Mit dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) wurden bei der Einf\u00fchrung 1996 drei Ziele verfolgt: das Sicherstellen einer qualitativ hoch stehenden medizinischen Versorgung, die St\u00e4rkung der Solidarit\u00e4t unter den Versicherten und eine D\u00e4mpfung der Kostenentwicklung. Gem\u00e4ss einer Wirkungsanalyse des Bundesamtes f\u00fcr Sozialversicherung Bundesamt f\u00fcr Sozialversicherung (Hrsg.) (2001), Wirkungsanalyse Krankenversicherungsgesetz, Synthesebericht. Bern. konnten die ersten zwei Ziele erreicht werden. Das dritte Ziel wurde jedoch klar verfehlt. Die degressiven Wirkungen der Kopfpr\u00e4mie konnten mit der Einf\u00fchrung der individuellen Pr\u00e4mienverbilligung zumindest f\u00fcr Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verh\u00e4ltnissen gemildert werden. Haushalte mit mittleren Einkommen werden allerdings durch die steigenden Pr\u00e4mien finanziell sehr stark belastet. Davon besonders betroffen sind Familien mit Kindern oder Jugendliche in Ausbildung. <\/p>\n
\nSeit 1980 lag das Wachstum der Gesundheitskosten in der Schweiz praktisch immer \u00fcber demjenigen des Bruttoinlandproduktes (BIP). Die wachsenden Gesundheitskosten konnten somit nicht durch steigende Einkommen kompensiert werden. Die durchschnittliche j\u00e4hrliche reale Wachstumsrate des BIP betrug zwischen 1981 und 2003 1,3%, diejenige der Gesundheitskosten 3,4%. \u00a0Die im Vorfeld der Einf\u00fchrung des KVG versprochene D\u00e4mpfung der Kostenentwicklung hat in den Jahren nach der Einf\u00fchrung keinerlei Wirkung gezeigt. Zwischen 1998 und 2003 haben die Kosten des Gesundheitswesens j\u00e4hrlich um 3,7% zugenommen. Die Kosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind in derselben Periode um j\u00e4hrlich 4,3% angestiegen und die Pr\u00e4mien der Grundversicherung gar um 5,8%. Die Hoffnungen, dass die Konkurrenz zwischen den Versicherungen auf die Kostenentwicklung d\u00e4mpfend wirken w\u00fcrde, haben sich nicht erf\u00fcllt.\u00a0Der Kostenanstieg im Gesundheitswesen wird kontrovers beurteilt. Auf der einen Seite wird zu Recht darauf hingewiesen, dass ein \u00fcberproportionaler Anstieg der Gesundheitsausgaben Folge des medizinischen Fortschritts und – bis zu einem bestimmten Grad – eine unvermeidliche Begleiterscheinung des wachsenden Wohlstands sei. Unz\u00e4hlige Studien zeigen denn auch, dass steigende Einkommen ein wichtiger Erkl\u00e4rungsfaktor f\u00fcr die zunehmenden Gesundheitsausgaben sind. Vgl. OECD (2003), Health Care Systems: Lessons from the Reform Experience, Economics Department Working Papers No. 374, Paris. Eine weitere Ursache ist die demografische Entwicklung, welche f\u00fcr sich allein eine j\u00e4hrliche Zunahme der Gesundheitsausgaben um rund 1% erkl\u00e4rt. Auf der anderen Seite wird darauf hingewiesen, dass das heutige Gesundheitssystem anf\u00e4llig sei f\u00fcr Fehlanreize, die zu einer \u00fcberm\u00e4ssigen Leistungsbeanspruchung f\u00fchren k\u00f6nnen. Das Gesundheitswesen k\u00f6nne wegen dem Abh\u00e4ngigkeitsverh\u00e4ltnis der Patienten vom Arzt sowie der Schwierigkeit, die Leistungserbringer zu \u00fcberwachen, als \u00abAngebotsmarkt\u00bb charakterisiert werden. Die Anbieter w\u00fcrden das Ausmass der Leistungsbeanspruchung festlegen, weshalb die Kosten in Kantonen mit einer hohen \u00c4rztedichte auch h\u00f6her seien als in solchen mit einer tieferen. Grunds\u00e4tzlich sei die Kombination von Einzelleistungsverg\u00fctungen und dem Kontrahierungszwang geeignet, um das Angebot ungesteuert zunehmen zu lassen und damit eine rasche Zunahme der Kosten zu beg\u00fcnstigen. Verschiedene Statistiken scheinen die Hypothese von Ineffizienzen in der Schweiz zu best\u00e4tigen.
