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Renforcer la responsabilité des coûts en fixant des objectifs

L’inefficacité et les surtraitements constituent environ un cinquième des coûts de la santé. Le Conseil fédéral entend éliminer les incitations inopportunes en fixant un objectif de maîtrise des coûts. Une analyse atteste que cet instrument a un fort potentiel d’économies, mais démontre aussi qu’il ne suffit pas.

Des objectifs de maîtrise des coûts doivent permettre de réduire les interventions hospitalières inutiles. (Photo: Keystone)

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Avec un pourcentage du produit intérieur brut supérieur à 11 %, le système de santé est l’un des principaux secteurs de l’économie suisse. Cette part ne cesse d’augmenter, tout comme les primes à la charge des ménages. Pour répondre à l’initiative populaire « pour un frein aux coûts » déposée en 2020, la Confédération a proposé l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts. Cette mesure est destinée à réduire l’inefficacité, à brider davantage les acteurs et à atténuer ainsi la croissance des coûts. L’analyse d’impact de la réglementation réalisée à cet effet conclut que la croissance des coûts dans l’assurance-maladie obligatoire peut être atténuée sans craindre une diminution de la qualité des prestations. Les effets exacts dépendent toutefois des modalités concrètes fixées par les cantons et de la réaction des acteurs du marché.

Le système actuel de la santé peut être comparé à une autoroute sans limitation de vitesse. Plusieurs acteurs ont « la voie libre » et n’assument pratiquement pas de responsabilité des coûts. Les médecins admis peuvent par exemple facturer largement leurs traitements à l’assurance obligatoire des soins (AOS) sans la moindre limite quantitative ou qualitative. En outre, en vertu de l’obligation de contracter avec tous les prestataires admis, les assureurs-maladies ne peuvent guère sanctionner le manque de conscience des coûts témoigné par le corps médical. Elles répercutent donc la croissance des coûts qui en résulte sur les ménages à travers la prime d’assurance-maladie.

La croissance des coûts est encore stimulée par l’asymétrie des connaissances entre le médecin et son patient. Le fait que les patients ne soient guère en mesure de juger la thérapie nécessaire engendre une demande induite par l’offre et par conséquent une tendance au surtraitement. D’autre part, les ménages subissent également des incitations à solliciter des prestations médicales au-delà du nécessaire – du moins une fois la franchise dépassée.

Ces incitations inopportunes entraînent une inefficacité. D’après différentes estimations, les gains potentiels d’efficacité dans le système suisse de la santé constituent actuellement jusqu’à 20 % des coûts soumis à l’assurance[1]. En guise de contre-projet indirect à une initiative populaire[2], le Conseil fédéral propose donc un objectif de maîtrise des coûts : la Confédération et les cantons élaboreront des directives concernant l’évolution des coûts et renforceront la responsabilité des acteurs[3].

Une solution décentralisée

L’objectif de maîtrise des coûts dans l’AOS est censé contribuer à ce que la future croissance des coûts soit limitée dans une mesure justifiable sans pour autant restreindre l’accès des assurés à un système de santé de haute qualité et disponible à une large échelle.

La mise en œuvre de cet objectif passe par la fixation d’une croissance annuelle maximale des dépenses de l’AOS. Chaque canton se verra fixer un objectif de maîtrise des coûts spécifique tenant compte de son évolution économique, de sa démographie, de sa morbidité[4] et des progrès médico-techniques. Il ne s’agit cependant pas d’une enveloppe budgétaire rigide, comme l’estiment certaines voix critiques, puisqu’il sera toujours possible de dépasser l’objectif et de développer le système de santé.

Si l’objectif de coûts est dépassé, des mesures seront mises progressivement en œuvre. Les cantons et la Confédération examineront d’abord si des interventions sont requises. Si c’est le cas, la première étape sera de laisser aux partenaires tarifaires le soin de prendre des mesures de réduction des coûts. Ce n’est que si ceux-ci ne réagissent pas ou prennent des dispositions inefficaces que les cantons entrent en jeu. Dans le cadre de leurs compétences légales, ces derniers disposent d’une grande liberté quant à la conception de mesures correctrices. Ils peuvent notamment adapter les contrats tarifaires ou prendre d’autres mesures l’année suivante.

