\u00c0 l’instar de la monnaie, qui a immens\u00e9ment facilit\u00e9 les \u00e9changes de biens et de services, l’assurance est une grande invention. Elle permet \u00e0 ses contractants de faire endosser par un tiers, en \u00e9change d’une prime fixe, le risque de pertes financi\u00e8res. Tout comme l’argent cependant, l’assurance a des effets secondaires ind\u00e9sirables qui ont pour noms s\u00e9lection du risque et al\u00e9a moral.
\n
\nAppliqu\u00e9e \u00e0 l’assurance-maladie, la s\u00e9lection du risque correspond au fait que les assur\u00e9s qualifi\u00e9s de \u00ab\u00a0bons risques\u00a0\u00bb choisissent les contrats les plus avantageux pour eux. Les assureurs-maladie, de leur c\u00f4t\u00e9, cherchent au moyen d’une publicit\u00e9 cibl\u00e9e ainsi que d’une offre de prestations et d’un service client\u00e8le ad\u00e9quats \u00e0 attirer ces bons risques et \u00e0 \u00e9carter les \u00ab\u00a0mauvais\u00a0\u00bb. Avant la r\u00e9vision de la LAMal en 1996, les contrats collectifs conclus avec les employeurs \u00e9taient un instrument de s\u00e9lection des risques, les personnes actives constituant g\u00e9n\u00e9ralement de bons risques. Depuis lors, cette pratique est interdite et la crainte d’une s\u00e9lection a pouss\u00e9 le l\u00e9gislateur \u00e0 \u00e9dicter de nouvelles r\u00e8gles.
\n
\nLa compensation des risques en est l’une des principales. Les assureurs ayant une proportion sup\u00e9rieure \u00e0 la moyenne de bons risques doivent effectuer des versements au profit de ceux qui ont trop de mauvais. Ce proc\u00e9d\u00e9 de rench\u00e9rissement et d’att\u00e9nuation artificiels des bons et des mauvais risques a donc pour but de neutraliser l’incitation \u00e0 la s\u00e9lection chez les assureurs comme parmi les assur\u00e9s.
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\nToutefois, le l\u00e9gislateur encourage \u00e9galement la \u00ab\u00a0chasse aux bons risques\u00a0\u00bb dans la mesure o\u00f9 il n’autorise pas la modulation des primes en fonction du risque. Dans le syst\u00e8me actuel, en effet, les personnes pr\u00e9sentant un risque de maladie \u00e9lev\u00e9 paient la m\u00eame cotisation que les autres. Si les primes \u00e9taient ajust\u00e9es aux risques effectifs, les taux de couverture des deux groupes s’\u00e9galiseraient et il n’y aurait plus de raison de privil\u00e9gier les bons risques. La compensation solidaire serait garantie, comme elle l’est aujourd’hui, par le subventionnement des primes. Cependant, contrairement \u00e0 la situation actuelle, une personne de sant\u00e9 fragile ayant un revenu de 200 000 francs par ann\u00e9e se verrait r\u00e9clamer une prime adapt\u00e9e au risque, mettons de 30 000 francs. La s\u00e9lection induite actuellement par la r\u00e9glementation perdrait donc sa raison d’\u00eatre dans une situation d’authentique concurrence des primes, accompagn\u00e9e d’un subventionnement cibl\u00e9.
<\/p>\n
\u00c0 l’instar de la monnaie, qui a immens\u00e9ment facilit\u00e9 les \u00e9changes de biens et de services, l’assurance est une grande invention. Elle permet \u00e0 ses contractants de faire endosser par un tiers, en \u00e9change d’une prime fixe, le risque de pertes financi\u00e8res. Tout comme l’argent cependant, l’assurance a des effets secondaires ind\u00e9sirables qui ont pour […]<\/p>","protected":false},"author":4508,"featured_media":26805,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"ep_exclude_from_search":false,"footnotes":""},"post__type":[81,83],"post_opinion":[],"post_serie":[],"post_content_category":[107],"post_content_subject":[],"acf":{"seco_author":4508,"seco_co_author":null,"author_override":"","seco_author_post_ocupation_year":"","seco_author_post_occupation_de":"Emeritierter Professor f\u00fcr Angewandte Mikro\u00f6konomie, Universit\u00e4t Z\u00fcrich","seco_author_post_occupation_fr":"Professeur \u00e9m\u00e9rite de micro\u00e9conomie appliqu\u00e9e, universit\u00e9 de Zurich","seco_co_authors_post_ocupation":null,"short_title":"Les retomb\u00e9es de l'assurance-maladie","post_lead":"En1996, la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) a \u00e9t\u00e9 r\u00e9form\u00e9e. Cela n\u2019a, toutefois, pas \u00e9limin\u00e9 ses effets secondaires. Bien au contraire, la r\u00e9glementation existante renforce la s\u00e9lection des risques et les mauvaises incitations qui font exploser les co\u00fbts.","post_hero_image_description":"Les jeunes gens sportifs sont un exemple de \u00ab bons risques \u00bb. ","post_hero_image_description_copyright_de":"Shutterstock","post_hero_image_description_copyright_fr":"","post_references_literature":"
\nM\u00eame apr\u00e8s la r\u00e9forme de 1996, il n’a pas \u00e9t\u00e9 possible de juguler les trois formes d\u2019al\u00e9a moral dans l’assurance-maladie. Le risque dit ex ante se rapporte \u00e0 l’attitude des personnes bien assur\u00e9es qui ne sont pas tr\u00e8s attentives aux efforts de pr\u00e9vention, sachant qu’elles n’auront gu\u00e8re \u00e0 supporter les cons\u00e9quences financi\u00e8res d’une maladie. Cela ne signifie pas qu’elles se moquent d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment de leur sant\u00e9, mais qu\u2019en raison de leur style de vie, elles acceptent implicitement une plus forte probabilit\u00e9 de tomber malade.
