![\"\"](\"\/dynBase\/images\/article_rect\/200911_09_Berchtold_01.eps.jpg\")
<\/p>\nVor 20 Jahren wurde die erste HMO Health Maintenance Organization (Gesundheitserhaltungsorganisation). der Schweiz gegr\u00fcndet – damals eine Provokation. Mit Kritik wurde denn auch nicht gespart: Billigversorgung, Zerst\u00f6rung des Vertrauensverh\u00e4ltnisses zwischen Arzt und Patient oder Kassenmedizin – so lauteten etwa die Vorw\u00fcrfe. Heute ist Managed Care in der Schweiz etabliert. HMO-Praxen, \u00c4rztenetzwerke und andere Organisationen bereichern und pr\u00e4gen die Grundversorgung, vor allem in der Deutschschweiz. Auch die Versicherten und Patienten machen mit: Bei den Krankenversicherern, die auf Managed Care setzen, haben sich \u00fcber die H\u00e4lfte aller Versicherten f\u00fcr ein Managed-Care-Versicherungsmodell entschieden.
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\nSt\u00e4rkere Vernetzung und mehr Integration wird \u00fcber alle politischen Lager hinweg als das wirksamste und nachhaltigste Massnahmenpaket zur Gew\u00e4hrleistung einer hohen Qualit\u00e4t und Wirtschaftlichkeit der zuk\u00fcnftigen Gesundheitsversorgung betrachtet. Diese Ansicht hat sich in den vergangenen Jahren in fast allen europ\u00e4ischen L\u00e4ndern durchgesetzt. Vgl. Amelung, V. E., Sydow, J., und Windeler, A. (2008): Vernetzung im Gesundheitswesen im Spannungsfeld von Wettbewerb und Kooperation. Kohlhammer, Stuttgart. Dahinter steht die Erkenntnis aus vielen Forschungsarbeiten, dass Gesundheitssysteme aufgrund gegens\u00e4tzlicher Logik der einzelnen Akteure grunds\u00e4tzlich fragmentiert – oder eben \u00abnichtintegriert\u00bb – sind. Vgl. Glouberman, S., Mintzberg, H. (2001): Managing the Care of Health and the Cure of Disease – Part I: Differentiation. In: Health Care Management Review, Winter, S. 56-69. Die Folgen davon sind hinl\u00e4nglich bekannt: wenig koh\u00e4rente Patientenprozesse, Doppelspurigkeiten, Behandlungsfehler und anderes mehr. \u00a0Verantwortlich f\u00fcr die Fragmentierung sind aber nicht (nur) Eigeninteressen und Machterhalt der einzelnen Akteure. Sie ist vielmehr der Normalzustand eines Gesundheitssystems. Damit wird offensichtlich, welchen Herausforderungen sich Integrationsbem\u00fchungen stellen m\u00fcssen. Es gilt immer wieder aufs Neue, die (unvermeidliche) Eigenwilligkeit der einzelnen Akteure zu ber\u00fccksichtigen und mit intelligenten Kompromissen das rasche Aktivieren der subsystemspezifischen Immunsysteme zu verhindern. Genau das zeichnet die Entwicklung von Managed Care hierzulande aus.