La souveraineté cantonale dans le système de santé est ainsi maintenue malgré la fixation d’un objectif de maîtrise des coûts. Cela reflète non seulement l’esprit du fédéralisme helvétique, mais pose également les bases d’une compétition intercantonale en matière de mesures efficaces de réduction des coûts.

Une analyse d’impact de la réglementation (AIR) commandée par le Secrétariat d’État à l’économie (Seco) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a étudié quels seraient les effets d’un tel objectif de maîtrise sur la qualité et les coûts, et qui en profiterait. Cet examen a été effectuée en 2021 par la société de conseil zurichoise Swiss Economics[5].

Responsabilité accrue des coûts

Le montant des économies réalisables grâce à un objectif de maîtrise des coûts dans un système de santé croissant ne peut être évalué à l’avance. Le facteur déterminant sera la manière dont les cantons le mettent en œuvre et la pression que les payeurs de primes et les contribuables mettront sur les responsables politiques. L’objectif de maîtrise n’est en effet pas un mécanisme automatique, il fournit simplement aux autorités cantonales un instrument supplémentaire pour freiner les dépenses de santé.

Selon la manière dont les cantons mettront l’objectif de maîtrise en œuvre, l’AIR estime que les acteurs devront également procéder à des adaptations. Ce sera particulièrement le cas des fournisseurs de prestations comme les médecins, les pharmaciens et les hôpitaux. D’un point de vue économique, les adaptations souhaitables consistent par exemple à renoncer aux interventions et aux traitements inutiles ou à davantage rechercher des alternatives meilleur marché, mais médicalement indiquées. Il est par exemple possible d’éviter de nombreuses interventions en recourant à des thérapies plus avantageuses. Des réactions indésirables peuvent cependant aussi se produire, par exemple si les fournisseurs de prestations concentrent davantage leur activité sur les prestations à forte marge bénéficiaire.

L’AIR illustre l’effet possible sur les coûts à l’aide d’une projection de l’Administration fédérale des finances (AFF) légèrement retouchée par les auteurs de l’étude[6]. Selon l’AFF, les économies pourraient croître continuellement au fil des années en cas de fixation d’un objectif de maîtrise (voir illustration). Concrètement, les auteurs de l’étude estiment qu’elles pourraient passer de 0 à 8,9 milliards de francs par an (corrigés de l’inflation) ces 30 prochaines années, ce qui équivaut à des économies annuelles moyennes de 3,4 milliards. Dans un scénario avec un objectif de maîtrise des coûts, les coûts de santé imputables à l’assurance-maladie obligatoire constitueraient ainsi 7,9 % du produit intérieur brut (PIB) dans 30 ans. Dans un scénario sans objectif de maîtrise des coûts (scénario de référence), ce taux serait de 8,6 % du PIB au même horizon temporel[7]. La marge d’incertitude de ces projections étant élevée, il s’agit toutefois de les interpréter prudemment.

Potentiel d’économies résultant d’un objectif de maîtrise des coûts durant les 30 ans qui suivent sa mise en œuvre

Remarque : les projections de l’AFF commencent en 2017 (an t). Certaines variables étant susceptibles d’évoluer au cours du temps (démographie, etc.), les économies projetées pourraient différer quelque peu des valeurs indiquées dans le graphique au cas où un objectif de maîtrise des coûts ne serait adopté que longtemps après 2017.

Source : Swiss Economics, sur la base des calculs de l’AFF / La Vie économique

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts entraîne naturellement des frais. Mais il s’agit avant tout de coûts de mise en œuvre modérés, comprenant principalement l’acquisition des données par les fournisseurs de prestations et la fixation des objectifs de maîtrise des coûts par les pouvoirs publics. En ce qui concerne l’obtention des données, il faut tenir compte du fait que celles-ci ne doivent être disponibles qu’à un niveau élevé d’agrégation (blocs de coûts) et que la plupart d’entre elles existent déjà. La charge supplémentaire de coûts devrait donc être minime.