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\nCes minimes variations de probabilit\u00e9 sont difficiles \u00e0 pr\u00e9ciser \u00e0 l’\u00e9chelle individuelle, mais elles ont collectivement des effets non n\u00e9gligeables. Par exemple, si un risque de maladie de 10\u00a0% augmente chaque ann\u00e9e de 0,1 point de pourcentage, cette hausse se traduit au niveau national par quelque 8000 cas d’affection suppl\u00e9mentaires, avec les cons\u00e9quences financi\u00e8res correspondantes. Cela dit, la modeste progression du nombre de cas de maladie observ\u00e9 en Suisse depuis 2009 ne permet pas de conclure \u00e0 une influence d\u00e9terminante de l’al\u00e9a moral ex ante[1]<\/a>.
<\/p>\nEffets financiers de la participation aux co\u00fbts<\/strong><\/h2>\n
\nLe deuxi\u00e8me type d’al\u00e9a moral se v\u00e9rifie au stade ex post, lorsque la maladie s’est d\u00e9clar\u00e9e. Il correspond au risque d’une surconsommation de soins par les patients, \u00e0 des prix trop \u00e9lev\u00e9s. Exemple\u00a0: Monsieur X est dispos\u00e9 \u00e0 payer jusqu’\u00e0 100 francs un m\u00e9dicament en pharmacie. Si sa participation aux co\u00fbts est de 20\u00a0%, il d\u00e9boursera jusqu’\u00e0 500 francs pour ce m\u00e9dicament. Les 400 francs restants sont ainsi \u00e0 la charge de la collectivit\u00e9.
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\nM\u00eame avec une participation proportionnelle des patients aux co\u00fbts, l’assurance-maladie entra\u00eene donc une augmentation (unique) du prix, des quantit\u00e9s et des d\u00e9penses. Cela ne concerne pas seulement les m\u00e9dicaments, bien s\u00fbr, mais toutes les prestations de sant\u00e9 assur\u00e9es. Cet effet sur les prix est encore plus net lorsque les prestataires parviennent \u00e0 verrouiller (monopoliser) le march\u00e9, comme c’est d\u00e9j\u00e0 le cas des h\u00f4pitaux notamment. De nos jours, par exemple, il est quasiment impossible d’ouvrir un nouvel h\u00f4pital priv\u00e9.
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\nSur des march\u00e9s d\u00e9j\u00e0 ferm\u00e9s, des fusions comme celles de l’H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le et de l’H\u00f4pital cantonal de B\u00e2le-Ville appellent d\u00e8s lors un jugement particuli\u00e8rement critique. C\u2019est ce que montre l’\u00e9conomiste de la sant\u00e9 Stefan Felder <\/a>dans les pages \u00ab\u00a0\u00c9v\u00e9nement\u00a0\u00bb ci-apr\u00e8s. Notons que les subventions publiques, particuli\u00e8rement g\u00e9n\u00e9reuses en Suisse romande et au Tessin par exemple, sont aussi un instrument de verrouillage des march\u00e9s.
<\/p>\nUne libert\u00e9 contractuelle inali\u00e9nable<\/strong><\/h2>\n
\nComment le l\u00e9gislateur a-t-il tenu compte de l’al\u00e9a moral lors de la r\u00e9vision de la LAMal en 1996\u00a0? Une r\u00e9ponse en soi positive est celle des conventions de r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s (\u00ab\u00a0managed care\u00a0\u00bb), dans lesquelles les g\u00e9n\u00e9ralistes associ\u00e9s fixent le budget. La LAMal permet aux assur\u00e9s de passer des contrats individuels avec budg\u00e9tisation\u00a0: sur cette base, les patients autorisent le m\u00e9decin \u00e0 ne prendre que partiellement en compte leur demande de prestations m\u00e9dicales. En contrepartie, ils b\u00e9n\u00e9ficient de primes r\u00e9duites.
