{"id":141104,"date":"2017-02-23T13:13:07","date_gmt":"2017-02-23T13:13:07","guid":{"rendered":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/2017\/02\/boes-03-2017fr\/"},"modified":"2023-08-24T00:18:41","modified_gmt":"2023-08-23T22:18:41","slug":"boes-03-2017fr","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/2017\/02\/boes-03-2017fr\/","title":{"rendered":"Supprimer les incitations inopportunes aupr\u00e8s des m\u00e9decins"},"content":{"rendered":"

Le syst\u00e8me de sant\u00e9 accorde une grande importance aux m\u00e9decins. Le code de d\u00e9ontologie de la F\u00e9d\u00e9ration des m\u00e9decins suisses (FMH) indique que ceux-ci ont \u00ab\u00a0pour mission de prot\u00e9ger la vie de l\u2019\u00eatre humain, de promouvoir et de maintenir sa sant\u00e9, de soigner les maladies, d\u2019apaiser les souffrances et d\u2019assister les mourants jusqu\u2019\u00e0 leur derni\u00e8re heure\u00a0\u00bb. Il d\u00e9crit en outre les moyens et les exigences qualitatives, tout en esquissant la responsabilit\u00e9 \u00e9thique du m\u00e9decin. Le code mentionne \u2013 ce point ne manque pas d\u2019int\u00e9r\u00eat \u2013 l\u2019obligation pour le m\u00e9decin de tenir compte de l\u2019efficacit\u00e9 des co\u00fbts, sans toutefois d\u00e9velopper davantage ce principe.
\n
\nPlus de 35\u00a0000 m\u00e9decins exer\u00e7aient en Suisse en 2015, soit 2,8\u00a0% de plus qu\u2019en 2014. Leur effectif a augment\u00e9 en moyenne de 2,3\u00a0% au cours des quinze derni\u00e8res ann\u00e9es. Simultan\u00e9ment, le travail \u00e0 temps partiel a pris de l\u2019importance\u00a0: dans le secteur ambulatoire, environ un tiers seulement des femmes m\u00e9decins travaillent \u00e0 plein temps, contre environ deux tiers des hommes. Dans le domaine stationnaire, quelque 80\u00a0% des m\u00e9decins ont un emploi \u00e0 plein temps[1]<\/a>. En comparaison europ\u00e9enne, la part des sp\u00e9cialistes est \u00e9lev\u00e9e en Suisse. La densit\u00e9 de m\u00e9decins y est, elle aussi, sup\u00e9rieure \u00e0 la moyenne de l\u2019UE (voir\u00a0tableaux<\/em>). <\/p>\n

Tableau 1. R\u00e9partition des m\u00e9decins en Suisse par cat\u00e9gorie d\u2019\u00e2ge (2015)<\/strong><\/h3>\n

<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n
\u00a0<\/strong><\/td>\n

<\/p>\n

Tous<\/td>\n

<\/p>\n

Ambulatoire<\/td>\n

<\/p>\n

Stationnaire<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

\u00c2ge 25-49 en %<\/td>\n

<\/p>\n

50,9<\/td>\n

<\/p>\n

32,6<\/td>\n

<\/p>\n

71,9<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

\u00c2ge 50-59 en %<\/td>\n

<\/p>\n

28,5<\/td>\n

<\/p>\n

35,7<\/td>\n

<\/p>\n

20,1<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

\u00c2ge >60 en %<\/td>\n

<\/p>\n

20,6<\/td>\n

<\/p>\n

31,7<\/td>\n

<\/p>\n

8,0<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Nombre total de m\u00e9decinsa<\/sup><\/td>\n

<\/p>\n

35 325<\/td>\n

<\/p>\n

18 128<\/td>\n

<\/p>\n

16 634<\/td>\n


\n<\/tr>\n


\n<\/tbody>\n


\n<\/table>\n


\nSource\u00a0: statistique des m\u00e9decins de la FMH (2015) \/ La Vie \u00e9conomique<\/span> <\/p>\n

Tableau 2. M\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialis\u00e9s, en\u00a0% du total<\/strong><\/h3>\n

