![\"\"](\"\/dynBase\/images\/article_rect\/200612_09_Brupbacher_01.eps.jpg\")
<\/p>\nDer Gesundheitssektor wird f\u00fcr die Schweiz immer wichtiger: Bereits erarbeiten 17% der Besch\u00e4ftigten einen Anteil von 14% des Bruttoinlandprodukts (BIP) Infras: Wertsch\u00f6pfung und Besch\u00e4ftigung im Gesundheitssektor Schweiz, 2006. – Tendenz steigend. Gem\u00e4ss Credit Suisse ist der Gesundheitscluster zentral f\u00fcr die Steigerung des Wachstums. CS Economic Briefing 41: Schweiz im Wandel – Branchen als Bausteine des Wachstums, 2005. Die Freude ist aber nicht ungetr\u00fcbt: Neben wettbewerbsf\u00e4higen, exportorientierten Branchen kranken staatlich regulierte und kontrollierte Bereiche wie die Spit\u00e4ler an einer tiefen Produktivit\u00e4t. Auch belasten Zwangsabgaben den Steuer- und Pr\u00e4mienzahler immer mehr. Unklar ist, wie stark der Kostenanstieg auf Fehlversorgung oder auf medizinischen Fortschritt und demografische Ver\u00e4nderung zur\u00fcckzuf\u00fchren ist. W\u00e4hrend Ersteres volkswirtschaftlich sch\u00e4dlich ist, stellt Letzteres eine u.a. \u00fcber die flexible Erh\u00f6hung des AHV-Alters amortisierbare Investition dar. <\/p>\n
Steigende Kosten f\u00fchren einerseits zu Forderungen nach Rationierung und andererseits zu Planwirtschaft bei Spit\u00e4lern und Versicherungen. Rationierung scheitert am Veto des Volkes, das klar den Zugang zu neuen Therapien will. Planwirtschaft f\u00fchrt in die Sackgasse. Kurzfristige Einsparungen werden durch Qualit\u00e4tseinbussen, Wartefristen oder verz\u00f6gerte Einf\u00fchrung neuer Therapien zu teuer erkauft. In Quebec etwa, dem Vorbild f\u00fcr die Einheitskasseninitiative, verstiessen \u00fcberlange Wartelisten gegen die Verfassung, weshalb das oberste Gericht private Krankenkassen und Leistungsanbieter zuliess. Chaoulli v. Quebec, 2005 SCC 35.<\/p>\n
Einigkeit herrscht dar\u00fcber, dass Reformen notwendig sind. Nach Jahren der \u00abPfl\u00e4sterlipolitik\u00bb braucht es Richtungsentscheide, wie auch der OECD-Bericht zum Gesundheitswesen OECD\/WHO: Berichte \u00fcber Gesundheitssysteme – Schweiz, 2006. betont. F\u00fcr die Wirtschaft sind dabei folgende Ziele wegweisend: \u00a0– Sicherstellen des Zugangs aller zur technologisch fortschrittlichen Qualit\u00e4tsmedizin, insbesondere bei medizinischen Grossrisiken;\u00a0– D\u00e4mpfung des durch obligatorische Abgaben finanzierten Kostenanstiegs mittels Effizienzsteigerung der Leistungserbringer dank Qualit\u00e4ts- und Kostenwettbewerb und Anreizen f\u00fcr individuelle Eigenverantwortung, v.a. bei lebensstilabh\u00e4ngigen Krankheiten; \u00a0– St\u00e4rkung des Wachstumsclusters \u00abGesundheit\u00bb. \u00a0\u00a0Die aufdatierten Zahlen der Interdepartementalen Arbeitsgruppe \u00abFinanzierungsperspektiven der Sozialversicherungen\u00bb (IDA-FiSo) zeigen, dass im station\u00e4ren Bereich mit 3 Mrd. Franken das gr\u00f6sste Sparpotenzial liegt, gefolgt von neuen Versicherungsformen und st\u00e4rkerer Eigenverantwortung im ambulanten Bereich. Hier