Voil\u00e0 maintenant une bonne d\u00e9cennie que le syst\u00e8me suisse de sant\u00e9 use principalement des instruments de march\u00e9 pour am\u00e9liorer son rapport co\u00fbt-qualit\u00e9. L\u2019article ci-contre montre \u00e0 quelles fronti\u00e8res se heurte une politique qui met en jeu un march\u00e9 imparfait et un syst\u00e8me de d\u00e9mocratie directe.
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\nVoyons pour commencer \u2013 en g\u00e9n\u00e9ralisant quelque peu \u2013 les attentes et les sentiments de Monsieur et Madame Tout-le-monde \u00e0 l\u2019\u00e9gard du syst\u00e8me de sant\u00e9 suisse: tous deux souhaitent, premi\u00e8rement, \u00eatre bien soign\u00e9s et pris au s\u00e9rieux en cas de maladie, deuxi\u00e8mement, ne pas devoir attendre pour obtenir un conseil ou commencer un traitement et, troisi\u00e8mement, ne pas payer de primes, taxes et participations aux frais trop \u00e9lev\u00e9es. Ils sont, par ailleurs, conscients qu\u2019ils pourraient un jour tomber gravement malades et n\u00e9cessiter des soins tr\u00e8s co\u00fbteux. C\u2019est pourquoi ils soutiennent l\u2019actuelle assurance-maladie obligatoire \u00e0 caract\u00e8re social et solidaire. Madame tient en outre \u00e0 pouvoir choisir librement son m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste et son gyn\u00e9cologue. Elle veut disposer d\u2019un h\u00f4pital de proximit\u00e9 pour elle et ses \u2028enfants. Monsieur, de son c\u00f4t\u00e9, a renonc\u00e9 au m\u00e9decin de famille et opt\u00e9 pour le Centre m\u00e9dical de la gare, ouvert \u00e9galement en \u2028dehors des heures de travail. Ils sont relati-vement indiff\u00e9rents au nom de leur caisse-maladie, tant qu\u2019elle paie les frais de traitement et r\u00e9pond rapidement \u00e0 leurs demandes. Ils sont l\u2019un et l\u2019autre globalement satisfaits de la situation actuelle, m\u00eame si leurs primes p\u00e8sent lourdement sur leur budget et qu\u2019ils ne comprennent pas pourquoi leur assurance s\u2019en sert pour faire de la publicit\u00e9 au cin\u00e9ma. Madame Tout-le-monde est donc favorable \u00e0 une caisse unique, sans concurrence ni publicit\u00e9. Monsieur souhaite au contraire avoir le choix et rejette par ailleurs les r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s (\u00abManaged Care\u00bb). Cet exemple montre le cadre dans lequel on peut r\u00e9fl\u00e9chir sur la politique de la sant\u00e9. Il existe certes une marge de man\u0153uvre, mais celle-ci poss\u00e8de des limites tr\u00e8s sensibles.
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\nNotre syst\u00e8me de sant\u00e9 oscille entre march\u00e9 et \u00c9tat. Par rapport \u00e0 la r\u00e9glementation \u00e9tatique des autres pays de l\u2019OCDE, en particulier de nos proches voisins, celle de la Suisse est plus discr\u00e8te et g\u00e9n\u00e9ralement de nature subsidiaire. Des \u00e9tudes comparatives montrent, du reste, que les co\u00fbts et la qualit\u00e9 d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 d\u00e9pendent moins de facteurs d\u2019ordre politique et du mod\u00e8le de financement que de l\u2019organisation des soins et des prestations. Aucun des syst\u00e8mes \u00e9tudi\u00e9s ne renonce \u00e0 une large r\u00e9glementation \u00e9tatique relative \u00e0 la forme de l\u2019assurance, \u00e0 son financement ou \u00e0 la fourniture des soins. Force est de constater que cela se justifie du point de vue \u00e9conomique, car l\u2019axiome de la \u00abmain invisible\u00bb, qui veut que les d\u00e9s\u00e9quilibres du march\u00e9 se corrigent d\u2019eux-m\u00eames, ne s\u2019applique pas aux principaux segments du \u00abmarch\u00e9 de la sant\u00e9\u00bb. Le produit \u00absant\u00e9\u00bb poss\u00e8de en effet des caract\u00e9ristiques qui diff\u00e8rent de celles des autres biens et services: quand on a affaire \u00e0 une assurance sociale obligatoire accordant \u00e0 tous les m\u00eames droits aux m\u00eames prestations, les caisses-maladie, les prestataires de soins et les assur\u00e9s cohabitent sur un march\u00e9 hautement administr\u00e9. Les cantons ont, en outre, un mandat constitutionnel qui les oblige \u00e0 planifier la fourniture des soins de sant\u00e9 et \u00e0 pr\u00e9venir toute insuffisance de l\u2019offre. La notion de \u00abplanification\u00bb doit toutefois \u00eatre appr\u00e9hend\u00e9e ici dans un sens tr\u00e8s large: il ne s\u2019agit en aucun cas de fixer l\u2019offre et la demande dans les moindres d\u00e9tails sur plusieurs ann\u00e9es.