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\nAuch ein internationaler Vergleich der Entwicklung der Gesundheitsausgaben deutet darauf hin, dass es im schweizerischen Gesundheitswesen erhebliche Sparpotenziale geben d\u00fcrfte (vgl. Grafik 1). Im Jahr 1980 befand sich die Schweiz im Mittelfeld unter den betrachteten L\u00e4ndern bez\u00fcglich des Anteils der Gesundheitskosten am BIP. Am st\u00e4rksten zugenommen hat dieser Anteil in der Schweiz sowie in den USA. 2002 belegte die Schweiz mit 11,1% hinter den USA (14,6%) den zweiten Platz.\u00a0Die Grafik zeigt weiter, dass sich keinerlei Konvergenz finden l\u00e4sst. Einige L\u00e4nder – wie zum Beispiel \u00d6sterreich – sind im Mittelfeld geblieben, w\u00e4hrend L\u00e4nder wie die USA bereits 1980 einen hohen Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP hatten, der aber in der Folge noch weiter gestiegen ist. Und schliesslich gibt es L\u00e4nder mit sowohl tiefen als auch mit hohen Ausgangspunkten, deren Ausgaben nur m\u00e4ssig gestiegen sind. Auffallend sind die beiden skandinavischen L\u00e4nder Schweden und D\u00e4nemark, deren Anteil am BIP nicht zugenommen bzw. sogar abgenommen hat. Das sind starke Hinweise darauf, dass bei geeigneter Organisationsform die Ausgaben auf das Wachstum des BIP beschr\u00e4nkt werden k\u00f6nnen. Gleichzeitig widerlegt diese Grafik auch die Hypothese einer \u00abKonvergenz\u00bb der Kosten. Im Gegenteil: In den USA hat der BIP-Anteil am meisten zugenommen, obschon die USA bereits damals einen hohen Anteil f\u00fcr das Gesundheitswesen zu verzeichnen hatten.\u00a0Die internationalen Vergleiche geben auch einen Hinweis darauf, ob liberale Marktsysteme mit einem verh\u00e4ltnism\u00e4ssig geringen Staatseinfluss oder Systeme, in denen die \u00f6ffentliche Hand f\u00fcr die Angebotssteuerung verantwortlich ist, die Kosten besser kontrollieren k\u00f6nnen. Grafik 2 zeigt, dass die BIP-Quote in den vergangenen 20 Jahren in L\u00e4ndern mit einem geringeren Anteil staatlicher Finanzierung st\u00e4rker zugenommen hat. \u00a0Eine vorsichtige Schlussfolgerung k\u00f6nnte dahin gehen, dass Gesundheitssysteme mit einem hohen \u00f6ffentlichen Finanzierungsanteil eher in der Lage sind, die Ausgabenentwicklung zu kontrollieren. Damit ist nichts \u00fcber die Qualit\u00e4t der Gesundheitssysteme gesagt. Allerdings best\u00e4tigen Studien, dass innerhalb der von uns betrachteten reichen L\u00e4nder kein Zusammenhang besteht zwischen dem Gesundheitszustand der Bev\u00f6lkerung und der H\u00f6he der Gesundheitsausgaben. Kommission f\u00fcr Konjunkturfragen. Jahresbericht 2006.
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\nZunehmend scheint sich die Vorstellung durchzusetzen, wonach die Effizienz- und Qualit\u00e4tsprobleme des Gesundheitswesens durch den Einsatz von so genannten Managed-Care-Modellen gel\u00f6st werden sollen. Dadurch wird eine \u00abOrganisation\u00bb geschaffen, welche f\u00fcr eine festgelegte Gruppe der Bev\u00f6lkerung die medizinischen Leistungen erbringt und zudem die Leistungserbringer (Spit\u00e4ler, \u00c4rzte, Pflegeheime etc.) vernetzt. Zur zweckm\u00e4ssigen Planung und \u00dcberwachung der Qualit\u00e4t muss die M\u00f6glichkeit bestehen, selektiv Vertr\u00e4ge mit den Leistungserbringern abzuschliessen. Somit m\u00fcsste der heutige Kontrahierungszwang zumindest gelockert werden. Weiter muss eine Managed-Care-Organisation \u00fcber die Kompetenz verf\u00fcgen, den Zugang der Versicherten zu den einzelnen Leistungsanbietern zu beschr\u00e4nken. Den Versicherten kann beispielsweise vorgeschrieben werden, vor jeder Behandlung einen Hausarzt aufzusuchen, welcher \u00fcber eine weitergehende Behandlung bei einem Spezialisten resp. im Spital entscheidet (Gatekeeping). Eine solche Organisation erm\u00f6glicht eine verbesserte Kontrolle von Kosten und Qualit\u00e4t, beseitigt Doppelspurigkeiten in der Behandlung und verhindert den Aufbau von \u00dcberkapazit\u00e4ten, insbesondere bei teuren technologischen Ausr\u00fcstungen.