![\"\"](\"\/dynBase\/images\/article_rect\/200612_05_Busse_01.eps.jpg\")
<\/p>\nIn Europa lassen sich im Wesentlichen zwei Modelle von Gesundheitssystemen unterscheiden: Das Beveridge-Modell, das sich in der Finanzierung prim\u00e4r auf Steuern st\u00fctzt, ist in den nordeurop\u00e4ischen L\u00e4ndern sowie in Irland und dem Vereinigten K\u00f6nigreich anzutreffen. Auch s\u00fcdeurop\u00e4ische L\u00e4nder wie Spanien, Portugal und Griechenland sind seit den Achtzigerjahren eher dieser Gruppe zuzurechnen. Das Bismarck-Modell mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist hingegen in fast allen mitteleurop\u00e4ischen und seit etwa zehn Jahren auch in nahezu allen osteurop\u00e4ischen L\u00e4ndern verbreitet.
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\nGesundheitssysteme sind hochkomplexe Gebilde. Um sie vereinfachend, aber hinreichend korrekt beschreiben k\u00f6nnen, verwenden wir ein Dreieck (siehe Grafik 1). Auf der Unterseite des Dreiecks befinden sich die zwei zentralen Teilnehmer am System: die Bev\u00f6lkerung und die Leistungserbringer. Hinzu kommen die Third Party Payers oder die Drittzahler, welche einen Grossteil der Finanzierung abwickeln. In der Mitte des Dreiecks sind, wie sie die Weltgesundheitsorganisation (WHO) nennt, die Stewards oder die Regulatoren des Gesamtsystems.
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\nZentrale Fragen und Beschreibungskriterien von Gesundheitssystemen kann man um dieses Dreieck anordnen. Links unten stehen die Fragen nach dem Versicherungsschutz: Ist die Bev\u00f6lkerung universell oder nur teilweise gegen das Risiko von Krankheiten versichert (\u00abWer ist versichert?\u00bb). Und wie sieht der versicherte Leistungsumfang aus (\u00abWas ist versichert?\u00bb). Hinzu kommen Fragen nach der Art der Ressourcenmobilisierung und nach Art und Umfang des Pooling der finanziellen Ressourcen. Praktisch kein Pooling gibt es in Singapur, wo jeder B\u00fcrger sein eigenes Medizin-Sparbuch hat; er sammelt individuell sein Geld, das er f\u00fcr die Gesundheitsleistungen verwendet. Das andere Extrem ist ein nationaler Pool, in den die gesamte Bev\u00f6lkerung einzahlt. Ein Beispiel einer Zwischenl\u00f6sung sind Krankenkassen ohne Risikoausgleich, die jeweils das Finanzpooling nur f\u00fcr ihre Mitglieder betreiben.\u00a0Eine weitere zentrale Frage betrifft die Allokation bzw. Reallokation an die Zahler – und damit den Risikoausgleich. Fragen des Risiko-(struktur-)ausgleichs stellen sich auch in nicht wettbewerbsorientierten Systemen, wenn es darum geht, wie etwa der nationale Pool auf die Regionen verteilt werden soll, ob die angemessene Finanzierungsh\u00f6he vorab oder nachtr\u00e4glich festgestellt wird oder ob neben allgemeinen demografischen Variablen (wie Alter und Geschlecht) auch Indikatoren f\u00fcr die Morbidit\u00e4t der Personen ber\u00fccksichtigt werden sollen. Die eigentlichen Zahler machen den Leistungseinkauf durch Vertr\u00e4ge mit und Verg\u00fctung von den Leistungserbringern. F\u00fcr das Gesundheitssystem zentral sind auch die Fragen von Zugang und Versorgung auf der Ebene zwischen Bev\u00f6lkerung und Leistungserbringern sowie der Regulierung bzw. Steuerung des Gesamtsystems. \u00a0Die Unterscheidung zwischen steuerbasierten Systemen und den Systemen mit gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) l\u00e4sst sich empirisch nicht in jedem Fall machen: So hat Belgien zwar einen hohen Grad an Steuerfinanzierung. Aber weil es auch Krankenkassen gibt, ordnen wir Belgien den GKV-Systemen zu.
