{"id":121931,"date":"2009-11-01T12:00:00","date_gmt":"2009-11-01T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/2009\/11\/kirchgaessner-2\/"},"modified":"2023-08-23T23:35:58","modified_gmt":"2023-08-23T21:35:58","slug":"kirchgaessner","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/de\/2009\/11\/kirchgaessner\/","title":{"rendered":"Das schweizerische Gesundheitswesen: Kostenentwicklung und grunds\u00e4tzliche Probleme"},"content":{"rendered":"<p>Der Gesundheitssektor w\u00e4chst scheinbar unaufhaltsam, sowohl in absoluten Gr\u00f6ssen als auch als Anteil am Bruttoinlandprodukt (BIP). Dies f\u00fchrt zu kontinuierlich ansteigenden Pr\u00e4mien in der Krankenversicherung. Nachdem dieser Anstieg in den vergangenen Jahren durch Aufl\u00f6sung von Reserven der Versicherungen k\u00fcnstlich niedrig gehalten werden konnte, steigen die Pr\u00e4mien in diesem Jahr zum Teil um deutlich mehr als 10%. Dies ist angesichts der derzeitigen konjunkturellen Situation besonders \u00e4rgerlich, da damit in Zeiten steigender Arbeitslosigkeit zus\u00e4tzlich private Nachfrage ausf\u00e4llt. Selbst wenn die jetzt diskutierten und zum Teil bereits ergriffenen &#8211; teils sinnvollen, teils aber auch wenig durchdachten &#8211; Massnahmen zur Kostend\u00e4mpfung Erfolg haben, k\u00f6nnen damit die grundlegenden Probleme des Gesundheitswesens nicht behoben werden. Siehe hierzu auch Kommission f\u00fcr Konjunkturfragen (2006).<img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"article_rect\" src=\"\/dynBase\/images\/article_rect\/200911_04_Kirchgaessner_01.eps.jpg\" alt=\"\" width=\"370\" height=\"245\" \/>&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nIm Prinzip k\u00f6nnte man sich dar\u00fcber freuen, dass in der Krise ein Sektor besonders stark w\u00e4chst und dass dort die Besch\u00e4ftigung eher steigt. Dies w\u00fcrde auch so gesehen, wenn die Gesundheitsversorgung &#8211; wie die Versorgung mit anderen G\u00fctern und Dienstleistungen &#8211; ausschliesslich \u00fcber den Markt geregelt w\u00fcrde. Dem stehen jedoch sozialpolitische Anliegen entgegen. Schliesslich sollen in diesem Bereich die Leistungen nicht nur nach den individuellen Pr\u00e4ferenzen der B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrger ausgerichtet werden, sondern es soll auch gew\u00e4hrleistet sein, dass alle Einwohner eine ad\u00e4quate Grundversorgung mit \u00f6ffentlichen Leistungen erhalten, auch wenn sie nicht in der Lage sind, die Kosten daf\u00fcr selbst aufzubringen. Damit aber wird der Markt bei der Versorgung mit \u00e4rztlichen Leistungen erheblich eingeschr\u00e4nkt. Dies ist freilich nicht die einzige Ursache f\u00fcr die Probleme im Gesundheitswesen. Vielmehr treffen insgesamt drei Probleme aufeinander:\u00a0&#8211; Ein grosser Teil der Leistungen wird nicht \u00fcber den Markt abgerechnet, wo Leistungen mit Gegenleistungen verrechnet werden, sondern \u00fcber Versicherungen, bei denen dieses Prinzip gelockert wird. Dadurch stellt sich das Problem des moralischen Risikos, d.h. dass Personen nach Abschluss einer Versicherung ihr Verhalten \u00e4ndern. \u00a0&#8211; Da die Pr\u00e4mien nicht risikoabh\u00e4ngig sind, droht die Gefahr der negativen Auslese: Nur Patienten mit hohem Risiko werden eine Versicherung