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\nManaged Care bezeichnet die Summe aller Steuerungs- und Integrationsinstrumente im Gesundheitswesen mit dem Ziel, eine bed\u00fcrfnisgerechte, qualit\u00e4tsbasierte und kosteneffektive medizinische Versorgung zu f\u00f6rdern. Der Begriff \u00abManaged Care\u00bb verschwindet in Fachkreisen zusehends und wird von \u00abintegrierter Versorgung\u00bb abgel\u00f6st. International sind eine Vielzahl solcher Steuerungs- und Integrationsans\u00e4tze eingef\u00fchrt worden, beispielsweise integrierte Organisationsformen (Hausarztmodelle, \u00c4rztenetze, HMO\/Gesundheitszentren) oder Integrationsinstrumente (Gatekeeping, Guidelines, Case Management, Disease Management, Demand Management\/Telefontriage). Vgl. Berchtold, P., Hess, K. (2006): Evidenz f\u00fcr Managed Care . Europ\u00e4ische Literaturanalyse unter besonderer Ber\u00fccksichtigung der Schweiz: Wirkung von Versorgungssteuerung auf Qualit\u00e4t und Kosteneffektivit\u00e4t. Arbeitsdokument Nr. 16, Schweizerisches Gesundheitsobservatorium Obsan, Neuenburg.\u00a0In der Schweiz k\u00f6nnen Versicherte heute innerhalb der regul\u00e4ren Krankenversicherung zwischen verschiedenen alternativen Versicherungsmodellen – in der \u00d6ffentlichkeit meist Managed-Care-Modelle genannt – w\u00e4hlen und sich als Patienten in \u00c4rztenetzen oder HMO behandeln und betreuen lassen. All diesen Modellen gemeinsam ist das Prinzip des Gatekeeping: Die versicherte Person verpflichtet sich, bei gesundheitlichen Beschwerden immer den gleichen \u00abEingang\u00bb ins Gesundheitswesen zu nehmen. Dies kann der Hausarzt sein, ein Gesundheitszentrum (HMO) oder ein medizinisches Call Center, das man telefonisch kontaktiert. Spezialisierte oder station\u00e4re Behandlungen sind nur nach \u00dcberweisung durch den Gatekeeper oder Care Manager m\u00f6glich (eingeschr\u00e4nkte oder definierte Arztwahl). Im Gegenzug erhalten die Versicherten einen Pr\u00e4mienrabatt. Ausgenommen von dieser Verpflichtung sind Notf\u00e4lle. Sonderregelungen gibt es meist f\u00fcr den Besuch eines Frauen-, Kinderoder Augenarztes.
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\nIn den sogenannten Vertragsmodellen (\u00c4rztenetze, HMO, medizinische Call Center) schliesst sich eine Gruppe von Haus\u00e4rzten zu \u00c4rztenetzen zusammen, die mit der Krankenkasse einen speziellen Vertrag haben. Im Rahmen dieses Vertrags \u00fcbernehmen die \u00c4rztenetze als Kollektiv h\u00e4ufig eine finanzielle Mitverantwortung (Budgetmitverantwortung in Form eines Bonus-Malus-Systems oder Capitation-Vertrages). Sie erhalten eine Verg\u00fctung f\u00fcr den zus\u00e4tzlichen Aufwand zur Steuerung und Qualit\u00e4tsarbeit. Ganz \u00e4hnlich ausgestaltet sind die Vertr\u00e4ge f\u00fcr die Kooperation mit Gesundheitszentren (HMO); fast alle Zentren sind im Besitz von Krankenversicherern und arbeiten mit fest angestellten \u00c4rzten.\u00a0In der Schweiz gibt es heute rund 100 \u00c4rztenetze und HMO. Knapp die H\u00e4lfte aller Grundversorgerinnen und Grundversorger engagieren sich in \u00c4rztenetzen. Von den Versicherten entscheidet sich heute in gewissen Regionen (z.B. im Kanton Thurgau) \u00fcber ein Drittel f\u00fcr ein alternatives Versicherungsmodell. Die \u00c4rztenetze unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht. Vgl. Berchtold, P., Peier, K., Peier, Ch. (2008): Erfolgreiche Entwicklung der \u00c4rztenetze in der Schweiz. Schweizerische \u00c4rztezeitung, Nr. 89\/47, S. 2038-41. Grafik 1 und Grafik 2 zeigen die geografische Verteilung der \u00c4rztenetze, deren Gr\u00f6sse – Anzahl der im Netz betreuten Versicherten und angeschlossenen \u00c4rzte – sowie das Netzalter nach Betriebsjahren. Zu beachten ist die H\u00e4ufung der Netze in den nordostschweizerischen Regionen sowie den Kantonen Bern, Genf und Luzern und die viel geringeren Aktivit\u00e4ten in den \u00fcbrigen Landesteilen.\u00a0Beinahe alle Netze haben eine oder mehrere Formen eines netzweiten Qualit\u00e4tsmanagements implementiert (siehe Tabelle 1). Schwerpunkt sind die Qualit\u00e4tszirkel, welche 99% der Netze verbindlich durchf\u00fchren. Hier treffen sich die \u00c4rztinnen und \u00c4rzte regelm\u00e4ssig, um sich konsequent weiterzubilden, komplexe Einzelf\u00e4lle zu besprechen, m\u00f6gliche Fehlerquellen bei Behandlungen zu ermitteln oder neue Therapien zu bewerten. Weitere Qualit\u00e4tsmassnahmen sind Behandlungsleitlinien, institutionalisierte Patienteninformationen, Ombudsstelle und Patientenrat. Ein netzeigener Notfalldienst wird von zwei Dritteln, ein telefonischer Beratungsdienst von der H\u00e4lfte der Netze angeboten.