\u00a0In der Schweiz stecken Managed-Care-Modelle in den Kinderschuhen, weil kein Konsens dar\u00fcber besteht, ob sie unter \u00f6ffentlicher Kontrolle stehen oder von den Krankenversicherungen aufgebaut werden sollen. Im ersten Fall m\u00fcssten die Planungskompetenzen der \u00f6ffentlichen Hand besser genutzt oder verst\u00e4rkt, im zweiten m\u00fcsste der Kontrahierungszwang aufgehoben werden. Die Krankenversicherungen erhielten so das Recht, selektiv mit Spit\u00e4lern und \u00c4rzten Vertr\u00e4ge abzuschliessen. \u00a0Bei diesem strategischen Entscheid geht es nicht in erster Linie darum, ob Wettbewerbselemente in das Gesundheitswesen eingebaut werden. Solche sind in beiden Systemen denkbar. Sowohl die \u00f6ffentliche Hand wie auch die Krankenversicherungen k\u00f6nnen beim Aufbau von Managed-Care-Modellen zwischen verschiedenen Leistungsanbietern ausw\u00e4hlen oder Leistungen ausschreiben. Allerdings bleibt die Frage, ob es sinnvoll ist, in der kleinr\u00e4umigen Schweiz verschiedene sich konkurrierende Versorgungsnetze aufzubauen. Die Folge w\u00e4re, dass die Leistungsanbieter mit jeder Krankenversicherung unterschiedliche Vertr\u00e4ge abschliessen m\u00fcssten und die Leistungen nach unterschiedlichen Bewertungsgrunds\u00e4tzen abgerechnet w\u00fcrden.
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\nDie meisten \u00d6konomen in der Schweiz schlagen vor, den Vertragszwang der Versicherungen mit den Leistungsanbietern aufzuheben und den Krankenkassen dadurch zu erm\u00f6glichen, auf breiter Basis Managed-Care-Modelle anzubieten. Kommission f\u00fcr Konjunkturfragen. Jahresbericht 2006. Sie versprechen sich vom Wettbewerb unter den Versicherungen effiziente und qualitativ hoch stehende Versorgungsnetze. Die Krankenversicherungen w\u00fcrden damit versuchen, m\u00f6glichst viele Versicherte und Marktanteile zu gewinnen. Allerdings bestehen erhebliche Zweifel, ob ein solches Modell funktionieren kann.\u00a0– Risikoselektion: Eine Aufhebung des Kontrahierungszwangs hat zur Folge, dass die Versicherungen auch gegen\u00fcber den Leistungserbringern Risikoselektion betreiben k\u00f6nnen. So k\u00f6nnen \u00c4rzte, welche vor allem teure Patienten und Patientinnen behandeln, von der Liste genommen und die \u00fcberdurchschnittlich teuren Versicherten zum Wechsel in eine andere Versicherung motiviert werden. Es ist umstritten, ob ein finanzieller Risikoausgleich zwischen den Versicherungen geschaffen werden kann, der den Kassen den Anreiz nimmt, Risikoselektion zu betreiben. Somit ist zu bef\u00fcrchten, dass die Versicherungen einen grossen Teil ihres Handlungsspielraums f\u00fcr die Werbung der jungen und billigen Versicherten und das Abschieben teurer Patienten nutzen werden.\u00a0– Qualit\u00e4t und Pr\u00e4vention: Der Gesundheitszustand einer Person ist weder beim Eintritt noch bei einem allf\u00e4lligen Austritt aus einer Versicherung messbar. Deshalb besteht f\u00fcr die Krankenversicherungen kein Interesse, den Gesundheitszustand ihrer Versicherten langfristig zu optimieren. Sie werden deshalb nicht genug in die Pr\u00e4vention investieren. Ebenso werden sie teure Behandlungen zu vermeiden suchen, auch wenn diese langfristig die beste Garantie f\u00fcr eine gute Gesundheit bieten. Peters Oliver: Wann sind \u00f6ffentliche Monopole effizienter als private Versicherungen? In: Jahrbuch Denknetz 2006. \u00a0– Hohe Verwaltungskosten: Sobald die Krankenversicherungen selektive Vertr\u00e4ge mit den Leistungsanbietern abschliessen, d\u00fcrften die Verwaltungskosten in die H\u00f6he schiessen. Da die Schweiz sehr klein ist, k\u00f6nnen die Versicherungen nicht eigene Versorgungsnetze mit eigenen Spit\u00e4lern aufbauen. Sie m\u00fcssen mit allen bestehenden Leistungsanbietern Vertr\u00e4ge abschliessen. Das hiesse, dass sich die Leistungsanbieter mit unterschiedlichen Abrechnungsmodalit\u00e4ten der Versicherungen herumschlagen m\u00fcssten. Jede Versicherung k\u00f6nnte w\u00e4hlen, welche Behandlungen sie bezahlt und welche