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\nSteuerfinanzierte Systeme (Beveridge-Modell) haben sich in den letzten Jahren deutlich diversifiziert. Noch vor 15 Jahren waren etwa die Third Party Payer und die Leistungserbringer h\u00e4ufig identisch. Der B\u00fcrger sah sich nur einer Organisation gegen\u00fcber, dem Staat, dem er die Steuern bezahlt hat und der ihm einen – oftmals beschr\u00e4nkten – Zugang zu Gesundheitsleistungen gegeben hat. Dieses System gew\u00e4hrleistete die vertikale Integration zwischen Zahlern und Leistungserbringern. \u00a0Die erste wichtige Reformentwicklung in den Beveridge-L\u00e4ndern (Nordeuropa, Grossbritannien, Irland und sp\u00e4ter auch S\u00fcdeuropa) gab, war der sog. Purchaser Provider Split. Das bedeutete, dass zwar alles staatlich blieb, aber die Organisation in zwei H\u00e4lften geteilt wurde. Die eine hatte das Geld und kaufte bei der anderen die Leistungen ein. Teile der anderen H\u00e4lfte – die Krankenh\u00e4user, Rettungsdienste usw. – wurden autonom; d.h. sie bleiben in staatlicher Hand, wurden aber finanziell unabh\u00e4ngig und erhielten ein eigenst\u00e4ndiges Management. Die Manager beider Seiten verhandelten nun auch \u00fcber Vertr\u00e4ge, \u00e4hnlich wie in GKV-L\u00e4ndern. Sichtbarstes Zeichen der Umstellung f\u00fcr viele Angestellte in den Organisationen war, dass sie ihr Gehalt nicht mehr vom Gesundheitsministerium erhielten, sondern von ihrem Krankenhaus, welches dieses aus der erwirtschafteten Verg\u00fctung bestreiten musste.\u00a0Die zweite Reformentwicklung ist eng mit obiger Entwicklung verkn\u00fcpft: Der Bev\u00f6lkerung wurde eine gr\u00f6ssere Wahlfreiheit des Leistungserbringers einger\u00e4umt. Das Geld wurde nicht mehr vorab zugeteilt, sondern an die Nutzung des Gesundheitssystems gekn\u00fcpft.\u00a0Die dritte Reformentwicklung betrifft die Dezentralisierung der Systeme in den L\u00e4ndern. Wo sie urspr\u00fcnglich zentral geregelt waren – wie etwa in Grossbritannien, Spanien oder Italien -, wurden sie oftmals regionalisiert und regionale Gesundheitsdienste geschaffen. Dabei blieben oft wichtige Fragen wie etwa die Finanzierung umstritten. Soll das System also \u00fcber regionale Steuern finanziert werden, oder bleibt es bei nationalen Steuern, die dann heruntergebrochen werden m\u00fcssen? Existiert ein einheitlicher Leistungskatalog? Gibt es eine einheitliche Angebotsplanung und Qualit\u00e4tssicherung in allen Regionen? Wie gross ist der Entscheidungsspielraum der Regionalregierungen? Hier besteht ein bedeutendes Spannungsfeld zwischen den zentralen und den regionalen Beh\u00f6rden. \u00a0Mit der vierten Reformentwicklung verbunden ist, dass die Vertr\u00e4ge nun erlaubten, nicht mehr nur die vorher eigenen staatlichen Leistungserbringer zu kontrahieren, sondern auch nicht staatliche, also private oder frei gemeinn\u00fctzige Leistungserbringer.