<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n
<\/td>\n

<\/p>\n

G\u00e9n\u00e9ralistes<\/td>\n

<\/p>\n

Sp\u00e9cialistesa<\/sup><\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Suisse<\/td>\n

<\/p>\n

16<\/td>\n

<\/p>\n

84<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Allemagne<\/td>\n

<\/p>\n

42<\/td>\n

<\/p>\n

58<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Autriche<\/td>\n

<\/p>\n

32<\/td>\n

<\/p>\n

68<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

UE25 (moyenne)<\/td>\n

<\/p>\n

30<\/td>\n

<\/p>\n

70<\/td>\n


\n<\/tr>\n


\n<\/tbody>\n


\n<\/table>\n


\na<\/sup>\u00a0Contient la cat\u00e9gorie \u00ab\u00a0Autres m\u00e9decins non sp\u00e9cifi\u00e9s\u00a0\u00bb.<\/span>
\n
\nSource\u00a0: OCDE, Panorama de la sant\u00e9\u00a0: Europe (2012) \/ La Vie \u00e9conomique<\/span> <\/p>\n

Tableau 3. Nombre de m\u00e9decins pour mille habitants (2010)<\/strong><\/h3>\n

<\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n <\/p>\n
Suisse<\/td>\n

<\/p>\n

3,8<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Allemagne<\/td>\n

<\/p>\n

3,7<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

Autriche<\/td>\n

<\/p>\n

4,8<\/td>\n


\n<\/tr>\n

<\/p>\n

UE25 (moyenne)<\/td>\n

<\/p>\n

3,4<\/td>\n


\n<\/tr>\n


\n<\/tbody>\n


\n<\/table>\n


\nSource\u00a0: OCDE, Panorama de la sant\u00e9\u00a0: Europe (2012) \/ La Vie \u00e9conomique<\/span>
\n
\nL\u2019\u00e9volution de la population de m\u00e9decins, les nouveaux mod\u00e8les de services de sant\u00e9 et les attentes en mati\u00e8re d\u2019environnement professionnel ont engendr\u00e9 un mouvement quasi in\u00e9luctable qui place les prestataires du domaine ambulatoire face \u00e0 de grands d\u00e9fis. La tendance \u00e0 des mod\u00e8les int\u00e9gr\u00e9s et surtout aux cabinets collectifs se poursuit. Les jeunes m\u00e9decins insistent pour que leurs vies professionnelle et priv\u00e9e soient \u00e9quilibr\u00e9es. Ils veulent des horaires r\u00e9guliers et un emploi s\u00fbr.
\n
\nEn Suisse, le d\u00e9bat politique se concentrant fortement sur le progr\u00e8s m\u00e9dical et les co\u00fbts concomitants[2]<\/a><\/sup>, les praticiens sont soumis \u00e0 une pression croissante. On leur reproche de rench\u00e9rir le syst\u00e8me de sant\u00e9, une opinion qui empreint l\u2019agenda politique (voir\u00a0illustration<\/em>). <\/p>\n

Quelques\u00a0d\u00e9penses de sant\u00e9, selon le r\u00e9gime de financement, 2014<\/h3>\n


\n\"\"<\/a>
\n
\nRemarque : en 2014,\u00a071,3 milliards de francs ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9pens\u00e9s. Seuls les six postes les plus co\u00fbteux figurent ici.<\/span>
\n<\/span>
\n
\nCependant, qu\u2019attend-on du m\u00e9decin, l\u2019un des prestataires essentiels du syst\u00e8me de sant\u00e9\u00a0? \u00c0 quelles incitations le corps m\u00e9dical est-il soumis\u00a0? Quelles sont les options politiques\u00a0? Enfin, que pensent les m\u00e9decins\u00a0? Il est n\u00e9cessaire d\u2019\u00e9tudier ces questions d\u2019un \u0153il critique pour \u00e9viter que la politique tarifaire ne comporte des incitations inopportunes et assurer que la haute qualit\u00e9 des services de sant\u00e9 se maintienne au cours des ann\u00e9es \u00e0 venir. <\/p>\n