abschliessen. Die deshalb eingef\u00fchrte allgemeine Pflichtversicherung f\u00fchrt zu zus\u00e4tzlichen Schwierigkeiten; insbesondere setzt sie bei den Versicherern Anreize, sich um die Gewinnung m\u00f6glichst guter Risiken statt um Kostensenkung zu bem\u00fchen. \u00a0&#8211; Die Patienten sind kaum in der Lage zu beurteilen, was f\u00fcr sie in ihrer jeweiligen Situation angemessen ist. Deshalb bestimmt der Arzt als Anbieter weitgehend selbst\u00e4ndig \u00fcber die erbrachten Leistungen (anbieterinduzierte Nachfrage).\u00a0Angesichts dieser Problematik gibt es nicht die ideale L\u00f6sung. Es kommt vielmehr darauf an, durch eine Kombination von Elementen des Wettbewerbs &#8211; gepaart mit intelligenter staatlicher Regulierung &#8211; eine m\u00f6glichst gute L\u00f6sung zu realisieren. So verwundert es auch nicht, dass die Schweiz mit diesen Problemen nicht alleine steht, sondern dass alle L\u00e4nder damit zu k\u00e4mpfen haben.&#13;<\/p>\n<h2>H\u00f6he, Anstieg und Struktur der Kosten<\/h2>\n<p>&#13;<br \/>\nWie Grafik 1 zeigt, hat die Schweiz im internationalen Vergleich eines der teuersten Gesundheitssysteme. Dies gilt nicht nur absolut (pro Kopf), sondern auch in Bezug auf das BIP: Nach den Daten der OECD hatte die Schweiz im Jahr 2006 mit 4165 US-Dollar pro Kopf hinter den USA mit 9933 US-Dollar und Norwegen mit 4507 US-Dollar pro Kopf das drittteuerste Gesundheitssystem aller betrachteten 30 Industriestaaten. Die absoluten Zahlen sind mit der Kaufkraftparit\u00e4t gewichtet. Quelle der Daten: OECD, Gesundheitsdaten 2009. Auch beim Anteil am BIP belegte sie mit 10,8% den dritten Platz, hinter den USA mit 15,8% und Frankreich mit 10,8%. \u00a0Das Gesundheitssystem der Schweiz ist im internationalen Vergleich freilich nicht nur teuer, sondern auch sehr gut. Nach einer Untersuchung von J\u00fcrges (2007) sind die Schweizer im Durchschnitt vielleicht sogar am ges\u00fcndesten, verglichen mit acht weiteren von ihm untersuchten europ\u00e4ischen L\u00e4ndern. H\u00f6here Gesundheitsausgaben schlagen sich in einer Verbesserung objektiver Gesundheitsindikatoren &#8211; wie z.B. der Lebenserwartung &#8211; nieder (siehe Grafik 2). Diese betrug in der Schweiz im Jahr 2006 (bei der Geburt) 81,7 Jahre, was hinter Japan der zweitbeste Wert der 30 betrachteten OECD-L\u00e4nder ist. Dabei kommt die hohe Qualit\u00e4t des Gesundheitssystems allen Einwohnern &#8211; und damit auch jenen, die nur \u00fcber ein geringes Einkommen verf\u00fcgen &#8211; zugute. Darin unterscheidet sich die Schweiz z.B. von den USA, deren Gesundheitssystem noch teurer ist, was jedoch bei Weitem nicht allen Einwohnern zugute kommt. Andererseits scheint diese Beziehung nur bis zu einem gewissen Punkt zu existieren. Betragen die Gesundheitsausgaben mehr als 8% des BIP, ist keine Systematik mehr zu erkennen. Angesichts der hohen Kosten des schweizerischen Systems sowie angesichts der Tatsache, dass andere Staaten ein \u00e4hnlich gutes System bei deutlich geringeren Kosten haben, stellt sich deshalb die Frage nach der Effizienz des schweizerischen Systems und damit auch nach erforderlichen Reformen.