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\nEine Variante der Vertragsmodelle sind die medizinischen Call Center bzw. die telemedizinischen Modelle. In diesen haben die Versicherten die Pflicht, sich bei jedem Gesundheitsproblem zuerst telefonisch beraten zu lassen. Dabei geben medizinische Fachpersonen Ausk\u00fcnfte und Verhaltensempfehlungen oder weisen die Patienten an einen Arzt oder ein Spital weiter. Bei diesen Modellen regelt ein spezieller Vertrag zwischen Versicherer und Call Center den Datenschutz und die Qualit\u00e4tssicherung. Die Steuerung ist eher punktuell und beschr\u00e4nkt sich heute in der Regel auf das Telefonat. Weitergehende Behandlungs- und Betreuungsangebote f\u00fcr bestimmte Patienten durch die Telemedizin sind aber m\u00f6glich und werden teilweise auch angeboten, zum Beispiel im Rahmen von Disease-Management-Programmen.
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\nZu unterscheiden sind die sogenannten Nicht-Vertragsmodelle (Listenmodelle, Light-modelle), welche keine besondere vertragliche Regelung zwischen Versicherern und \u00c4rzten kennen. Diese Modelle sind Versicherungsprodukte, bei denen die Versicherer Leistungserbringerlisten definieren, weshalb sie auch \u00abListenmodelle\u00bb genannt werden. Die Listenmodelle basieren ebenfalls auf der eingeschr\u00e4nkten Wahl des Leistungserbringers. Sie werden von \u00c4rztenetzen und \u00c4rzten strikt abgelehnt. Der Vorwurf ist, dass Listenmodelle wegen der fehlenden vertraglichen Partnerschaft, der von den Versicherern einseitig definierten Leistungserbringerlisten sowie der fehlenden Verbindlichkeit einer Risikoselektion Vorschub leisten und die Entwicklung von integrierter Versorgung behindern. Demgegen\u00fcber sind die Versicherer \u00fcberzeugt, dass Listenmodelle in Regionen ohne Vertragsmodelle (\u00c4rztenetze\/HMO) sinnvoll sind und als M\u00f6glichkeit zur Kosteneinsparung angeboten werden sollen. Da der Anteil aller alternativen Versicherungsmodelle zunimmt, bestreiten die Versicherer, dass Listenmodelle die Entwicklung der integrierten Versorgung behindern.