Du travail pour les infirmiers praticiens ou les adjoints au m\u00e9decin<\/strong><\/h2>\n


\nCompar\u00e9 au code de d\u00e9ontologie de la FMH, le droit public reste nettement plus g\u00e9n\u00e9ral s\u2019agissant de la r\u00e9partition des t\u00e2ches au sein du syst\u00e8me de sant\u00e9[3]<\/a><\/sup>. Par exemple, il d\u00e9crit les comp\u00e9tences d\u00e9volues aux cantons, mais sans d\u00e9tailler \u00e0 qui incombe les diverses t\u00e2ches.
\n
\nLa loi f\u00e9d\u00e9rale sur l\u2019assurance-maladie (LAMal) \u00e9num\u00e8re les prestataires susceptibles de d\u00e9compter des prestations relevant de l\u2019assurance obligatoire des soins[4]<\/a>. Actuellement, elle ne mentionne pas les infirmiers praticiens (\u00ab\u00a0nurse practitioners\u00a0\u00bb) ni les adjoints au m\u00e9decin (\u00ab\u00a0physician assistants\u00a0\u00bb[5]<\/a>). Ces professionnels sont titulaires d\u2019un dipl\u00f4me sup\u00e9rieur. Ils sont capables par exemple de poser des diagnostics de mani\u00e8re autonome, de prescrire des soins et donc de soulager les m\u00e9decins dans et hors de leurs t\u00e2ches routini\u00e8res. Aux \u00c9tats-Unis, ces deux m\u00e9tiers sont r\u00e9pertori\u00e9s depuis 2010 au titre de prestataire primaire, tout comme la profession de m\u00e9decin, dans l\u2019Affordable Care Act. La propagation acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e de ce genre de m\u00e9tiers dans d\u2019autres pays montre combien leur r\u00f4le compl\u00e9mentaire est important. C\u2019est ainsi qu\u2019un programme est men\u00e9 fructueusement depuis une dizaine d\u2019ann\u00e9es aux Pays-Bas pour palier \u00e0 la p\u00e9nurie de m\u00e9decins qui menace ce pays[6]<\/a>. <\/p>\n

Le m\u00e9decin en sait plus que son patient<\/strong><\/h2>\n


\nDeux piliers essentiels du syst\u00e8me suisse de sant\u00e9, la libert\u00e9 de choix du patient et la libert\u00e9 th\u00e9rapeutique du m\u00e9decin[7]<\/a><\/sup>, engendrent un conflit \u00e9conomique fondamental. Par manque de connaissances techniques, le patient ne peut que difficilement \u00e9valuer \u00e0 l\u2019avance le traitement pr\u00e9vu par le m\u00e9decin\u00a0: il s\u2019agit l\u00e0 d\u2019un probl\u00e8me classique illustrant les relations entre principal et agent. Nombre de syst\u00e8mes tarifaires, parmi lesquels Tarmed, le syst\u00e8me suisse de facturation individuelle, pr\u00e9sentent des incitations inopportunes \u00e0 fournir des prestations au-del\u00e0 de la voie th\u00e9rapeutique efficace.
\n
\nSi l\u2019on associe cette situation aux asym\u00e9tries du syst\u00e8me tarifaire dans le domaine stationnaire, on peut aboutir \u00e0 un d\u00e9placement des prestations. Cela signifie que la demande n\u2019est pas induite par l\u2019offre et que les prestations m\u00e9dicales ne d\u00e9pendent pas seulement de leur n\u00e9cessit\u00e9, mais aussi de la disponibilit\u00e9 des m\u00e9decins et des h\u00f4pitaux. Il n\u2019est toutefois pas possible de mesurer le r\u00f4le que joue la densit\u00e9 de m\u00e9decins, les preuves d\u00e9pendant fortement du contexte[8]<\/a><\/sup>. <\/p>\n

M\u00e9decins de famille et sp\u00e9cialistes au forfait par cas<\/strong><\/h2>\n