\u00a0Grafik 3 zeigt, dass die Struktur der Kosten in den letzten Jahrzehnten relativ konstant geblieben ist &#8211; mit zwei Ausnahmen: Der Anteil der Kosten f\u00fcr die ambulante Behandlung hat deutlich zu- und jener f\u00fcr die Zahnbehandlung deutlich abgenommen. Berechnet nach Angaben des Bundesamts f\u00fcr Statistik sowie auf der CD-Rom des Statistischen Jahrbuchs der Schweiz 2009. Die Kosten der station\u00e4ren Behandlung sind in etwa konstant geblieben und machen immer noch fast die H\u00e4lfte der gesamten Kosten aus. Damit sind sie im internationalen Vergleich sehr hoch. In vergleichbaren L\u00e4ndern ist dieser Anteil in den letzten Jahrzehnten deutlich gesunken. Dies deutet darauf hin, dass bei uns die station\u00e4re im Vergleich zur ambulanten Behandlung ein zu grosses Gewicht hat, was &#8211; neben den unten diskutierten grunds\u00e4tzlichen Problemen &#8211; einer der Gr\u00fcnde f\u00fcr die hohen Kosten sein d\u00fcrfte.\u00a0Mengen und Preise d\u00fcrften sich in den verschiedenen Bereichen unterschiedlich entwickelt haben. W\u00e4hrend bei der ambulanten Behandlung eine deutliche Mengenausweitung festzustellen ist, die wohl auch mit der zunehmenden \u00c4rztedichte zusammenh\u00e4ngt, stellen wir bei den Medikamenten sowie insbesondere im station\u00e4ren Bereich einen Preisanstieg fest. Versuche, den Kostenanstieg einzud\u00e4mmen, m\u00fcssen daher in den einzelnen Bereichen an unterschiedlichen Punkten ansetzen.\u00a0Die Kostenentwicklung in der Schweiz ist jedoch nicht singul\u00e4r, sondern sie ist eingebettet in eine internationale Tendenz zum relativen Anstieg der Gesundheitsausgaben. Dies deutet darauf hin, dass es auch Gr\u00fcnde f\u00fcr diesen Anstieg gibt, die nicht im schweizerischen System liegen und die, soll die Qualit\u00e4t nicht verschlechtert werden, kaum ausser Kraft gesetzt werden k\u00f6nnen.&#13;<\/p>\n<h2>Die grunds\u00e4tzlichen Probleme des Gesundheitswesens<\/h2>\n<p>&#13;<br \/>\nWie oben bereits ausgef\u00fchrt wurde, ergeben sich die Probleme bei der Finanzierung des Gesundheitswesens vor allem dadurch, dass die Leistungen nicht \u00fcber freiwillige Zahlungen in einem Markt, sondern \u00fcber Versicherungen abgerechnet werden, die daf\u00fcr Pr\u00e4mien verlangen, die zudem (z.B. im Gegensatz zu einer Kraftfahrzeughaftpflichtversicherung) unabh\u00e4ngig vom Risiko des Versicherten sind. Diese Regelung beruht auf einem durchaus sinnvollen Konsens, bringt jedoch die bereits aufgelisteten Probleme mit sich.&#13;<\/p>\n<h3>Das Problem des moralischen Risikos<\/h3>\n<p>&#13;<br \/>\nWie immer bei Versicherungen tritt auch hier das Problem des moralischen Risikos auf: Die Individuen verhalten sich anders, wenn sie versichert sind und die Kosten einer Handlung nicht selbst tragen m\u00fcssen, als wenn sie keinen Versicherungsschutz h\u00e4tten und damit die Kosten ihrer Behandlung voll in ihr Kalk\u00fcl einbeziehen m\u00fcssten. Dies ist im Gesundheitsbereich eigentlich auch erw\u00fcnscht: Die Patienten sollen durch die Versicherung in die Lage versetzt werden, Leistungen nachzufragen, die ihre privaten finanziellen M\u00f6glichkeiten \u00fcbersteigen. Das moralische Risiko f\u00fchrt aber dazu, dass mehr nachgefragt wird als in einer Situation, in welcher die Patienten \u00fcber die entsprechenden Mittel verf\u00fcgten, aber selbst dar\u00fcber entscheiden k\u00f6nnten, welche Leistungen sie in Anspruch nehmen und auch die Kosten daf\u00fcr tragen m\u00fcssten. Sie m\u00fcssten dann Kosten und Nutzen gegeneinander abw\u00e4gen, w\u00e4hrend es f\u00fcr sie im Versicherungsfall m\u00f6glich ist, im Wesentlichen nur die Nutzen in Rechnung zu stellen. So werden die Patienten z.B. dann, wenn sie die Kosten nicht selbst tragen m\u00fcssen, eher bereit sein, einen Arzt aufzusuchen oder sich in ein Krankenhaus zu begeben, als wenn sie nicht versichert w\u00e4ren.