nicht, ebenso welche Tarife verwendet werden. Die Verwaltungskosten w\u00e4ren sowohl bei Versicherungen wie auch bei den Leistungsanbietern hoch. Lebendiges Beispiel daf\u00fcr sind die USA: Die Verwaltungskosten von Versicherungen, die im Wettbewerb stehen, sind rund 10 Mal h\u00f6her als diejenigen der staatlichen Medicare. Auch in der Schweiz sind die Verwaltungskosten der Zusatzversicherungen rund vier Mal h\u00f6her als diejenigen der Grundversicherung. Das bedeutet, dass die Einsparungen in Folge neuer Managed-Care-Modelle, welche vielleicht 15% bis 20% der Kosten ausmachen k\u00f6nnten, durch h\u00f6here Verwaltungskosten \u00fcberkompensiert w\u00fcrden. \u00a0\u00a0Die genannten Argumente erkl\u00e4ren, weshalb Gesundheitssysteme ohne staatliche Planung im internationalen Vergleich teurer sind. Sie sprechen daf\u00fcr, Managed-Care-Modelle unter \u00f6ffentlicher Kontrolle aufzubauen und diese Aufgabe nicht den privaten Krankenversicherern zu \u00fcberlassen. Ein Schritt in diese Richtung k\u00f6nnte im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung eine Beschr\u00e4nkung des Zugangs zu teuren Spezialisten und Spit\u00e4lern sein. Teure Ausr\u00fcstungen und Operationen k\u00f6nnten in wenigen Spit\u00e4lern konzentriert werden, was die \u00dcberkapazit\u00e4ten verringern und dadurch die Kosten senken w\u00fcrde. Gleichzeitig d\u00fcrfte damit dank gr\u00f6sserer Routine auch die Qualit\u00e4t erh\u00f6ht werden. Um dies zu erreichen und zu verhindern, dass die Spitalplanung und Kostenkontrolle durch den unkontrollierten Aufbau von Privatspit\u00e4lern unterlaufen werden, m\u00fcssen die Planungskompetenzen der Kantone erweitert werden. Auch w\u00e4ren die Tarifsysteme auf falsche Anreize hin zu untersuchen, welche zu einer Mengenausweitung bei teuren Untersuchungen f\u00fchren.
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\nGrafik 1 \u00abAnteil Gesundheitsausgaben am BIP 1980 und Ver\u00e4nderung 1980-2002\u00bb
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\nGrafik 2 \u00abVer\u00e4nderung der BIP-Quote 1980-2002 und Anteil \u00f6ffentliche Finanzierung 2002\u00bb
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\nKasten 1: Soziale Einheitskasse als Chance?<\/b>
\nIm M\u00e4rz 2007 hat das Stimmvolk \u00fcber die Initiative zur Schaffung einer \u00abSozialen Einheitskasse\u00bb zu entscheiden. Sie fordert einerseits den Vollzug der obligatorischen Krankenpflegeversicherung durch eine einzige Krankenkasse und andererseits den Ersatz der heutigen Kopfpr\u00e4mie durch Pr\u00e4mien, welche die wirtschaftliche Leistungsf\u00e4higkeit der Versicherten ber\u00fccksichtigt. Die Initiative sieht kantonal unterschiedliche Pr\u00e4mien vor, da die Planung der Gesundheitsversorgung in der Kompetenz der Kantone verbleibt.Eine Einheitskasse kann dazu beitragen, Risikoselektion zu verhindern, Verwaltungskosten zu sparen und die Qualit\u00e4ts- und Kostenkontrolle zu verst\u00e4rken. Einheitliche Instrumente zur Qualit\u00e4tsbemessung und -bewertung sowie zur Effizienzkontrolle k\u00f6nnen eher durchgesetzt werden, da alle Leistungserbringer bei der gleichen Kasse unter Vertrag stehen.Mit der Schaffung einer Einheitskasse w\u00e4re auch ein Grundsatzentscheid gef\u00e4llt: Die \u00f6ffentliche Hand w\u00e4re fortan f\u00fcr eine qualitativ hoch stehende sowie effiziente Gesundheitsversorgung zust\u00e4ndig. Sie h\u00e4tte die Spitalplanung vorzunehmen, m\u00fcsste Versorgungsnetze aufbauen und die Verantwortung f\u00fcr mehr Kostenbewusstsein \u00fcbernehmen. Dabei k\u00f6nnten durchaus auch Wettbewerbselemente eingebaut werden, beispielsweise durch Ausschreibungen f\u00fcr bestimmte Leistungen. Die Verantwortung f\u00fcr ein effizientes Gesundheitssystem w\u00e4re aber klar geregelt. Sie k\u00f6nnte nicht mehr wie heute zwischen der \u00f6ffentlichen Hand und den Versicherungen hin und her geschoben werden.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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