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\nWenn wir die L\u00e4nder mit Sozialversicherungssystemen – international auch Bismarck-L\u00e4nder genannt – betrachten, stellen wir Folgendes fest:
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\nIn diesen L\u00e4ndern war das Versicherungsverh\u00e4ltnis klassischerweise an das Arbeitsverh\u00e4ltnis gekn\u00fcpft. Lange gab es nur eine Versicherung f\u00fcr Arbeiter und sp\u00e4ter f\u00fcr Angestellte. Erst danach wurde das Sozialversicherungssystem ausgeweitet: auf Familienangeh\u00f6rige, Arbeitslose und Rentner. Ein universeller Versicherungsschutz ist in diesen L\u00e4ndern ein neues Ph\u00e4nomen. Mit Ausnahme der Niederlande, die 1968 eine bev\u00f6lkerungsweite Versicherung f\u00fcr die erweiterte Pflegeversicherung eingef\u00fchrt haben, wurde diese erst Ende der Neunzigerjahre eingef\u00fchrt: zuerst in der Schweiz (1996), dann in Belgien (1998) und zuletzt in Frankreich (1999). Seit 2006 gibt es in den Niederlanden auch f\u00fcr den akutmedizinischen Bereich einen allgemeinen Versicherungsschutz. In einigen dieser L\u00e4nder – Belgien, Deutschland, Niederlande, Schweiz – existiert eine Krankenkassenwahlfreiheit. Andere L\u00e4nder – wie \u00d6sterreich, Frankreich und Luxemburg – schreiben hingegen vor, wer bei welcher Kasse versichert sein muss. Deutschland hat seit 2006 eine Sonderposition, indem es nunmehr das einzige Land ist, das f\u00fcr bestimmte Personen eine Wahl zwischen GKV und PKV erlaubt.\u00a0Beim Verh\u00e4ltnis Beitragseinnehmer – Zahler ziehen die meisten L\u00e4nder die Beitr\u00e4ge zentral ein: manchmal durch den Staat, wie etwa in Belgien oder Frankreich, und manchmal durch den Krankenkassenverband, wie in Luxemburg. Die Kassen erhalten das Geld aus dem grossen Topf auf der Basis einer Risikostrukturformel zugeteilt. \u00a0Alle L\u00e4nder k\u00e4mpfen mit der Frage, wie die chronisch Kranken, die sehr hohe Kosten ausl\u00f6sen, in diesen Allokationsmechanismus einbezogen werden k\u00f6nnen.
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\nDie klassische Beziehung von GKV-Systemen ist die Beziehung zwischen Zahlern und Leistungserbringern, die durch Vertr\u00e4ge geregelt ist. Dadurch wird die Kostend\u00e4mpfung erschwert. In Deutschland etwa, wo Hunderte von Kassen und Zehntausende von Leistungserbringern existieren, entstehen enorm hohe Transaktionskosten. Der klassische Ansatz f\u00fcr die Kostenminimierung ist hier der so genannte Kollektivvertrag: Es besteht nur ein Vertrag pro Sektor und Region, egal, wie viele Akteure es auf beiden Seiten sind.
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\nEin neuer Ansatz, der am ausgepr\u00e4gtesten in Frankreich und in \u00d6sterreich anzutreffen ist, besteht darin, den Kassen das Recht abzusprechen, Vertr\u00e4ge f\u00fcr bestimmte Leistungssektoren zu schliessen. Der Staat bestimmt, dass die Kassen insbesondere f\u00fcr die station\u00e4re Versorgung das Geld in einen gemeinsamen Topf einzahlen. Die so finanzierten regionalen Agenturen f\u00fcr station\u00e4re Versorgung schliessen dann die Vertr\u00e4ge f\u00fcr alle Versicherten aller Kassen mit den Krankenh\u00e4usern ab. 2004 wollte die damalige \u00f6sterreichische Regierung sogar regionalen Gesundheitsagenturen die alleinige Zahlerrolle \u00fcbertragen, d.h. die Kassen zu reinen Beitragseinnehmern machen. Einen interessanten Ansatz kennen die Niederlande: Im ambulanten Bereich sind Kollektivvertr\u00e4ge untersagt; hier werden die Leistungen ausschliesslich \u00fcber Selektivvertr\u00e4ge geregelt.
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\nEin klassisches Merkmal der GKV-Systeme ist, dass die Versicherten die freie Arztwahl haben. Wir wissen aus Untersuchungen, dass ein gesteuerter Zugang \u00fcber Gatekeeping, wo die Versicherten erst zum Hausarzt gehen, kosteng\u00fcnstiger w\u00e4re. Wir wissen aber auch, dass diese Regelung nicht sehr beliebt ist. Deutschland, Frankreich und die Schweiz versuchen, mit mehr oder weniger freiwilligem Gatekeeping kostend\u00e4mpfend zu wirken.
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\nWodurch unterscheidet sich ein besseres von einem schlechteren Gesundheitssystem? Der Grad der Zielerreichung kann nur gemessen werden, wenn auch die Ziele definiert sind. Die h\u00e4ufigsten international genannten Ziele sind: Die Gew\u00e4hrleistung einer zug\u00e4nglichen, (qualitativ) angemessenen und bedarfsgerechten, zugleich aber auch notwendigen und wirtschaftlichen Gesundheitsversorgung sowie die finanzielle Absicherung im Krankheitsfall. In der internationalen Literatur sind Qualit\u00e4t, Zugang, Gleichheit, Kostenbegrenzung und Kosteneffektivit\u00e4t die am h\u00e4ufigs-ten genannten Ziele.