\u00a0Dies bedeutet nicht, dass die B\u00fcrger\/Patienten diese Leistungen nicht nachfragen sollten. Es geht hier nicht um die moralische Bewertung ihres Tuns, sondern einzig und allein darum, aufzuzeigen, wie durch eine Krankenversicherung das Verhalten der Patienten in Richtung auf eine gr\u00f6ssere Nachfrage nach solchen Leistungen hin ver\u00e4ndert wird. Soweit diese Nachfrage zu einem besseren Gesundheitszustand der Bev\u00f6lkerung f\u00fchrt, wird man sie bef\u00fcrworten. Alles, was dar\u00fcber hinausgeht, ist &#8211; gesellschaftlich betrachtet &#8211; jedoch Verschwendung.&#13;<\/p>\n<h3>Die Gefahr der Risikoselektion<\/h3>\n<p>&#13;<br \/>\nDer Staat schreibt vor, dass die Versicherungen Pr\u00e4mien verlangen, die sich nicht am individuellen Risiko orientieren. Damit soll verhindert werden, dass Personen mit Gebrechen bzw. mit hohem Krankheitsrisiko &#8211; insbesondere alte Menschen &#8211; \u00fcber Geb\u00fchr belastet werden. Dies gibt aber Versicherungen den Anreiz, m\u00f6glichst gute Risiken anzuziehen. Um eine solche Selektion zu erschweren, hat der Gesetzgeber nicht nur die B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrger verpflichtet, sich zu versichern, sondern auch die Versicherungen, jede und jeden aufzunehmen. Dies \u00e4ndert aber nichts daran, dass sich die Versicherungen um die guten Risiken bem\u00fchen. Die einzige M\u00f6glichkeit, dem Einhalt zu gebieten, besteht in einem ad\u00e4quaten Risikoausgleich.&#13;<\/p>\n<h3>Das Problem der anbieterinduzierten Nachfrage<\/h3>\n<p>&#13;<br \/>\nDa der Patient in aller Regel nicht in der Lage ist, dar\u00fcber zu entscheiden, was die angemessene Therapie ist, entscheidet im Wesentlichen der Anbieter, d.h. der Arzt. Er bestimmt, in welchem Ausmass medizinische Leistungen nachgefragt werden. Nun hat dieser ein eigenes \u00f6konomisches Interesse daran, dass von ihm selbst m\u00f6glichst viele Leistungen nachgefragt werden. Dies f\u00fchrt dazu, dass er im Zweifelsfall eher eine Untersuchung bzw. Behandlung zu viel anordnet. Diese Tendenz wird dadurch verst\u00e4rkt, dass er damit m\u00f6glichen Schadensersatzklagen bzw. -anspr\u00fcchen vorbeugt.&#13;<\/p>\n<h2>Die Treiber der Kostensteigerung im Gesundheitswesen<\/h2>\n<p>&#13;<br \/>\nAlle diese Effekte ergeben sich aus dem rationalen Verhalten der betroffenen Individuen, ohne dass man einem der beteiligten Akteure unterstellen m\u00fcsste, dass er bewusst Missbrauch treibt. Sie bewirken jedoch, dass die Leistungen &#8211; und damit auch die Kosten des Gesundheitswesens &#8211; h\u00f6her sind, als notwendig w\u00e4re. F\u00fcr einen \u00fcberm\u00e4ssigen Anstieg der Kosten kann man diese Effekte freilich kaum verantwortlich machen. Dementsprechend k\u00f6nnen Massnahmen wie z.B. Selbstbeteiligung, Franchisen und\/ oder ein Bonussystem, die