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\nDe plus, la LAMal pr\u00e9voit que l’assureur, en tant qu’acqu\u00e9reur avis\u00e9 de prestations de sant\u00e9, s’entendra au moins \u00e0 att\u00e9nuer quelque peu les hausses de prix au profit de ses affili\u00e9s. Pour que cela fonctionne bien, il faut la libert\u00e9 contractuelle \u2013 comme celle dont dispose le chef des achats dans une maison de mode, lequel ne choisit (et ne paie en cons\u00e9quence) que les fournisseurs offrant un rapport qualit\u00e9-prix particuli\u00e8rement avantageux pour le groupe cible de l\u2019entreprise[2]<\/a>.
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\nEn reprenant le tarif des prestations m\u00e9dicales ambulatoires (Tarmed), les assureurs-maladie n’ont malheureusement pas assum\u00e9 cette fonction de ma\u00eetre d’achats et ont esquiv\u00e9 un d\u00e9fi strat\u00e9gique important. Aux Pays-Bas, au contraire, o\u00f9 ils se sont vu accorder la libert\u00e9 contractuelle en 2009, l’extension not\u00e9e depuis lors sous la rubrique \u00ab\u00a0Volume de personnel\u00a0\u00bb dans le domaine de la sant\u00e9 est de z\u00e9ro \u2013 contre +19\u00a0% en Suisse. L’article de Katharina Degen et Dominik Hauri<\/a>, du Seco, dans le pr\u00e9sent num\u00e9ro, traite de ce th\u00e8me cl\u00e9.
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\nLes incitations inopportunes li\u00e9es \u00e0 Tarmed occasionnent des co\u00fbts suppl\u00e9mentaires[3]<\/a>. Depuis 1996, n\u00e9anmoins, les assureurs-maladie ont sensiblement am\u00e9lior\u00e9 leur degr\u00e9 d’efficience. Ils parviennent, en mobilisant travail et capital, \u00e0 encaisser un volume de primes sup\u00e9rieur et \u00e0 fournir davantage de prestations de sant\u00e9, comme le signale ci-apr\u00e8s le sp\u00e9cialiste des assurances Martin Eiling<\/a>, de l’universit\u00e9 de Saint-Gall.
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\nFace \u00e0 des prix indig\u00e8nes trop \u00e9lev\u00e9s, le m\u00e9canisme correcteur demeure toutefois le d\u00e9veloppement de l’offre, notamment gr\u00e2ce aux importations. Cela peut am\u00e9liorer l’approvisionnement des assur\u00e9s, mais au risque d’une augmentation des quantit\u00e9s, qui peut entra\u00eener une hausse des primes et, du m\u00eame coup, des subventions f\u00e9d\u00e9rales destin\u00e9es \u00e0 r\u00e9duire ces primes. Pour cette raison, l’importation directe de m\u00e9dicaments, la fourniture par l’assureur-maladie d’offres de traitement \u00e0 l’\u00e9tranger ainsi que l’ouverture de cabinets m\u00e9dicaux et d’h\u00f4pitaux par des \u00e9trangers restent proscrites.
\n
\nCe faisant, on n\u00e9glige les pr\u00e9f\u00e9rences des int\u00e9ress\u00e9s. Pour que les assur\u00e9s renoncent librement \u00e0 certaines offres, ils devraient recevoir des compensations massives, note dans son article l’\u00e9conomiste Harry Telser<\/a>, de la soci\u00e9t\u00e9 de conseil Polynomics. Cela semble indiquer que les int\u00e9ress\u00e9s seraient tout \u00e0 fait dispos\u00e9s \u00e0 payer pour cette extension de l’offre.
<\/p>\nL’al\u00e9a moral dynamique <\/strong><\/h2>\n
\n\u00c0 ce stade, l’analyse ne nous dit pas encore pourquoi les prix, les volumes de prestations et les d\u00e9penses du secteur de la sant\u00e9 augmentent constamment. On est ici en pr\u00e9sence de la troisi\u00e8me forme de l’al\u00e9a moral, celui de la \u00ab\u00a0dynamique\u00a0\u00bb. Elle explique pourquoi, contrairement au reste de l’\u00e9conomie, il n’y a gu\u00e8re d’innovation apport\u00e9e aux processus qui se traduise par une baisse des co\u00fbts dans le domaine de la sant\u00e9\u00a0: principalement parce que la faible participation des assur\u00e9s ne leur permet pas de profiter vraiment des baisses de co\u00fbts.