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\nDas zentrale Steuerungsinstrument der heutigen Modelle ist das Gatekeeping. Durch die Koordination der \u00dcberweisungen an spezialisierte bzw. station\u00e4re Betreuende sollen die Gatekeeper Doppelspurigkeiten und unn\u00f6tige Behandlungen vermeiden. Das funktioniert bei Bagatellen und einfachen akuten Erkrankungen einwandfrei. \u00a0Integrierte Versorgung und Steuerung machen aber vor allem bei komplexen, chronischen Krankheiten und bei Langzeitbetreuten Sinn, wo viele und unterschiedlichste Behandlungen und\/oder Betreuungen aufeinander abgestimmt und koordiniert werden sollen: Hier verspricht eine st\u00e4rkere Integration bzw. eine bessere Koordination und Steuerung der Behandlung auch Optimierung der Behandlungsqualit\u00e4t, Gew\u00e4hrleistung der Versorgungssicherheit sowie Steigerung der Kosteneffektivit\u00e4t. Deshalb zeichnen sich bereits heute zuk\u00fcnftige Entwicklungslinien ab:\u00a0– Spezialisierte \u00c4rztinnen und \u00c4rzte engagieren sich in bestehenden \u00c4rztenetzen oder bauen eigene Netze auf (z.B. im Bereich Psychiatrie);\u00a0– bestehende Hausarztmodelle positionieren sich als fach\u00fcbergreifende Versorgungsnetze mit breitem Leistungsangebot;\u00a0– Spit\u00e4ler und \u00c4rztenetze entwickeln gemeinsam neue regionale Versorgungskonzepte (z.B. in der Notfallversorgung).\u00a0\u00a0Auch zuk\u00fcnftige Managed-Care-Modelle und integrierte \u00c4rztenetze werden unter anderem als erste \u00e4rztliche Anlaufstelle f\u00fcr Triage und Behandlung agieren. Im Gegensatz zum bisherigen Gatekeeper k\u00f6nnte ein sogenannter Care Manager sowohl ein Grundversorger (im Falle neu auftretender oder unklarer Erkrankungen) wie auch ein spezia-lisierter Arzt (im Falle vieler chronischer Krankheiten) sein. Und vieles spricht daf\u00fcr, dass Patienten ihren prim\u00e4ren \u00e4rztlichen Ansprechpartner – d.h. ihren Care Manager – aufgrund ihrer Behandlungsbed\u00fcrfnisse und Pr\u00e4ferenzen selber w\u00e4hlen k\u00f6nnten. Vgl. Berchtold, P. (2007): Differenziertere Steuerung statt T\u00fcrsteher, Torh\u00fcter oder Pf\u00f6rtner: \u00c4rztenetze \u2013 die n\u00e4chste Generation. Schweizerische \u00c4rztezeitung, Nr. 88\/38, S. 1586\u201387.
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\nDie Entwicklung von Managed Care in der Schweiz ist auch die Entwicklung von gemeinsam getragenen L\u00f6sungen. In vielen anderen europ\u00e4ischen L\u00e4ndern hat sich die integrierte Versorgung nur im Rahmen gesetzlicher Verordnungen oder in staatlich gesteuerten Gesundheitssystemen ausgebreitet. Nicht so in der Schweiz: Die Entwicklung hierzulande ist getragen von Engagement und \u00dcberzeugung aller Beteiligten f\u00fcr die integrierte Versorgung, unterst\u00fctzt durch ein liberales Krankenversicherungsgesetz. Das ist zumindest bemerkenswert, denn auch im schweizerischen Gesundheitssystem sind die Interessen der einzelnen Akteure nicht weniger antagonistisch als anderswo. Und trotzdem haben sich deren Vorstellungen an (gesetzliche) Grundlagen, Anreize, Steuerungsmodelle in vielen Aspekten angen\u00e4hert. So besteht unter den Akteuren heute in verschiedener Hinsicht ein grunds\u00e4tzlicher Konsens:\u00a0– Integrierte Versorgung erm\u00f6glicht durch eine verbindliche Koordination und Steuerung sowohl ein besseres Kosten-Nutzen-Verh\u00e4ltnis wie eine h\u00f6here Qualit\u00e4t der Behandlung.\u00a0– Kosteneffektivit\u00e4t und Qualit\u00e4tsoptimierung sind vor allem dort zu erwarten, wo verbindliche Regeln zu Koordination und Steuerung zwischen Leistungserbringenden und Versicherern vertraglich vereinbart sind.\u00a0– Integrierte Versorgung wird zuk\u00fcnftig vor allem bei komplexen, chronischen Krankheiten und bei Langzeitbetreuten bedeutsam sein.\u00a0– Integrierte Versorgung f\u00f6rdert den elektronischen Zugang und Austausch der Patienteninformationen entlang der Behandlungskette im jeweiligen Betreuungsteam durch den datenschutzkonformen Einsatz von E-Health.\u00a0– Im Rahmen der Vertr\u00e4ge zwischen Versicherern und \u00c4rztenetzen ist eine selektive Lockerung des Vertragszwangs, wie sie bereits heute existiert, sinnvoll.\u00a0– H\u00f6here Kosteneffektivit\u00e4t und Qualit\u00e4tsoptimierung n\u00fctzen allen Beteiligten: den Leistungserbringenden, den Versicherern und den Patienten.\u00a0– Versicherte mit alternativen Versicherungsmodellen sollen finanziell beg\u00fcnstigt werden (Pr\u00e4mienrabatte, differenzierte Selbstbehalte).\u00a0– Versorgungs- und Behandlungsqualit\u00e4t (Outcome, Performance) sollen verst\u00e4rkt evaluiert und zug\u00e4nglich gemacht werden.\u00a0– Versicherte sollen in der Wahl ihres Versicherungsprodukts und Leistungserbringende in der Wahl ihres Versorgungsmodells frei sein.\u00a0– Die ab 2012 geltende Verfeinerung des Risikoausgleichs ist richtig und allenfalls weiterzuentwickeln.