\nSi l\u2019objectif est de contr\u00f4ler effectivement la cha\u00eene des soins et de fournir efficacement les prestations, un financement qui d\u00e9pend des prestations individuelles atteint rapidement ses limites. C\u2019est pourquoi il est recommand\u00e9, l\u00e0 o\u00f9 c\u2019est possible ou indiqu\u00e9, de d\u00e9compter \u00e9galement les prestations m\u00e9dicales ambulatoires sur la base des forfaits par cas li\u00e9s au diagnostic (DRG) que l\u2019on applique dans le secteur stationnaire.
\n
\nPremi\u00e8rement, cette disposition conduirait tout prestataire \u00e0 limiter les d\u00e9penses au cadre prescrit. Deuxi\u00e8mement, elle permettrait de responsabiliser davantage le m\u00e9decin, celui-ci pr\u00e9servant les int\u00e9r\u00eats mat\u00e9riels du patient[9]<\/a><\/sup>. La mesure r\u00e9duit le probl\u00e8me de la relation principal-agent, tout en am\u00e9liorant l\u2019efficacit\u00e9 des ressources. En outre, elle permet une comparaison intersectorielle des prestations, de sorte que celles-ci sont fournies l\u00e0 o\u00f9 elles sont m\u00e9dicalement sens\u00e9es et \u00e9conomiquement efficaces. Une telle int\u00e9gration des services de sant\u00e9 serait en particulier essentielle pour les maladies non transmissibles.
\n
\n\u00c0 titre compl\u00e9mentaire, le versement d\u2019une r\u00e9mun\u00e9ration fixe par patient (\u00ab\u00a0capitation\u00a0\u00bb) permet de garantir les prestations de base, notamment dans les r\u00e9gions rurales. Des exemples dans d\u2019autres pays, tels le Royaume-Uni, montrent que ces mesures sont efficientes et efficaces[10]<\/a><\/sup>. Les incitations li\u00e9es au nombre de patients sont d\u00e9savantageuses. En effet, si les m\u00e9decins sont pouss\u00e9s financi\u00e8rement \u00e0 en avoir le maximum, sans tenir compte des r\u00e9sultats, la mesure est inefficace. On peut y rem\u00e9dier en g\u00e9rant en cons\u00e9quence les donn\u00e9es\u00a0: le dossier \u00e9lectronique du patient sera l\u00e0 pour cela. Le financement de telles mesures doit passer par la recherche d\u2019un m\u00e9canisme de compensation entre le financement fiscal de la capitation et celui effectu\u00e9 par les caisses-maladie de Tarmed. Dans ce contexte, afin d\u2019\u00e9viter des m\u00e9sallocations, il faut aborder le th\u00e8me du financement dual fixe ou du monisme applicable \u00e0 tous les services de sant\u00e9, ce qui implique de conserver un seul payeur pour les m\u00eames prestations. Selon les prestations vis\u00e9es, il pourrait s\u2019agir soit des cantons, soit des assureurs.
\n
\nDes budgets d\u2019innovation m\u00e9nag\u00e9s dans le syst\u00e8me tarifaire offrent la possibilit\u00e9 de mettre en \u0153uvre, de mani\u00e8re cibl\u00e9e, de nouvelles id\u00e9es pour r\u00e9duire les co\u00fbts. Pensons par exemple aux mod\u00e8les de r\u00e9mun\u00e9ration \u00e0 la performance (\u00ab\u00a0pay for performance\u00a0\u00bb), o\u00f9 des \u00e9l\u00e9ments de facturation et de traitement sont associ\u00e9s \u00e0 la r\u00e9mun\u00e9ration[11]<\/a><\/sup>. Pour les m\u00e9decins de premier recours, cette approche pourrait signifier que le tarif Tarmed actuellement applicable pr\u00e9voie des positions forfaitaires pour les soins apport\u00e9s aux malades chroniques plut\u00f4t que la facturation de prestations individuelles. Par exemple, pour les diab\u00e9tiques, il en r\u00e9sulterait que les prestations seraient assur\u00e9es par un professionnel et non pas d\u2019embl\u00e9e par le m\u00e9decin. Concr\u00e8tement, ce dernier prescrirait la voie \u00e0 suivre et d\u00e9l\u00e9guerait les t\u00e2ches correspondantes \u00e0 une \u00ab\u00a0\u00e9quipe diab\u00e8te\u00a0\u00bb assign\u00e9e \u00e0 un objectif.
\n
\nLes incitations devraient \u00eatre fix\u00e9es diff\u00e9remment pour les sp\u00e9cialistes. Elles pourraient \u00eatre con\u00e7ues par analogie au tarif DRG dans le domaine stationnaire, tel qu\u2019il est appliqu\u00e9 par exemple pour les arthroscopies ou pour les cath\u00e9t\u00e9rismes cardiaques. On pourrait, en outre, examiner l\u2019id\u00e9e d\u2019un budget qui tienne compte la structure de risque de la patient\u00e8le.
\n
\nCependant, des \u00e9conomies sur les co\u00fbts supposent une condition essentielle\u00a0: lorsque de nouvelles proc\u00e9dures sont introduites dans le syst\u00e8me tarifaire, il faudrait que les anciens \u00e9l\u00e9ments moins efficaces disparaissent ou, \u00e0 tout le moins, qu\u2019ils perdent de leur int\u00e9r\u00eat en termes de technique tarifaire. <\/p>\n

