Position dominante des cantons dans le domaine hospitalier : où est la Commission de la concurrence ?

La part de marché des cliniques privées dans les cantons atteint en moyenne un peu moins de 20 %. Les hôpitaux de droit public et ceux de droit privé détenus à plus de 50 % par les cantons, et qui sont donc subventionnés (voir tableau 1), dominent le reste du marché des soins stationnaires. Alors que la part des cliniques privées dans les cantons d’Appenzell-Rhodes Intérieures, de Glaris, d’Obwald et d’Uri est égale à zéro, elle s’élève à 36 % dans le demi-canton de Bâle-Ville. Les cantons du Tessin et d’Argovie affichent des pourcentages comparables.

La concentration de l’offre sur un marché se mesure souvent à l’aide de l’indice Hirschman-Herfindahl. Celui-ci correspond à la somme des parts de marché des différents prestataires, élevées au carré. Dans la littérature scientifique, des valeurs de plus de 20 % sont le signe d’une concentration du marché. Avec un indice de 60 % en moyenne cantonale, il est juste d’affirmer que les hôpitaux publics dominent le marché des soins médicaux stationnaires, même s’il existe une concurrence entre les cantons dans le domaine des traitements hospitaliers.

Tableau 1. Parts de marché des organismes responsables en fonction des journées de soins et indice Hirschman-Herfindahl (en %, 2013)

^a Des valeurs supérieures à 20 % sont révélatrices d’une situation problématique sur le plan de la concurrence.

Source : Statistique médicale des hôpitaux 2013 ; propres calculs / La Vie économique

Dans le domaine des soins hospitaliers, une position dominante conduit à une hausse des prix, comme l’ont montré notamment des travaux de recherche aux États-Unis[1]. La qualité diminue parallèlement si l’on se réfère au taux de mortalité hospitalière, ajusté de la morbidité. Les patients qui disposent d’une assurance de base ne sont pas forcément influencés dans leurs décisions par le niveau des prix des soins hospitaliers. Ils devraient réagir en revanche, de même que les médecins assignants, aux différences de qualité, en théorie du moins. Comme l’ont mis en évidence des travaux de recherche à l’étranger, ce postulat ne se vérifie que de manière très limitée. En effet, les assurés accordent plus d’importance à la proximité de l’offre de soins qu’aux différences de qualité.

Depuis la réforme du financement hospitalier en 2012, les cantons établissent des listes d’hôpitaux valables à l’échelle nationale. Cette réforme devait permettre aux médecins de diriger les patients dans un hôpital de leur choix, quelle que soit la nature de l’établissement (public/privé). Juridiquement, cette liberté n’est toutefois pas garantie, notamment parce que les cantons ne sont pas soumis à la loi sur les cartels lorsqu’ils prennent des décisions sur la planification hospitalière. Par conséquent, ils continuent d’influer sur les soins hospitaliers de manière importante.

Les hôpitaux publics avantagés

Les revenus des hôpitaux proviennent principalement du remboursement des forfaits par cas (DRG). Ces coûts sont supportés par les cantons à hauteur de 53 % actuellement. En outre, les cantons compensent les prestations fournies dans l’intérêt général. En 2013, les revenus correspondants représentaient 2,6 milliards de francs à l’échelle nationale. De ce montant, 97 % sont revenus aux hôpitaux publics ou subventionnés. Selon une expertise de l’université de Bâle, mandatée par les cliniques privées suisses, 470 millions de francs sous forme de tarifs excessifs et 330 millions de francs sous forme de subventions occultes pour des investissements ont pris le chemin des hôpitaux non privés[2].

Associés à des coûts d’investissement réduits, ces paiements avantagent les hôpitaux publics au détriment des cliniques privées. La réglementation actuelle sur les fournisseurs de prestations de soins aigus stationnaires enfreint donc les principes, pourtant ancrés dans la Constitution fédérale, de la neutralité de la concurrence et de l’égalité de traitement[3]. 

Tableau 2. Subventions totales par canton (2013)

Source : Felder et al. (2016) / La Vie économique

Le canton de Genève verse les subventions les plus élevées, soit plus de 985 millions de francs (voir tableau 2). En moyenne suisse, les subventions par cas DRG s’élèvent à 2983 francs. Cela correspond à près d’un tiers du forfait moyen par cas DRG qui est de 9670 francs.

Des procédures d’appels d’offres seraient souhaitables

La LAMal et les ordonnances d’application exigent de la part des hôpitaux de séparer strictement les coûts des prestations à la charge de l’assurance de base et ceux répondant à l’intérêt général. Or, d’un point de vue économique, cette distinction ne suffit pas tant qu’il n’existe aucune concurrence pour la fourniture des prestations d’intérêt général.

Pour remédier à ce problème, une solution pourrait consister à introduire une procédure d’appel d’offres. Le mandat serait adjugé à l’hôpital qui ferait l’offre la plus avantageuse. L’adjudication et le prix des prestations d’intérêt général devraient être soumis au droit des marchés publics. Dans le domaine des services de sauvetage, il existe déjà des possibilités de choisir le fournisseur et de déterminer le prix de la prestation dans le cadre d’un appel d’offres. Du point de vue macroéconomique, il serait temps d’étendre de telles approches à d’autres prestations d’intérêt général.

Dans de nombreux cantons, la position dominante des hôpitaux publics est frappante. Dans quelques-uns d’entre eux, la concentration hospitalière est de plus en plus poussée. C’est le cas par exemple à Berne, depuis la fusion, en 2016, entre l’Hôpital de l’Ile et ceux de Spital Netz Bern. Dans la région bâloise, une fusion est également prévue entre l’Hôpital cantonal de Bâle-Campagne et l’Hôpital universitaire de Bâle-Ville (voir encadré).

Les fusions qui accentuent une position dominante renchérissent les prix et diminuent la qualité des soins. On pourrait, néanmoins, s’attendre à ce que les coûts baissent grâce aux économies d’échelle. Des recherches montrent que cela est vrai uniquement si des établissements sont fermés. En revanche, les coûts ne diminuent pas quand des hôpitaux indépendants fusionnent mais que leurs activités sont maintenues.

En droit suisse, la loi sur les cartels n’interdit pas fondamentalement les grandes fusions hospitalières. La Commission de la concurrence (ComCo) peut cependant interdire une concentration quand celle-ci « crée ou renforce une position dominante capable de supprimer une concurrence efficace »[4]. La ComCo ferait donc bien de se pencher sur la question des fusions hospitalières. Malheureusement, elle ne l’a pas fait dans le cas bernois.

1. Gaynor et Vogt (2000). []
2. Felder et al. (2016). []
3. Art. 27 et art. 94 Cst. []
4. Art. 10, al. 2, let. a LCart. []