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\nManaged Care ist eine Erfolgsgeschichte in der Schweiz. Allerdings stehen wir vor neuen und entscheidenden Entwicklungen: Im Parlament wird eine neue Gesetzesvorlage zu Managed Care entworfen. Die Versicherer bieten immer neue alternative Versicherungsmodelle an, und in der Versorgung entstehen Netzwerke der n\u00e4chsten Generation.\u00a0Gleichzeitig warten schwierige Fragen auf uns: Welche Ziele wollen wir zuk\u00fcnftig mit integrierter Versorgung erreichen? Welche Nutzen k\u00f6nnen Patienten mit chronischen Krankheiten aus integrierter Versorgung ziehen? K\u00f6nnen die Kosten (weiter) gesenkt werden? Kann die Qualit\u00e4t (noch) optimiert werden? Welches sind die wirkungsvollen politischen und gesetzlichen Rahmenbedingungen? Wollen wir weiterhin auf Freiwilligkeit setzen, oder braucht es Obligatorien? Welche Leistungsverg\u00fctungen sind angemessen? Wie viel Budgetmitverantwortung braucht es und ist m\u00f6glich? Sind f\u00fcr Einsparungen bessere Prozesse n\u00f6tig? Was ist die Bedeutung von E-Health-L\u00f6sungen? Wie wird die Qualit\u00e4t gemessen, und wie werden die Erwartungen der Patienten erf\u00fcllt? Ist \u00abPay for Performance\u00bb die L\u00f6sung f\u00fcr die Zukunft? Darf mit integrierter Versorgung Gewinn erzielt werden? Antworten lassen sich im Dialog der Akteure finden. Dass dies m\u00f6glich ist, zeigt die bisherige Entwicklung von Managed Care in der Schweiz.
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\nGrafik 1 \u00abAnzahl Versicherte pro \u00c4rztenetz\u00bb
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\nGrafik 2 \u00abAnzahl \u00c4rzte pro \u00c4rztenetz\u00bb
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\nTabelle 1 \u00abStruktur- und Qualit\u00e4tsmerkmale der \u00c4rztenetze (in % der Netze)\u00bb
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\nKasten 1: Charakteristika von \u00c4rztenetzen (angelehnt an die Definition von med-swiss.net) – \u00c4rztebasiert: werden von Leistungserbringern gebildet und dienen der Gesundheitsversorgung;- Verbindlichkeit: vertraglich geregelte Zusammenarbeit unter sich, mit netzfremden Leistungserbringern und Kostentr\u00e4gern;- Einheitliche Philosophie: handeln auf der Basis von vereinbarten Behandlungsprozessen, unternehmerischen Organisationsstrukturen und einer gemeinsamen Betreuungskultur;- Care Management: steuern die Gesundheitsleistungen so weit wie m\u00f6glich aus einer Hand;- Bed\u00fcrfnisorientiert: richten sich konsequent auf die Bed\u00fcrfnisse der Patientinnen und Patienten aus;- Qualit\u00e4tsorientiert: setzen sich f\u00fcr eine hohe Versorgungsqualit\u00e4t ein;- Kostenbewusst: gehen mit den vorhandenen Mitteln haush\u00e4lterisch um.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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