L\u2019obligation de contracter n\u2019est pas pertinente<\/strong><\/h2>\n


\nL\u2019obligation de contracter entre caisses-maladie et m\u00e9decins fait souvent l\u2019objet de critiques dans la discussion actuelle. Ainsi, les assureurs ne pourraient gu\u00e8re remplir leur devoir l\u00e9gal de surveillance[12]<\/a>, car les m\u00e9canismes de sanction sont limit\u00e9s et plut\u00f4t de nature administrative. Il faut en l\u2019occurrence, du point de vue l\u00e9gal, soit une interpr\u00e9tation plus stricte, soit de nouvelles incitations (p.\u00a0ex. en am\u00e9liorant la qualit\u00e9 tout au long de la cha\u00eene de soins). La gestion par cas et les r\u00e9seaux de soins sont des approches qui ont fait leurs preuves. Dans le cadre de ces changements syst\u00e9miques qui repositionnent davantage le m\u00e9decin sur son activit\u00e9 essentielle, la libert\u00e9 bilat\u00e9rale de contracter ne peut plus \u00eatre un tabou.
\n
\nDes m\u00e9canismes comme l\u2019\u00e9valuation des technologies de la sant\u00e9 permettent de proc\u00e9der \u00e0 des am\u00e9nagements \u00e9quitables. De telles estimations des effets supposent une \u00e9valuation syst\u00e9matique des technologies m\u00e9dicales, des proc\u00e9dures et des structures organisationnelles. Elles mettent l\u2019accent non pas sur les prestations individuelles, mais sur leur plus-value au long du cheminement du patient. Un tel mod\u00e8le peut aussi s\u2019av\u00e9rer utile dans des questions d\u00e9licates, comme le nombre limit\u00e9 de grands appareils ou le contingentement des m\u00e9decins[13]<\/a><\/sup>.
\n
\nLe dernier point met en \u00e9vidence l\u2019importance que rev\u00eat une base de donn\u00e9es solide. Or, la Suisse ne dispose malheureusement \u00e0 ce stade que de donn\u00e9es tr\u00e8s lacunaires, en particulier dans le domaine ambulatoire. \u00c0 cet effet, une prise de conscience doit avoir lieu parmi les m\u00e9decins \u00e9tablis, car une orientation fond\u00e9e sur les faits repr\u00e9sente une chance pour l\u2019on\u00e9reux syst\u00e8me suisse de sant\u00e9. Une telle orientation doit \u00eatre encourag\u00e9e.<\/p>\n

