W\u00e4hrend vielen Jahren beruhte das niederl\u00e4ndische Krankenversicherungssystem bez\u00fcglich den kurativen Grund-Dienstleistungen auf einem Zweis\u00e4ulensystem. Die erste S\u00e4ule war das Sozialversicherungssystem f\u00fcr Personen im tieferen Einkommenssegment, die zweite das freiwillige Privatversicherungssystem f\u00fcr Personen mit h\u00f6herem Einkommen. Mit den radikalen Marktreformen im Jahre 2006 verschmolzen beide S\u00e4ulen zu einem obligatorischen Krankenversicherungssystem mit privaten Versicherern. Die zentrale Idee hinter den Reformen ist eine Verbesserung der Leistungsf\u00e4higkeit durch die F\u00f6rderung des Wettbewerbs auf beiden M\u00e4rkten des Gesundheitswesens, d.h. bei den Versicherern und den Leistungserbringern.
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\nErste Vorschl\u00e4ge f\u00fcr ein einheitliches nationales Krankenversicherungssystem mit Elementen des regulierten Wettbewerbs wurden bereits 1987 von der Dekker-Kommission vorgelegt.1 Dieser Bericht regte an, die staatliche zentrale Planung durch ein System zu ersetzen, in dem untereinander konkurrierende Krankenversicherer als kluge Eink\u00e4ufer von Versorgungsleistungen f\u00fcr ihre Mitglieder fungieren sollten. Obwohl es fast zwanzig Jahre bis zur Einf\u00fchrung der eigentlichen Reformen dauerte, wurden einzelne Anpassungen bereits vor 2006 vorgenommen. Dazu geh\u00f6rten zum Beispiel die Einf\u00fchrung von Kopfpr\u00e4mien und ein Risikoausgleichssystem in der Sozialversicherung.
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\nDie Einf\u00fchrung des freien Wettbewerbs auf dem Gesundheitsmarkt ist mit Risiken verbunden, da dadurch die Solidarit\u00e4t und die Qualit\u00e4t gef\u00e4hrdet sein k\u00f6nnten. Ausserdem k\u00f6nnen die Kosten steigen, wenn die Marktmacht einiger Leistungserbringer und Versicherer zu gross wird. Um die Solidarit\u00e4t zu bewahren, f\u00fchrte der Staat f\u00fcr alle niederl\u00e4ndischen B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrger ein obligatorisches Grundversicherungspaket ein. Alle B\u00fcrger k\u00f6nnen ihren Krankenversicherer frei w\u00e4hlen. Dieser wiederum ist verpflichtet, innerhalb der j\u00e4hrlichen Anmeldefristen alle Anmeldungen zu ber\u00fccksichtigen. Zudem m\u00fcssen die Krankenversicherer jedem Versicherungsnehmer die gleiche Kopfpr\u00e4mie berechnen (das sog. \u00abCommunity-Rating\u00bb-Konzept). Im Falle von Versicherungsnehmern mit vorhersehbar hohen medizinischen Ausgaben f\u00fchren diese Pr\u00e4mienrestriktionen zu vorhersehbaren Verlusten f\u00fcr Krankenversicherer. Deshalb f\u00fchrte die niederl\u00e4ndische Regierung ein Risikoausgleichssystem ein, das die Versicherer f\u00fcr vorhersehbare Differenzen in ihren medizinischen Ausgaben kompensiert. Die Entwicklung dieses Risikoausgleichssystem begann 1991 im Sozialversicherungssystem und wurde sp\u00e4ter weiter verbessert.
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\nGrafik 1 illustriert das niederl\u00e4ndische Gesundheits-Finanzierungssystem. Alle B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrger ab 18 Jahren m\u00fcssen dem Krankenkassenfonds einen einkommensabh\u00e4ngigen Beitrag zahlen, dessen H\u00f6he durch die Steuerbeh\u00f6rden erhoben wird. Der Krankenkassenfonds erh\u00e4lt Zusch\u00fcsse der \u00f6ffentlichen Hand (beispielsweise f\u00fcr die Ausgaben der Kinder unter 18) und r\u00fcckverg\u00fctet dieses Geld den Krankenversicherern, nachdem der Risikoausgleich vorgenommen wurde. Die Konsumenten zahlen eine Kopfpr\u00e4mie direkt an ihren Krankenversicherer. Dahinter steckt der Gedanke, dass die Konsumenten die Krankenversicherer gewissermassen erziehen, indem sie abspringen, wenn sie mit der Leistung ihres Versicherers nicht zufrieden sind.
