorgern und Spezialisten \u00fcber das Land hinweg sicherstellen kann. Zus\u00e4tzlich sind neue Organisations- und Zusammenarbeitsmodelle der Versorgung gefragt. Denn in zwanzig Jahren werden wir bei gleichbleibenden Berufsprofilen und den gleichen Versorgungsstrukturen aufgrund der demografischen Entwicklung und dem wachsenden Pflegebedarf auch mit riesigen Ausbildungsanstrengungen den Bedarf an Arbeitskr\u00e4ften nicht mehr decken k\u00f6nnen. Nur die vereinten und koordinierten Kr\u00e4fte von Bund und Kantonen, Branche und Ausbildungsst\u00e4tten k\u00f6nnen hier eine Verbesserung bringen.
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\nEs ist Zeit f\u00fcr einen unideologischen Blick auf die anstehenden Probleme und m\u00f6gliche L\u00f6sungen im schweizerischen Gesundheitswesen. Staat ist nicht gleich Malus und Markt nicht gleich Bonus. Gesetzliche Regulierung und staatliche Steuerung sind Voraussetzung daf\u00fcr, dass die Initiativen der Tarif- oder Marktpartner zum Tragen kommen k\u00f6nnen. Umgekehrt erfordert staatliches Handeln Fingerspitzengef\u00fchl und muss n\u00f6tige Freir\u00e4ume f\u00fcr Innovation und Ver\u00e4nderungen schaffen. Wir sollten folglich nicht zu viel Energie in ordnungspolitische Grundsatzdebatten stecken, sondern vielmehr pragmatische L\u00f6sungen suchen, welche die unz\u00e4hligen Akteure und Interessensgruppen einbinden und sich am Wohl der Bev\u00f6lkerung orientieren. Das bedeutet Knochenarbeit statt Wolkenschl\u00f6sser. Daf\u00fcr braucht es staatliche und private Initiative \u2013 und die Unterst\u00fctzung der Bev\u00f6lkerung.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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