hier d\u00e4mpfend wirken, zwar eine (einmalige) Verringerung des Niveaus der Krankenkassenpr\u00e4mien bewirken, kaum aber einen geringeren Anstieg im Zeitverlauf. Daf\u00fcr sind eine Reihe anderer Faktoren verantwortlich:\u00a0&#8211; Ein Teil des Anstiegs d\u00fcrfte durch die Ver\u00e4nderung der Altersstruktur der Bev\u00f6lkerung bedingt sein. Zwar weiss man heute, dass der Grossteil der Kosten in den beiden letzten Lebensjahren anf\u00e4llt. Dies ist unabh\u00e4ngig vom Alter, in welchem die Patienten sterben. Siehe hierzu z.B. Zweifel et al. (1999). Es \u00e4ndert jedoch nichts daran, dass alte Menschen &#8211; ceteris paribus &#8211; mehr medizinischer Hilfe bed\u00fcrfen und auch erheblich mehr Pflegeleistungen in Anspruch nehmen m\u00fcssen als junge Menschen. Solange sich die Struktur der Bev\u00f6lkerung in Richtung einer Alterung ver\u00e4ndert, f\u00fchrt dies zu einem \u00fcberproportionalen Anstieg der Gesundheitskosten, und zwar unabh\u00e4ngig davon, ob die Bev\u00f6lkerung insgesamt w\u00e4chst oder schrumpft. \u00a0&#8211; Dazu kommt, dass die B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrger bei steigendem Einkommen bereit sind, f\u00fcr Gesundheitsleistungen einen \u00fcberproportional steigenden Teil ihres Einkommens (\u00e4hnlich wie f\u00fcr z.B. Ferien) auszugeben. In diesem Sinne d\u00fcrfte Gesundheit ein \u00absuperiores Gut\u00bb sein, d.h., die Einkommenselastizit\u00e4t liegt \u00fcber eins. Daf\u00fcr spricht neben dem Wellness-Boom der letzten Jahre auch die Tatsache, dass die Kosten f\u00fcr Zahnbehandlung, f\u00fcr die in der Schweiz typischerweise keine Versicherung abgeschlossen wird und die damit direkt (\u00fcber den Markt) abgerechnet werden, in den vergangenen Jahrzehnten ebenfalls st\u00e4rker als das Einkommen angestiegen sind. Solange aber Gesundheit ein superiores Gut ist, werden auch die Krankenkassenpr\u00e4mien st\u00e4rker ansteigen als das Einkommen.\u00a0&#8211; Eine weitere Erkl\u00e4rung k\u00f6nnte sich aus dem Modell des ungleichgewichtigen Wachstums von Baumol (1967) ergeben. Danach steigen die Kosten in Sektoren, die arbeitsintensiv sind, st\u00e4rker als in kapitalintensiven Sektoren, da technischer Fortschritt, der die Kosten senken k\u00f6nnte, in aller Regel an Kapital gebunden ist. Insbesondere steigen sie in Dienstleistungsbereichen st\u00e4rker als in der industriellen Produktion. Nun ist der Gesundheitsbereich ein klassischer Dienstleistungsbereich, und die Nachfrage nach seinen Leistungen ist &#8211; schon wegen der weitgehenden Finanzierung \u00fcber die Krankenversicherung &#8211; sehr (in vielen Bereichen sogar v\u00f6llig) unelastisch. Insbesondere im Pflegebereich ist auch kaum technischer Fortschritt m\u00f6glich. \u00a0&#8211; Dem steht freilich entgegen, dass der technische Fortschritt h\u00e4ufig als eine der wichtigsten Ursachen f\u00fcr den starken Anstieg der Kosten im Gesundheitswesen betrachtet wird. Dabei ist der direkte Effekt vom indirekten zu unterscheiden. Der direkte Effekt bedeutet, dass die Hochtechnologie-Medizin neue Untersuchungs- und Therapieformen bietet, die es (z.B. im Bereich der Transplantationsmedizin) erm\u00f6glichen, Krankheiten zu heilen bzw. zumindest die Situation der Patienten massiv zu verbessern, die