L’AIR conclut que l’objectif de maîtrise des coûts permettrait de réduire les inefficacités actuelles et futures du système de santé. L’estimation actuelle d’un gain potentiel de 20 % ne pourra cependant guère être réalisée intégralement. Pour y arriver, il faudrait s’attaquer aux nombreux gains réalisables dans d’autres parties du système de santé[8].

En ce qui concerne les effets d’un objectif de maîtrise des coûts sur la répartition des revenus, l’AIR constate que ce sont en particulier les ménages qui profiteront d’une faible croissance des primes. Leur charge fiscale liée au financement des dépenses cantonales de santé diminuera également. D’un autre côté, de nombreux fournisseurs de prestations pourront s’attendre à une faible augmentation de leur revenu et devront peut-être adapter leur offre au niveau du volume et de l’assortiment.

Des baisses de qualité peu probables

Les réserves exprimées vis-à-vis d’un objectif de maîtrise des coûts concernent ses éventuels effets négatifs sur la qualité des traitements médicaux. Une baisse de qualité n’est certes pas exclue, mais semble peu probable face au potentiel élevé d’amélioration de l’efficacité du système de santé. Les auteurs de l’AIR partent de l’idée que, sous la pression des coûts, les fournisseurs de prestations réduiront en premier lieu les prestations inutiles et ne renonceront pas aux traitements nécessaires. Un argument parle notamment en faveur de cette thèse : les fournisseurs de prestations peuvent réduire les traitements inutiles plus aisément que les prestations nécessaires en vertu des directives contraignantes émises par les sociétés de médecine et des normes médicales.

L’introduction concomitante d’un suivi de la qualité rendra d’ailleurs encore plus difficile la réduction des prestations nécessaires. On peut également postuler que la plupart des fournisseurs de prestations ont une éthique professionnelle élevée et s’abstiendront donc de réduire les prestations objectivement nécessaires.

Fixer un objectif de maîtrise des coûts ne suffira sans doute pas à épuiser tout le potentiel d’amélioration de l’efficacité du système de santé. D’un point de vue économique, l’introduction d’un tel objectif doit cependant être saluée, car elle est à même de réduire la croissance des coûts du système de santé tout en tenant compte des besoins cantonaux.

  1. Voir Trageser et al. (2012) et Brunner et al. (2019). []
  2. Voir Initiative « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) ». []
  3. Pour un aperçu des expériences internationales en matière d’objectifs budgétaires dans le système de santé sous l’angle d’une mise en œuvre en Suisse, voir Brändle et Colombier (2020) ainsi que Brändle et al. (2018). []
  4. La morbidité décrit le nombre de personnes malades par rapport à la population totale. []
  5. Voir Rutz, Mattmann, Häner et Slembeck (2021). []
  6. Voir Confédération suisse (2020). []
  7. Ce chiffre est légèrement inférieur aux 11 % mentionnés en début d’article, car seules les prestations soumises à l’assurance selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) sont ici prises en compte. Les prestations qui ne sont pas prises en charge par l’AOS (interventions esthétiques, la plupart des soins dentaires, etc.) ne sont comptabilisées. []
  8. Pour une présentation complète des gains potentiels d’efficacité, voir Trageser et al. (2012). []

Économiste principal, Swiss Economics, Zurich

Professeur d’économie politique, Haute école zurichoise des sciences appliquées (ZHAW), Winterthour (ZH)

Directeur suppléant, Swiss Economics, Zurich

Bibliographie

Économiste principal, Swiss Economics, Zurich

Professeur d’économie politique, Haute école zurichoise des sciences appliquées (ZHAW), Winterthour (ZH)

Directeur suppléant, Swiss Economics, Zurich