gilt es anzusetzen. Die Kosteneffizienz ist zu verbessern, was nur durch einen Strukturwandel erreicht werden kann. Mittels Prozessinnovation sind geografisch und funktionell unterteilte Gesundheitsm\u00e4rkte zu verkn\u00fcpfen sowie Qualit\u00e4t und Kosten der Leistungserbringer mittelfristig \u00fcber den Behandlungszyklus auszuweisen und dem Wettbewerb auszusetzen. Die Gesundung des Gesundheitswesens braucht Zeit; wichtig ist die richtige Weichenstellung. \u00a0Im Folgenden werden vier Ans\u00e4tze vertieft dargestellt.<\/p>\n
Trotz zehn Jahren kantonaler Spitalplanung weist die Schweiz im internationalen Vergleich sowohl eine zu hohe Bettendichte als auch zu lange Spitalaufenthalte auf. Das ist teuer: J\u00e4hrlich bezahlen Steuer- und Pr\u00e4mienzahlende durchschnittlich 1500 Franken pro Kopf f\u00fcr Spit\u00e4ler.\u00a0Das zentrale Problem ist der – auch in den Berichten von OECD und der Kommission f\u00fcr Konjunkturfragen (KfK) angeprangerte – Interessenkonflikt der Kantone: Sie sind Eigent\u00fcmer \u00f6ffentlicher Spit\u00e4ler, finanzieren deren Investitionen sowie ca. 50% der Pflegekosten und entscheiden \u00fcber Spitalplanung und Tarife. Ihre Priorit\u00e4t ist aus regional- und besch\u00e4ftigungspolitischen Gr\u00fcnden das F\u00fcllen \u00abeigener\u00bb Betten. Dank Spitalplanung verhindern sie, dass Geld \u00fcber Kantonsgrenzen oder gar in Privatspit\u00e4ler fliesst. Der Wunsch der Patienten nach Qualit\u00e4t ist dabei sekund\u00e4r. In der Schweiz wird medizinische Ergebnisqualit\u00e4t kaum gemessen und nicht ver\u00f6ffentlicht. So wird verdr\u00e4ngt, was man im Ausland weiss: \u00a0– Die Qualit\u00e4tsunterschiede sind frappant: In den Niederlanden lag die Sterberate 180 Tage nach Schlaganfall im schlechtesten Spital bei 32%; im 20-schlechtesten lag sie noch bei 14,5%. \u00a0– Transparenz verbessert die Qualit\u00e4t: So f\u00fchrte in New York die Publikation von Ergebnisdaten bei Herzoperationen zur tiefsten Sterberate der USA.\u00a0– Qualit\u00e4t muss nicht teuer sein: Oft geh\u00f6ren die teuersten Spit\u00e4ler nach Ber\u00fccksichtigung des Patientenmixes zu den qualitativ schlechten. \u00a0– Wichtiger als die Spitalgr\u00f6sse ist die Spezialisierung, da die Fallzahl pro Abteilung und Operateur zentral f\u00fcr die Ergebnisqualit\u00e4t ist. \u00a0\u00a0Der St\u00e4nderat hat dem Druck der Kantone nachgegeben. Zwar sollen zu Recht Fallpauschalen eingef\u00fchrt werden. Auch sollen kantonale Beitr\u00e4ge an Patienten in Privatspit\u00e4lern ausgerichtet werden, womit Quersubventionen von der Zusatzzur Allgemeinversicherung wegfallen. Diese Kostenverlagerung soll ein rascherer Strukturwandel mit einer versch\u00e4rften Spitalplanung kompensieren. Damit werden aber die kantonalen Grenzen erh\u00f6ht und die Privatspit\u00e4ler benachteiligt: Kantonale Beitr\u00e4ge von ca. 60% der Fallpauschalen erh\u00e4lt ein Spital nur, wenn es auf die Spitalliste aufgenommen wird. Den Zugang zur Spitalliste – d.h. zum Markt – kontrolliert der Kanton, der seine Spit\u00e4ler bevorzugen wird. Sekund\u00e4r bleibt dabei die Qualit\u00e4t: Tarife sollen sich an Spit\u00e4lern orientieren, welche \u00abnotwendige\u00bb Qualit\u00e4t effizient und g\u00fcnstig erbringen. Was notwendig ist, wird durch kantonale Beh\u00f6rden und nicht durch ausgewiesene Ergebnisqualit\u00e4t bestimmt.