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\nLes innovations de produits, en revanche, sont \u00e0 l’ordre du jour. Elles renforcent la disposition des patients \u00e0 payer, ce qui offre aux prestataires la possibilit\u00e9 de majorer leurs prix et d’augmenter leurs d\u00e9penses. Si les assureurs-maladie ne veulent pas passer pour des freins au progr\u00e8s aux yeux de leurs clients, ils doivent t\u00f4t ou tard c\u00e9der \u00e0 la pression et accepter de nouvelles th\u00e9rapies plus co\u00fbteuses dans leur catalogue de prestations. Cela vaut aussi pour les conventions de type r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s, sans quoi les assur\u00e9s ne les choisiraient plus. Voil\u00e0 pourquoi elles non plus ne peuvent gu\u00e8re s’opposer \u00e0 cette dynamique du risque.
<\/p>\nDe fortes composantes normatives<\/strong><\/h2>\n
\nLa LAMal pr\u00e9sentait d\u00e8s 1996 un double visage. D’un c\u00f4t\u00e9, elle autorisait les assureurs \u00e0 offrir des variantes contractuelles, ce qui ouvrait de nouvelles possibilit\u00e9s aux assur\u00e9s et favorisait la concurrence. De l’autre, elle accordait de nouvelles comp\u00e9tences normatives \u00e0 la Conf\u00e9d\u00e9ration, notamment en mati\u00e8re de tarification de prestations ambulantes et stationnaires. Ces comp\u00e9tences se sont int\u00e9gralement mat\u00e9rialis\u00e9es au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es avec Tarmed, le financement hospitalier et les forfaits par cas.
\n
\nDe plus, les parlementaires f\u00e9d\u00e9raux ont vu dans l’assurance maladie un terrain d’exercice id\u00e9al pour des interventions en faveur de leurs client\u00e8les respectives. De nos jours, pas une session ne se d\u00e9roule sans que soient d\u00e9pos\u00e9s des postulats ou motions qui n’am\u00e9liorent en rien l’efficience et ne font qu’accentuer un peu plus la redistribution.
\n
\nDans ces circonstances, rien d’\u00e9tonnant \u00e0 ce que de nouvelles possibilit\u00e9s d’accro\u00eetre l’efficience du secteur de la sant\u00e9 peinent \u00e0 se concr\u00e9tiser. La carte de sant\u00e9 \u00e9lectronique des patients, par exemple, n’a m\u00eame pas r\u00e9ussi \u00e0 s’imposer dans le secteur des soins int\u00e9gr\u00e9s. Trop vives, en effet, sont les craintes des prestataires m\u00e9dicaux de voir les assureurs utiliser les informations qu’ils y introduisent pour surveiller leurs activit\u00e9s. Trop grand, par ailleurs, est le risque que cette nouveaut\u00e9 soit interdite, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par le Parlement.
<\/p>\nIntroduire des contrats combin\u00e9s<\/strong><\/h2>\n
\nDepuis quelques ann\u00e9es, les m\u00e9gadonn\u00e9es (\u00ab\u00a0big data\u00a0\u00bb), qui d\u00e9signent de grands ensembles de donn\u00e9es interconnect\u00e9es, sont sur toutes les l\u00e8vres. Elles pourraient susciter des craintes non seulement chez les fournisseurs de prestations, mais aussi chez les assur\u00e9s et les patients. En effet, les principaux utilisateurs de m\u00e9gadonn\u00e9es sont les gouvernements, qui s’en servent principalement pour faire rentrer l’imp\u00f4t. Dans le domaine qui nous int\u00e9resse, les m\u00e9gadonn\u00e9es permettraient toutefois d’int\u00e9ressantes innovations. Sachant par exemple, gr\u00e2ce aux donn\u00e9es de l\u2019assureur-maladie, qu\u2019un de ses membres souffre d’une maladie r\u00e9duisant son esp\u00e9rance de vie, une caisse de pension pourrait relever la retraite qui lui est vers\u00e9e, puisque ce serait pour une dur\u00e9e limit\u00e9e.
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\nPlus int\u00e9ressante encore serait la possibilit\u00e9 pour un assureur d’offrir en option des \u00ab\u00a0contrats combi\u00a0\u00bb pr\u00e9voyant une participation maximale aux co\u00fbts ind\u00e9pendamment du sinistre\u00a0: maladie, d\u00e9g\u00e2t de voiture, \u00e9tat de d\u00e9pendance[4]<\/a>. Les consommateurs seraient ainsi pr\u00e9munis contre un cumul de risques. Malheureusement, la densit\u00e9 normative de l’assurance-maladie actuelle, ainsi que la s\u00e9paration des domaines -vie et non-vie dans l\u2019assurance, ne permettent pas d’envisager la r\u00e9alisation d’un contrat combin\u00e9 dans un avenir pr\u00e9visible.<\/p>\n
\n \t