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\nDas radikale Reformpaket, das 2006 in Kraft trat, umfasst folgende Massnahmen: Die Erh\u00f6hung der Kopfpr\u00e4mie, Anreize und Instrumente zur Effizienzsteigerung sowie Ver\u00e4nderungen auf der Anbieterseite.
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\nW\u00e4hrend dieses Finanzierungssystem bereits vor der Reform des Sozialversicherungssystems existierte, so war die H\u00f6he der Kopfpr\u00e4mie zuvor betr\u00e4chtlich kleiner als die H\u00f6he des einkommensabh\u00e4ngigen Beitrags. Im neuen Gesundheitssystem verlangt das Gesetz, dass die Ausgaben je zur H\u00e4lfte aus den einkommensabh\u00e4ngigen Betr\u00e4gen und den Kopfpr\u00e4mien gedeckt werden. Dies bedeutete einen betr\u00e4chtlichen Anstieg der Kopfpr\u00e4mie f\u00fcr Leute in den tieferen Einkommensschichten, n\u00e4mlich von ca. 350 Euro im Jahre 2005 auf ca. 1050 Euro im Jahre 2006. Eine hohe Kopfpr\u00e4mie sollte die Bev\u00f6lkerung auf die hohen Gesundheitskosten aufmerksam machen bzw. ihr Kostenbewusstsein wecken. Diese Erh\u00f6hung f\u00fchrte zu einer verminderten Kaufkraft in den tieferen Einkommensgruppen. Deshalb kompensiert der Staat heute \u00fcber 5 Mio. B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrger durch monatliche einkommensabh\u00e4ngige Subven-tionen.
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\nDie Leistungsf\u00e4higkeit des Gesundheitsmarktes zu verbessern, ist keine einfache Aufgabe. Krankenversicherer brauchen nicht nur einen Anreiz, sie ben\u00f6tigen auch Instrumente, um effizienter arbeiten zu k\u00f6nnen. Um so viele Anreize wie m\u00f6glich zu schaffen, entschied sich die niederl\u00e4ndische Regierung f\u00fcr ein privat organisiertes Krankenversicherungssystem, welches unter die Dritte Richtlinie \u00fcber Schadensversicherungen im Wettbewerbsrecht der Europ\u00e4ischen Kommission f\u00e4llt. Die Krankenversicherer erhielten dadurch verschiedene Instrumente, um Kunden anzuziehen. Sie stehen bez\u00fcglich des Preises f\u00fcr das Grundversicherungspaket im Wettbewerb zueinander. Dabei d\u00fcrfen sie Pr\u00e4mienrabatte f\u00fcr Gruppenpolicen anbieten, solange eine vergleichbare Einzelpolice h\u00f6chstens 10% teurer ist. Ausserdem kann der Versicherungsnehmer einen freiwilligen Selbstbehalt von 100 bis 500 Euro pro Jahr w\u00e4hlen. Zus\u00e4tzlich zu diesen Vorteilen gilt f\u00fcr die gesamte Bev\u00f6lkerung ein obligatorischer Schadenfreiheitsrabatt von 255 Euro pro Jahr. \u00a0Krankenversicherungen werben auch mit diversen Zusatzversicherungspaketen, Dienstleistungsniveaus und Netzwerken von Vertrags\u00e4rzten und -spit\u00e4lern (bevorzugte Anbieternetzwerke). Letztere sollen die Krankenversicherungen dazu ermutigen, g\u00fcnstige Vertr\u00e4ge mit den Leistungserbringern auszuhandeln. Das Ziel dieser Idee ist die F\u00f6rderung einer leistungsf\u00e4higen medizinischen Versorgung, indem die Krankenversicherer ihre Mitglieder nur effizienten Leistungserbringern zuf\u00fchren, welche die Qualit\u00e4tsanforderungen erf\u00fcllen. Nat\u00fcrlich kann dies nur funktionieren, wenn Informationen \u00fcber die Versorgungsqualit\u00e4t einfach zu beschaffen sind. Zurzeit fehlt es noch an verl\u00e4sslichen Qualit\u00e4tsinformationen. Sowohl von Seiten des Staates wie auch von privaten Organisationen sind intensive Bem\u00fchungen im Gange, um den Informationsfluss zu beschleunigen.