\u00a0In eine andere Richtung geht der auch von der KfK unterst\u00fctzte Gegenvorschlag der Professoren Leu und Poledna sowie der Nationalr\u00e4te Wehrli, Humbel (beide CVP), Bortoluzzi (SVP) und Gutzwiller (FDP). KfK: Jahresbericht, S. 46, 74; NZZ 30.8.2006, S. 17. In diesem ersetzt ein doppelter Leistungsvergleich der ausgewiesenen medizinischen Ergebnisqualit\u00e4t sowie der Fallkosten die kantonale Spitalplanung. Spitalabteilungen, welche kumulativ bei Qualit\u00e4t und Kosten zu den schweizweit besten geh\u00f6ren, unterstehen dem Vertragszwang. Qualitativ schlechte und\/oder zu teure Abteilungen haben mit den Versicherungen zu verhandeln oder scheiden aus dem Markt. Die medizinischen Qualit\u00e4tsindikatoren werden durch eine unabh\u00e4ngige Bundesstelle in Zusammenarbeit mit den Arzt- und Pflegeorganisationen sowie aufgrund ausl\u00e4ndischer Erfahrungen bestimmt. Der Patient kann schweizweit zwischen jenen Spit\u00e4lern w\u00e4hlen, die dem Vertragszwang unterstehen, was einer Einf\u00fchrung des Spitalbinnenmarktes gleichkommt. Werden Leistungsvertr\u00e4ge vergeben, erfolgt dies in einem \u00f6ffentlichen Bieterverfahren. Von diesem System profitieren nicht nur die Patienten, sondern dank beschleunigtem Strukturwandel auch die Steuer- und Pr\u00e4mienzahler. \u00a0Nat\u00fcrlich w\u00e4re die sofortige Einf\u00fchrung von Monismus und Vertragsfreiheit ideal, doch ist sie unrealistisch. Das Wiederholen von Maximalforderungen dient nur den Reformgegnern. Demgegen\u00fcber erf\u00fcllt das neue Modell jene zwei Forderungen, zu denen in der Schweizer Bev\u00f6lkerung ein Konsens besteht. Den Reformgegnern wird es schwer fallen, den B\u00fcrgerinnen und B\u00fcrgern zu erkl\u00e4ren, weshalb diese weder Qualit\u00e4tstransparenz noch Wahlfreiheit haben sollen.<\/p>\n
Die OECD fordert mehr Pr\u00e4vention, da ansonsten die Ver\u00e4nderung des Lebensstils zu einer Kostenwelle f\u00fchre. Besonders problematisch sind Bewegungsarmut, \u00dcbergewicht und Fehlern\u00e4hrung. Dieses Trio ist f\u00fcr 7 der 15 teuersten Diagnosen eine bedeutende Ursache: Herzinfarkt, Hirnschlag, Bluthochdruck, Diabetes, Artrose, Gelenk- und R\u00fcckenprobleme, Osteoporose, Krebs, Asthma und Depression. So lassen sich bei Diabetes II gem\u00e4ss Weltgesundheitsorganisation (WHO) rund 60%-80% der F\u00e4lle direkt auf \u00dcbergewicht zur\u00fcckf\u00fchren. Das f\u00e4llt finanziell ins Gewicht: In den USA stiegen die durch Diabetes verursachten Kosten in f\u00fcnf Jahren von 44 Mrd. auf 92 Mrd. US-$. Yach\/Stuckler\/Brownell: Epidemiologic and Economic Consequences of the Global Epidemics of Obesity and Diabetes, Nature Medicine, 