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\nDie WHO hat in ihrem Weltgesundheitsbericht 2000 einen ersten Beitrag zur Definition und Quantifizierung geleistet. Unter Einbeziehung weiterer Zielkataloge, etwa der OECD, spricht man heute von vier bis sechs Zielb\u00fcndeln: Gesundheit, Zugang zu bedarfsgerechten Technologien und Versorgung, Bev\u00f6lkerungs- und Patientenorientierung (Responsiveness) sowie faire und nachhaltige Finanzierung. Dazu kommen Verteilungsgesichtspunkte bei Gesundheit, Zugang (Equity) sowie Effizienz. Nicht alle Ziele k\u00f6nnen gleich effektiv verfolgt werden. Sind etwa Mindestmengen an diagnostischen Massnahmen oder Operationen pro Institution oder Arzt zum Zwecke der Qualit\u00e4tssteigerung vorgeschrieben, so m\u00fcssen Nachteile im Zugang zu diesen Leistungen – z.B. f\u00fcr die l\u00e4ndliche Bev\u00f6lkerung – in Kauf genommen werden.
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\nWissenschaftlich unumstritten ist heute auch, dass der Versuch der WHO, alle diese verschiedenen Ziele in einem gewichteten Index zu vereinigen, mit dessen Hilfe alle Gesundheitssysteme mit einander verglichen werden k\u00f6nnen, (noch) nicht funktioniert. Deshalb seien hier auch nur f\u00fcr zwei der Zielb\u00fcndel exemplarische Ergebnisse demonstriert: \u00a0Bez\u00fcglich der Dimension \u00abGesundheit\u00bb ist die Lebenserwartung immer noch der am leichtesten verf\u00fcgbare Indikator, auch wenn er nicht unbedingt der spezifischste ist; andere Faktoren bestimmen die Gesundheitserwartung mit. Besser sind Berechnungen, die sich auf die vom Gesundheitssystem beeinflussbaren Todesursachen konzentrieren (amenable mortality). Punkto Lebenserwartung bei Geburt zeigt sich sowohl f\u00fcr steuerfinanzierte als auch f\u00fcr GKV-L\u00e4nder ein praktisch kontinuierlicher Anstieg, der allerdings in Letzteren – insbesondere in \u00d6sterreich und der Schweiz – deutlicher ausf\u00e4llt (vgl. Grafik 2).\u00a0Ein zweites Beispiel ist die Fairness der Finanzierung. Diese kann anhand des Konstruktes \u00abVerteilungsgerechtigkeit\u00bb bestimmt werden; der optimale Wert 1,0 bedeutet, dass jeder den gleichen Anteil seines Einkommens zur Finanzierung beitr\u00e4gt. Eine andere M\u00f6glichkeit der Berechnung besteht darin, die Fairness der Finanzierung anhand des Anteils an Haushalten zu bestimmen, die einen inakzeptabel hohen Teil ihres Einkommens f\u00fcr Gesundheit aufbringen m\u00fcssen (siehe Tabelle 1). Die steuerfinanzierten L\u00e4nder Grossbritannien, D\u00e4nemark und Schweden schneiden bei der Verteilungsgerechtigkeit am besten ab, allerdings dicht gefolgt von den GKV-L\u00e4ndern Deutschland und Belgien, w\u00e4hrend die Schweiz vor Griechenland und Portugal hinten liegt. Die gleichen drei L\u00e4nder bilden auch das Schlusslicht bei den Prozents\u00e4tzen an Haushalten, die \u00fcber 40% ihres Einkommens f\u00fcr Gesundheit aufwenden – mit dem Unterschied, dass in Griechenland und Portugal \u00fcberwiegend Out-of-pocket-Zahlungen, in der Schweiz jedoch die Pr\u00e4mien hierf\u00fcr verantwortlich sind. Insgesamt ergibt sich \u00fcber alle L\u00e4nder hinweg eine sehr enge Korrelation zum Anteil privater Ausgaben an den gesamten Gesundheitsausgaben.
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\nGrafik 1 \u00abWesentliche Akteure und Funktionen in Gesundheitssystemen\u00bb
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\nGrafik 2 \u00abEntwicklung der Lebenserwartung bei Geburt in den EU-15-L\u00e4ndern und der Schweiz, 1980-2005\u00bb
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\nTabelle 1 \u00abAnteil privater Ausgaben und Verteilungsgerechtigkeit finanzieller Belastungen – europ\u00e4ische L\u00e4nder im Vergleich\u00bb<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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