  1. Voir Hostettler et al. (2013) et Hostettler et Kraft (2016). [<\/span>]<\/a><\/li>
  2. Voir Nowotny (2012) et Anderegg (2015). [<\/span>]<\/a><\/li>
  3. Landolt (2009). [<\/span>]<\/a><\/li>
  4. LAMal, art. 35, al. 2. [<\/span>]<\/a><\/li>
  5. Le titre d\u2019adjoint au m\u00e9decin s\u2019est \u00e9tabli au Canada pour traduire \u00ab\u00a0physician assistant\u00a0\u00bb. [<\/span>]<\/a><\/li>
  6. Van den Driesschen et de Roo (2014). [<\/span>]<\/a><\/li>
  7. Kieser et al. (2015). [<\/span>]<\/a><\/li>
  8. Voir Crivelli et al. (2006), Busato et Kuenzi (2008), Widmer et al. (2009), Reich et al. (2012), Berlin et al. (2014). [<\/span>]<\/a><\/li>
  9. Breyer et al. (2009). [<\/span>]<\/a><\/li>
  10. Gravelle et Masiero (2000). [<\/span>]<\/a><\/li>
  11. Porter (2010). [<\/span>]<\/a><\/li>
  12. Art. 76 OAMal. [<\/span>]<\/a><\/li>
  13. Breyer et al. (2009, p. 345) pour une discussion apparent\u00e9e. [<\/span>]<\/a><\/li><\/ol>\n
    \n
    \n \n
    \n
    \n \"\"\/\n

    Aux \u00c9tats-Unis, les infirmi\u00e8res praticiennes \u00e9paulent le m\u00e9decin de famille.<\/p>\n <\/div>\n <\/div>\n <\/div>\n <\/div>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Le syst\u00e8me de sant\u00e9 accorde une grande importance aux m\u00e9decins. Le code de d\u00e9ontologie de la F\u00e9d\u00e9ration des m\u00e9decins suisses (FMH) indique que ceux-ci ont \u00ab\u00a0pour mission de prot\u00e9ger la vie de l\u2019\u00eatre humain, de promouvoir et de maintenir sa sant\u00e9, de soigner les maladies, d\u2019apaiser les souffrances et d\u2019assister les mourants jusqu\u2019\u00e0 leur derni\u00e8re […]<\/p>","protected":false},"author":4504,"featured_media":26755,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"ep_exclude_from_search":false,"footnotes":""},"post__type":[81,83],"post_opinion":[],"post_serie":[],"post_content_category":[107],"post_content_subject":[],"acf":{"seco_author":4504,"seco_co_author":[4506,0],"author_override":"","seco_author_post_ocupation_year":"","seco_author_post_occupation_de":"Professor f\u00fcr Gesundheits\u00f6konomie und Direktor des Center for Health, Policy and Economics, Universit\u00e4t Luzern","seco_author_post_occupation_fr":"Professeur en \u00e9conomie de la sant\u00e9 et directeur du Center for Health, Policy and Economics, universit\u00e9 de Lucerne","seco_co_authors_post_ocupation":[{"seco_co_author":4506,"seco_co_author_post_occupation_year":"","seco_co_author_post_occupation_de":"Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Doktorand, Center for Health, Policy and Economics, Universit\u00e4t Luzern; Siemens Healthcare, Z\u00fcrich","seco_co_author_post_occupation_fr":"Collaborateur scientifique et doctorant, Center for Health, Policy and Economics, universit\u00e9 de Lucerne ; Siemens Healthcare, Zurich"}],"short_title":"Supprimer les incitations inopportunes","post_lead":"Les m\u00e9decins sont influenc\u00e9s par les incitations \u00e9conomiques. Il se trouve que certaines d\u2019entre elles sont inopportunes. Elles d\u00e9rivent du syst\u00e8me de tarification Tarmed qui repose sur les prestations individuelles. Il faut aussi remettre en question l\u2019obligation de contracter.","post_hero_image_description":"Quel traitement prescrire ? La tarification Tarmed incite actuellement les m\u00e9decins \u00e0 fournir plus de prestations que n\u00e9cessaire.","post_hero_image_description_copyright_de":"Shutterstock","post_hero_image_description_copyright_fr":"","post_references_literature":"

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