1\/2006, S. 62. \u00c4hnliches droht zuk\u00fcnftig auch der Schweiz. Basierend auf Zahlen von Camanor\/Frech\/Miller: Is the US an Outlier in Health Care and Health Outcomes? International Journal of Health Care Finance and Economics, March 2006. \u00a0Aus diesen Erfahrungen gilt es zu lernen. Auch wenn die Bedeutung von Pr\u00e4vention zunehmen wird – die bisherigen Erfahrungen mit ihren Instrumenten sind ern\u00fcchternd. So fehlt die Evidenz f\u00fcr die Wirksamkeit und Kosteneffizienz von Steuern oder Subventionen bei Nahrungsmitteln; OECD, SG\/ADHOC\/HEA(2004)12, Rz 49, 78. der grossfl\u00e4chige Einsatz von Medikamenten ist wirksam, aber sehr teuer. Ibid. Rz 53, 71. Notwendig – und von der Bev\u00f6lkerung gefordert – sind deshalb individuelle Anreize \u00fcber freiwillige Bonusmodelle. Solche Modelle sind mit der sowieso notwendigen Vorlage Managed Care einzuf\u00fchren. Sie sollen Risikopatienten \u00fcber Mehrjahresprogramme beraten und Gesundheitsziele setzen, deren Erreichen Pr\u00e4mienverbilligungen ausl\u00f6sen. Das Erreichen der Gesundheitsziele ist anhand der Fitness leicht zu messen; zudem liegt der Anreiz direkt beim Kostenverursacher. \u00dcber den Bonus wird schliesslich nicht nur der Patient belohnt: Dank weniger Hochkostenpatienten profitieren letztlich alle. Damit weichen solche Modelle weder die Solidarit\u00e4t auf, noch benachteiligen sie sozial Schwache, steht doch die normale Grundversicherung weiterhin allen offen. Wird aber die durch den Lebensstil verursachte Kostenwelle nicht aufgefangen, erhalten Rationierung und Planwirtschaft Auftrieb, womit die Solidarit\u00e4t ad absurdum gef\u00fchrt w\u00fcrde.<\/p>\n
Das Gesundheitswesen ist personalintensiv. Trotzdem liegt kein Fall von Baumols \u00abCost Disease\u00bb vor – Produktivit\u00e4tssteigerungen sind m\u00f6glich. Nachdem Produktinnovation den technologischen Fortschritt in den vergangenen 60 Jahren dominierte, Curtler: Your Money or Your Life, New York 2005, S. 2 ff. besteht heute bei der Prozessinnovation ein grosses Potenzial. E-Health ist der Schl\u00fcssel dazu: Wichtiger als Effizienzgewinne bei Administrativarbeiten sind Qualit\u00e4tsgewinne. Sie werden durch die Integration der Behandlungskette, die verbesserte Betreuung Chronischkranker zu Hause oder die Reduktion von Fehlmedikationen dank Unvertr\u00e4glichkeitspr\u00fcfung erm\u00f6glicht. Qualit\u00e4t wird dabei nicht gegen Effizienz ausgespielt. So erm\u00f6glicht Telemedizin bei der \u00dcberwachung von Patienten auf Intensivstationen eine Reduktion der Sterblichkeit um 27%, der Liege-dauer um 17% sowie der Fallkosten um 25%. Gross: Konzept mit Zukunft? EHealthCom, 1\/2006, S. 24.\u00a0Erschwert wird die Einf\u00fchrung von E-Health durch die regulative Unterteilung des Gesundheitssystems, den Datenschutz und Finanzierungsfragen. Diese Gr\u00fcnde dienen jedoch oft als Deckmantel f\u00fcr Partikularinteressen, welche die Transparenz der Leistungserbringung bef\u00fcrchten. Hier hat die Politik eine F\u00fchrungsaufgabe: Im stark regulierten Gesundheitsbereich hat sie rasch das notwendige technologie- und innovationsfreund-liche Umfeld zu schaffen.<\/p>\n