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\nAuch wenn die Liberalisierung auf dem Anbietermarkt noch hinter dem Versicherungsmarkt herhinkt, so haben doch bereits viele Ver\u00e4nderungen stattgefunden, die zur F\u00f6rderung des Wettbewerbs beitragen. Gesetzliche H\u00fcrden f\u00fcr neue Marktteilnehmer wurden gesenkt, und in den letzten paar Jahren sind viele unabh\u00e4ngige Kliniken zum Markt gestossen. Die Einf\u00fchrung eines neuen Spitalverwaltungssystems, das auf Fallpauschalen basiert, erleichtert das Aushandeln von Spitaldienstleistungen durch die Versicherer und die Spit\u00e4ler. Um sich an diesen Verhandlungsprozess zu gew\u00f6hnen, d\u00fcrfen Spit\u00e4ler und Krankenversicherer seit 2005 \u00fcber etwa 10% der Spitaldienstleistungen verhandeln, und zwar in Bezug auf Volumen, Preis und Qualit\u00e4t. Die \u00fcbrigen 90% der Spitaldienstleistungen sind noch immer vorgegeben, aber der Staat beabsichtigt, die Spitaldienstleistungen weiter zu liberalisieren. In Zukunft ist vorgesehen, dass Krankenh\u00e4user und Versicherer \u00fcber 70% der Spitalleistungen miteinander verhandeln k\u00f6nnen.
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\nDas erste erstaunliche Resultat der Reform war ein von den Krankenversicherern begonnener Pr\u00e4mienkrieg. Die Angst, dass viele Kunden den Versicherer wechseln w\u00fcrden, hatte weit reichende Auswirkungen auf die Pr\u00e4mienstruktur. Besonders Pr\u00e4mien f\u00fcr Gruppenpolicen wurden unter dem kostendeckenden Preis angeboten. Man sch\u00e4tzt, dass die Krankenversicherer mit ihren Grund-Dienstleistungspaketen zwischen 375 und 950 Mio. Euro verloren haben. Vgl. Douven und Schut, 2006. Diese Verluste k\u00f6nnen aber von den meisten Krankenversicherern – insbesondere den gr\u00f6sseren Unternehmen – noch verschmerzt werden, da sie \u00fcber betr\u00e4chtliche finanzielle Reserven verf\u00fcgen.\u00a0Ein zweites unerwartetes Ergebnis war, dass ca. 20% der niederl\u00e4ndischen Bev\u00f6lkerung den Versicherer wechselten. Ein so reges Wechselverhalten hatte es noch nie gegeben. Durch die Reformen sowie durch einen massiven Medienwirbel um die Pr\u00e4miendifferenzen war sich die Bev\u00f6lkerung offensichtlich \u00fcber die verschiedenen Versicherungsoptionen bewusst geworden. Viele Leute wechselten 2006 von einer Einzelzu einer Gruppenpolice, von denen es ein breites Angebot gab und die vielfach grosse Pr\u00e4mienrabatte beinhalteten (durchschnittlich ca. 6,5% billiger als Einzelpolicen). Diese Gruppenpolicen waren nicht nur auf Arbeitgeber beschr\u00e4nkt, sondern wurden auch anderen Gruppen angeboten, zu der eine grosse Anzahl potenzieller Versicherungsnehmer geh\u00f6rten, so zum Beispiel gr\u00f6ssere Gewerkschaften, nationale Sportverb\u00e4nde und eine grosse Bankkooperative. Sogar f\u00fcr Interessensgruppen \u00e4lterer Menschen und von Chronischkranken (z.B. Diabetes oder rheumatische Arthritis) wurden Gruppenpolicen abgeschlossen. Solche Vertr\u00e4ge sind m\u00f6glich, weil die Krankenversicherer durch das Risikoausgleichskonzept f\u00fcr vorhersehbare Auslagen entsch\u00e4digt werden. \u00a0Die Reformen riefen auf dem Krankenversicherungsmarkt eine Reihe von Reaktionen hervor. Eine Krankenkasse meldete Verluste auf dem Krankenversicherungssektor an und begann, Arbeitskr\u00e4fte