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\nLes trois d\u00e9fis strat\u00e9giques qui suivent illustrent ce d\u00e9licat rapport entre le march\u00e9 et l\u2019\u00c9tat dans le domaine de la sant\u00e9. Les autorit\u00e9s tut\u00e9laires \u2013 \u00e0 savoir la Conf\u00e9d\u00e9ration et les cantons \u2013 doivent pouvoir l\u2019affronter.
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\nLa Suisse dispose d\u2019un syst\u00e8me de sant\u00e9 tr\u00e8s d\u00e9centralis\u00e9 qui laisse aux prestataires priv\u00e9s une libert\u00e9 th\u00e9rapeutique presque totale. Depuis que la limitation des admissions de m\u00e9decins sp\u00e9cialistes a \u00e9t\u00e9 lev\u00e9e, fin 2011, il n\u2019existe en effet plus de r\u00e9glementation, ni quantitative ni qualitative, de la fourniture des soins. Selon la sp\u00e9cialit\u00e9 m\u00e9dicale et la r\u00e9gion, on peut donc se trouver en situation de p\u00e9nurie ou, au contraire, de (sur)saturation. Pour ce qui est des soins stationnaires, leur pilotage passe par les mandats de prestations des cantons, qui r\u00e8glent les domaines de sp\u00e9cialisation ainsi que divers \u00e9l\u00e9ments visant \u00e0 assurer un certain niveau de qualit\u00e9 (quantit\u00e9s minimales, exigences structurelles). On s\u2019attend ainsi \u00e0 ce que les nouvelles r\u00e8gles r\u00e9gissant la planification et le financement hospitaliers d\u00e9bouchent sur une concentration judicieuse de l\u2019offre, un r\u00e9seautage des niveaux de prestations, une collaboration intercantonale accrue et la mise en place de nouvelles structures de soins de base dans les r\u00e9gions p\u00e9riph\u00e9riques. Une lacune majeure reste n\u00e9anmoins \u00e0 d\u00e9plorer: la non-int\u00e9gration des soins ambulatoires et stationnaires en une cha\u00eene th\u00e9rapeutique coh\u00e9rente. Cela concerne en particulier le traitement de maladies chroniques tr\u00e8s r\u00e9pandues, comme le diab\u00e8te ou le cancer. Apr\u00e8s le rejet des r\u00e9seaux de soins int\u00e9gr\u00e9s en votation populaire, le march\u00e9 seul ne pourra pas combler cette lacune. La mise en place et la promotion de mod\u00e8les de soins int\u00e9gr\u00e9s requi\u00e8rent en effet les efforts conjugu\u00e9s des autorit\u00e9s de l\u2019\u00c9tat, des prestataires priv\u00e9s et des assureurs-maladie. Il est indispensable en particulier que l\u2019assurance et le traitement des patients chroniques gagnent en attrait, gr\u00e2ce \u00e0 une meilleure compensation des risques, \u00e0 des mandats de prestations et \u00e0 des syst\u00e8mes de tarification appropri\u00e9s.