bisher kaum wirksam behandelt werden konnten. Der indirekte Effekt besteht darin, dass diese Therapiem\u00f6glichkeiten das Leben verl\u00e4ngern und damit zur Alterung der Bev\u00f6lkerung und der dadurch verursachten Kostensteigerung beitragen. Zwar macht der technische Fortschritt auch Behandlungen billiger, wodurch sich Einsparungen ergeben. Dieser d\u00e4mpfende Effekt scheint jedoch deutlich geringer als die oben beschriebenen kostensteigernden Effekte zu sein. \u00a0Nimmt man all dies zusammen, dann sind es vor allem zwei Gr\u00fcnde, die zu einem kontinuierlichen Anstieg der Gesundheitsausgaben f\u00fchren: die Alterung der Gesellschaft und die Pr\u00e4ferenzen der Individuen, wobei erstere vor allem durch den technischen Fortschritt erm\u00f6glicht wird. Hinzu kommt die gesellschaftliche Entwicklung, wonach die Pflege alter Menschen immer weniger in den privaten Haushalten erfolgt und deshalb immer mehr \u00fcber finanzielle Entgelte abgewickelt wird. Solange die Lebenserwartung (noch) ansteigt, ist daher auch mit einem weiteren Anstieg der Ausgaben f\u00fcr Gesundheitsleistungen im Vergleich zum BIP zu rechnen. Dies bedeutet freilich nicht, dass es nicht eine ganze Reihe von Ansatzpunkten f\u00fcr Reformen gibt, mit denen der Kostenanstieg im schweizerischen Gesundheitswesen insgesamt verringert bzw. zumindest vor\u00fcbergehend ged\u00e4mpft werden k\u00f6nnte. Siehe hierzu z.B. Kirchg\u00e4ssner (2006).&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nGrafik 1 \u00abAnteile der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandprodukt ausgew\u00e4hlter L\u00e4nder, 1970-2007\u00bb&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nGrafik 2 \u00abGesundheitsausgaben als Anteil am BIP und Lebenserwartung\u00bb&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nGrafik 3 \u00abStruktur der Gesundheitsausgaben der Schweiz, 1985 und 2006\u00bb&#13;<br \/>\n&#13;<br \/>\nKasten 1: Literatur &#8211; Baumol W.J. (1967), Macroeconomics of Unbalanced Growth: The Anatomy of Urban Crises, American Economic Review 57, S. 415-426.- J\u00fcrges H. (2007), True Health vs. Response Styles: Exploring Cross-Country Differences in Self-reported Health, Health Economics 16, S. 163-178.- Kirchg\u00e4ssner G. (2006), Probleme des Gesundheitswesens in der Schweiz: \u00dcbersicht und grunds\u00e4tzliche Aspekte, Hintergrundpapier zu den Abschnitten 1, 3 und 5 des Jahresberichts 2006 der Kommission f\u00fcr Konjunkturfragen, Oktober ( <a href=\"http:\/\/www.seco.admin.ch\">www.seco.admin.ch<\/a> ).- Kommission f\u00fcr Konjunkturfragen (2006), Reform des Gesundheitswesens, Jahresbericht 2006, Bern, 8. September 2006. 385. Mitteilung, Beilage zum Magazin \u00abDie Volkswirtschaft\u00bb ( <a href=\"http:\/\/www.seco.admin.ch\">www.seco.admin.ch<\/a> ).- Zweifel P., Felder S. und Meiers M. (1999), Ageing of Population and Health Care Expenditure: A Red Herring?, Health Economics 8, S. 485-496.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Der Gesundheitssektor w\u00e4chst scheinbar unaufhaltsam, sowohl in absoluten Gr\u00f6ssen als auch als Anteil am Bruttoinlandprodukt (BIP). Dies f\u00fchrt zu kontinuierlich ansteigenden Pr\u00e4mien in der Krankenversicherung. 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