Im Medikamentenmarkt wurden 2006 Preissenkungen von 400 Mio. Fr. erreicht, indem die Preise \u00e4lterer Produkte gesenkt und die Verwendung von Generika gef\u00f6rdert wurden. Trotzdem wird die Diskussion um Gesundheitsreformen weiterhin von der Forderung nach Parallelimporten f\u00fcr patentgesch\u00fctzte Medikamente dominiert. Das ist gerade im Pharmabereich absurd: \u00a0– Ein gemeinsamer EU-Medikamentenmarkt existiert nicht: Medikamentenpreise werden durch die Mitgliedstaaten festgelegt. F\u00fcr die WHO handelt es sich dabei um eine \u00abunvorhersehbare Lotterie\u00bb. WHO: Priority Medicines for Europe and the World, 2004. Damit ist die Voraussetzung f\u00fcr Parallelimporte nicht erf\u00fcllt. \u00a0– Parallelimporte als Kostensenker sind illusorisch: Als gewinnorientierte Unternehmer legen Parallelimporteure ihre Preise knapp unter jene der Originalpr\u00e4parate. W\u00e4hrend der Preis\u00fcberwacher Einsparungen von 800 Mio. Fr. Preis\u00fcberwacher, Jahresbericht 2005, S. 742. verspricht, sch\u00e4tzte die KfK das Potenzial \u00e4usserst grossz\u00fcgig auf 90 Mio. Franken. Die Parallelimporteure bieten ihrerseits nur gerade 35-55 Mio. Franken j\u00e4hrlich an. Angriff auf Novartis, NZZaS vom 3.9.2006. Letzteres liegt bis zu 90% tiefer als die 2006 erzielten Einsparungen im Medikamentenbereich und gar bis zu 98% tiefer als die Sch\u00e4tzungen der IDA-Fiso zum Sparpotenzial im Spitalbereich. \u00a0\u00a0Diese Argumentation entspricht der Rechtsprechung des Europ\u00e4ischen Gerichtshofs; GSK v. Kommission, T-168\/01 vom 27.9.2006 und Syfait v. GSK C-53\/03 vom 28.10.2004. auch der OECD-L\u00e4nderbericht fordert keine Parallelimporte. Im Spezialkapitel erachtet auch die KfK nach detaillierter Analyse den heutigen Kompromiss als \u00abeher innovationsfreundlich\u00bb und die Effekte von Parallelimporten als unklar (S. 86). Vor diesem Hintergrund entt\u00e4uscht die politische Diskussion, die sich lieber zu Parallelimporten statt zum fehlenden Wettbewerb im Spitalmarkt \u00e4ussert. Wegen Popul\u00e4r\u00f6konomie und Wahlkampfpopulismus darf aber die F\u00fchrungsposition der Schweiz bei Innovationsmotoren nicht verspielt werden.<\/p>\n
Das Schweizer Gesundheitswesen ist gut. Doch das reicht nicht: Das brachliegende Potenzial des Gesundheitsclusters gilt es zu nutzen. Gegen Fehl- und \u00dcberregulierung sowie Kirchturmpolitik muss Gegensteuer gegeben werden. Durch Reformen ist der finanzielle Spielraum f\u00fcr Investitionen in technologischen Fortschritt zu schaffen. Ein effizientes Gesundheitssystem mit qualitativen Spitzenleistungen ist ein unerl\u00e4sslicher Teil einer Export- und damit Wachstumsstrategie f\u00fcr die Schweiz, von der die ganze Bev\u00f6lkerung unseres Landes profitiert.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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