und Verwaltungskosten abzubauen. Kosten wurden auch \u00fcber die Risikoselektion gesenkt. Einige Versicherer n\u00fctzten vermutlich die M\u00e4ngel am Risikoausgleichssystem aus, indem sie vorteilhafte Gruppenvertr\u00e4ge akquirierten. Ein weiteres m\u00f6gliches Instrument zur Risikoselektion waren Zusatzversicherungen. Jedoch meldeten die Krankenversicherer, dass sie 2006 und 2007 alle in die Zusatzversicherung aufnehmen w\u00fcrden, die dies beantragen. Zudem wurden Fusionen angek\u00fcndigt, welche in der Zwischenzeit von der niederl\u00e4ndischen Wettbewerbsbeh\u00f6rde genehmigt worden sind. Nach diesen Fusionen werden ca. 90% der Bev\u00f6lkerung bei sechs grossen Versicherungsunternehmen versichert sein, die restlichen 10% bei sieben kleinen, regional orientierten Krankenversicherern. Vgl. Schut, 2006. \u00a0Gegenw\u00e4rtig ist es noch zu fr\u00fch, um in Bezug auf die Leistungsf\u00e4higkeit definitive Schlussfolgerungen zu ziehen. Die Reformen sind gerade erst angelaufen, und bessere Informationen \u00fcber die Qualit\u00e4t der medizinischen Versorgung m\u00fcssen noch gesammelt werden. Sowohl die Krankenversicherer wie auch Leistungserbringer brauchen Zeit, um sich an die neue Situation zu gew\u00f6hnen. Zudem sind noch nicht alle Strategien in die Tat umgesetzt worden, die verst\u00e4rkt zu selektiven Vertragsabschl\u00fcssen und einem Managed-Care-System motivieren sollen (vgl. Kasten 1 Der echte Pr\u00fcfstein f\u00fcr die Reformen liegt in der effizienteren Bereitstellung von Versorgungsdienstleistungen. Dies w\u00fcrde unter anderem dadurch erreicht, dass die Krankenversicherer ihren neu erworbenen Spielraum dazu verwenden, beim Abschluss von Vertr\u00e4gen selektiv vorzugehen. Bisher schienen sie jedoch davon kaum Gebrauch zu machen. F\u00fcr dieses Verhalten werden vier Gr\u00fcnde geltend gemacht:1. Der Anreiz, mit Spit\u00e4lern zu verhandeln, ist nicht sehr stark, sind doch nur gerade 10% aller Spitaldienstleistungen frei verhandelbar. Hinzu kommt, dass die Differenz der Spitalausgaben zwischen den einzelnen Krankenversicherer 50 Euro pro Pr\u00e4mienzahler nicht \u00fcbersteigen darf. Diese Regel wurde eingef\u00fchrt, um zu verhindern, dass Versicherer bei hohen oder tiefen Spitalausgaben Risiken eingehen, welche durch tempor\u00e4re Schw\u00e4chen des neuen Spitalverwaltungssystems entstehen k\u00f6nnten. 2. Noch immer sind nicht gen\u00fcgend Qualit\u00e4tsinformationen erh\u00e4ltlich. Ein billiges Angebot k\u00f6nnte auch als Hinweis auf (echte oder erwartete) Qualit\u00e4tseinbussen gedeutet werden. 3. Die Verhandlungsposition der Krankenversicherer ist nicht stark genug, um vorteilhafte Vertr\u00e4ge mit Spit\u00e4lern auszuhandeln. Spit\u00e4ler verf\u00fcgen nicht nur \u00fcber mehr Informationen in Hinblick auf die Kosten und die Qualit\u00e4t ihrer Dienstleistungen; sie k\u00f6nnen auch Einfluss auf den Markt aus\u00fcben – besonders in Regionen, wo die Spitaldichte geringer ist. 4. Krankenversicherer haben M\u00fche, ihre Kunden den bevorzugten Leistungserbringern zuzuf\u00fchren, da Kunden, welche eine Police f\u00fcr ein bevorzugtes Anbieternetzwerk abschliessen, immer noch die M\u00f6glichkeit haben, zus\u00e4tzliche Kosten in Kauf zu nehmen und einen externen Anbieter ausserhalb des Netzwerks zu w\u00e4hlen.).