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\nLes prestations de sant\u00e9 en Suisse sont bonnes. Il est cependant possible de les am\u00e9liorer et surtout d\u2019\u00e9viter des erreurs et nombre de doublons. Des efforts dans ce sens sont certes d\u00e9j\u00e0 accomplis, mais laiss\u00e9s \u00e0 l\u2019initiative individuelle. L\u2019image de l\u2019assurance qualit\u00e9 dans notre pays est donc celle d\u2019une mosa\u00efque ajour\u00e9e par endroits, dont il s\u2019agit de rassembler et de compl\u00e9ter les \u00e9l\u00e9ments. Ce travail doit s\u2019appuyer sur des directives \u00e9tatiques documentant uniform\u00e9ment les prestations et sur une analyse ind\u00e9pendante de ces derni\u00e8res, visant \u00e0 \u00e9tablir si certains traitements, diagnostics et m\u00e9dicaments sont plus efficaces, appropri\u00e9s ou \u00e9conomiques que d\u2019autres. Les outils n\u00e9cessaires s\u2019appellent lignes directrices, registres et \u00e9valuations des technologies de la sant\u00e9. Il y a beaucoup \u00e0 faire en mati\u00e8re de formation des prix et de structures tarifaires. Nombre de partenaires regimbent en effet \u00e0 jouer le r\u00f4le que leur assigne la loi et \u00e0 n\u00e9gocier les tarifs hospitaliers ou de physioth\u00e9rapie, de sorte que ce sont souvent les cantons qui finissent par fixer les prix. Il faut s\u2019attendre en outre \u00e0 ce que la Conf\u00e9d\u00e9ration intervienne, \u00e0 titre subsidiaire, pour enfin soumettre Tarmed, le tarif des prestations ambulatoires, \u00e0 la r\u00e9vision pr\u00e9vue depuis longtemps, car le syst\u00e8me d\u2019autor\u00e9gulation par les partenaires tarifaires ne fonctionne manifestement pas. Le Parlement lui en a donn\u00e9 r\u00e9cemment la comp\u00e9tence, ce qui semble aller de soi.
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\nIl est n\u00e9cessaire \u00e9galement de mieux r\u00e9guler le march\u00e9 professionnel de la sant\u00e9, en \u00e9tant conscient des limites qui accompagnent les pr\u00e9visions en mati\u00e8re de besoins et en veillant \u00e0 maintenir l\u2019attrait des professions concern\u00e9es pour les jeunes. Il faut agir sur la d\u00e9finition des exigences professionnelles, le financement des \u00e9tablissements de formation et l\u2019autorisation d\u2019exercer. La r\u00e9glementation de l\u2019autorisation d\u2019exercer des m\u00e9decins fait, plus particuli\u00e8rement, l\u2019objet d\u2019une vive controverse. \u00c0 cet \u00e9gard, l\u2019instrument de pilotage id\u00e9al, qui permettra d\u2019assurer une r\u00e9partition judicieuse des m\u00e9decins de premier recours et des sp\u00e9cialistes sur tout le territoire, est encore \u00e0 inventer. Il devra notamment donner aux cantons la possibilit\u00e9 d\u2019intervenir et pr\u00e9voir des mesures d\u2019encouragement et des tarifs incitatifs. Enfin, s\u2019agissant de la fourniture des soins, il y a lieu d\u2019\u00e9laborer de nouveaux mod\u00e8les d\u2019organi-sation et de collaboration, car l\u2019\u00e9volution \u2028d\u00e9mographique et l\u2019augmentation des besoins sont telles que, dans vingt ans, si nous conservons les m\u00eames profils professionnels et les m\u00eames structures de soins, nous devrons faire face \u00e0 une grave p\u00e9nurie de \u2028personnel, m\u00eame en d\u00e9ployant un immense effort de formation. La seule chance d\u2019\u00e9chapper \u00e0 cette sombre perspective r\u00e9side dans l\u2019union et la coordination des forces de la Conf\u00e9d\u00e9ration, des cantons, des acteurs de la branche et des \u00e9tablissements de formation.
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\nLe temps est venu d\u2019examiner les probl\u00e8mes du syst\u00e8me de sant\u00e9 suisse et de chercher des solutions sans a priori id\u00e9ologiques. L\u2019\u00c9tat n\u2019est pas synonyme du pire, ni le \u2028libre march\u00e9 du meilleur: des prescriptions l\u00e9gales et le pilotage des autorit\u00e9s sont indispensables pour que les initiatives des partenaires tarifaires et des acteurs du march\u00e9 aboutissent \u00e0 des r\u00e9sultats concrets. L\u2019\u00c9tat se doit, toutefois, d\u2019agir d\u00e9licatement et de laisser le champ libre \u00e0 l\u2019innovation et au changement. \u00c9vitons \u00e0 l\u2019avenir les grands d\u00e9bats politiques sur les principes et concentrons-nous plut\u00f4t sur la recherche de solutions pragmatiques, qui rallient les nombreux \u2028acteurs et groupes d\u2019int\u00e9r\u00eats concern\u00e9s et servent le bien-\u00eatre de la population: le mot d\u2019ordre est \u00abStop \u00e0 l\u2019id\u00e9ologie, place au pragmatisme!\u00bb. Il faut des initiatives, que celles-\u2028ci soient d\u2019ordre public ou priv\u00e9, et le \u2028soutien de la population.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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