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\nZu Beginn des neuen Jahrtausends wurde das Globalbudget, das wachsende Wartelisten produzierte, suspendiert. Diese Massnahme reduzierte zwar die Wartelisten, f\u00fchrte aber gleichzeitig zu einem Anstieg der Gesundheitsausgaben, was eine grosse Belastung f\u00fcr die niederl\u00e4ndischen Reformen darstellt. Die Reformen werden – falls erfolgreich – durch Effizienzsteigerungen den Druck auf die Preise in der Gesundheitsversorgung mildern. In der Tat scheint im Spitalsektor bereits eine Effizienzsteigerung eingetreten zu sein: Die Teuerung bei liberalisierten Spitalleistungen lag um einen Prozentpunkt unter der Teuerungsrate der Gesamtwirtschaft. \u00a0Erfolgreiche Reformen und steigende Gesundheitsausgaben k\u00f6nnen Hand in Hand gehen, da diese Kombination ein Anzeichen f\u00fcr mehr Effizienz, Produktion und Qualit\u00e4t der Dienstleistungen im Gesundheitswesen ist. Der Staat wird jedoch eine glaubhafte Erkl\u00e4rung f\u00fcr die steigenden Kosten abgeben m\u00fcssen, da das Volk dies als Zeichen f\u00fcr das Scheitern der Reformen und die mangelnde Leistungsf\u00e4higkeit des Systems auslegen k\u00f6nnte.
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\nGrafik 1 \u00abFinanzierungssystem des niederl\u00e4ndischen Gesundheitswesens\u00bb
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\nKasten 1: Z\u00f6gerliche Verwendung des Handlungsspielraums f\u00fcr selektive Vertragsabschl\u00fcsse Der echte Pr\u00fcfstein f\u00fcr die Reformen liegt in der effizienteren Bereitstellung von Versorgungsdienstleistungen. Dies w\u00fcrde unter anderem dadurch erreicht, dass die Krankenversicherer ihren neu erworbenen Spielraum dazu verwenden, beim Abschluss von Vertr\u00e4gen selektiv vorzugehen. Bisher schienen sie jedoch davon kaum Gebrauch zu machen. F\u00fcr dieses Verhalten werden vier Gr\u00fcnde geltend gemacht:1. Der Anreiz, mit Spit\u00e4lern zu verhandeln, ist nicht sehr stark, sind doch nur gerade 10% aller Spitaldienstleistungen frei verhandelbar. Hinzu kommt, dass die Differenz der Spitalausgaben zwischen den einzelnen Krankenversicherer 50 Euro pro Pr\u00e4mienzahler nicht \u00fcbersteigen darf. Diese Regel wurde eingef\u00fchrt, um zu verhindern, dass Versicherer bei hohen oder tiefen Spitalausgaben Risiken eingehen, welche durch tempor\u00e4re Schw\u00e4chen des neuen Spitalverwaltungssystems entstehen k\u00f6nnten. 2. Noch immer sind nicht gen\u00fcgend Qualit\u00e4tsinformationen erh\u00e4ltlich. Ein billiges Angebot k\u00f6nnte auch als Hinweis auf (echte oder erwartete) Qualit\u00e4tseinbussen gedeutet werden. 3. Die Verhandlungsposition der Krankenversicherer ist nicht stark genug, um vorteilhafte Vertr\u00e4ge mit Spit\u00e4lern auszuhandeln. Spit\u00e4ler verf\u00fcgen nicht nur \u00fcber mehr Informationen in Hinblick auf die Kosten und die Qualit\u00e4t ihrer Dienstleistungen; sie k\u00f6nnen auch Einfluss auf den Markt aus\u00fcben – besonders in Regionen, wo die Spitaldichte geringer ist. 4. Krankenversicherer haben M\u00fche, ihre Kunden den bevorzugten Leistungserbringern zuzuf\u00fchren, da Kunden, welche eine Police f\u00fcr ein bevorzugtes Anbieternetzwerk abschliessen, immer noch die M\u00f6glichkeit haben, zus\u00e4tzliche Kosten in Kauf zu nehmen und einen externen Anbieter ausserhalb des Netzwerks zu w\u00e4hlen.
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\nKasten 2: Referenzen – Dekker-Kommission (1987), Der Wille zur Ver\u00e4nderung, Den Haag: Dekker-Kommission (auf Niederl\u00e4ndisch).- Douven R. und E. Schut (2006), Pr\u00e4mienwettbewerb zwischen den Krankenversicherern, ESB, 91, S. 272-275 (auf Niederl\u00e4ndisch). – Schut, E. (2006), Wettbewerb im Gesundheitswesen, ein Jahr danach, ESB-Dossier: Markt in Aktion, Dezember 2006, S. 20-24 (auf Niederl\u00e4ndisch).<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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