Pendant de nombreuses ann\u00e9es, l’assurance-maladie n\u00e9erlandaise pour les soins de base reposait sur un syst\u00e8me \u00e0 deux piliers. Le premier \u00e9tait celui de la s\u00e9curit\u00e9 sociale destin\u00e9e aux personnes \u00e0 faible revenu et le second celui de l’assurance-maladie priv\u00e9e facultative pour les personnes \u00e0 haut revenu. En 2006, le gouvernement n\u00e9erlandais a instaur\u00e9 une r\u00e9forme radicale du r\u00e9gime de sant\u00e9 en fusionnant les deux piliers pour le transformer en un syst\u00e8me national d’assurance-maladie obligatoire aux mains d’assureurs priv\u00e9s. Cette r\u00e9forme avait pour objectif principal d’am\u00e9liorer l’efficacit\u00e9 du syst\u00e8me en encourageant la concurrence sur le march\u00e9 de l’assurance-maladie et des prestataires de soins.
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\nLes premi\u00e8res propositions pour un syst\u00e8me de sant\u00e9 unique au niveau national comportant des \u00e9l\u00e9ments de concurrence r\u00e9glement\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 formul\u00e9es d\u00e8s 1987 par la Commission Dekker Commission Dekker (1987).. Selon ce rapport, la planification centralis\u00e9e au niveau de l’\u00c9tat devait \u00eatre remplac\u00e9e par un syst\u00e8me dans lequel les assureurs en situation de concurrence achetaient des soins de fa\u00e7on avis\u00e9e pour le compte de leurs membres. Bien qu’une vingtaine d’ann\u00e9es se soient \u00e9coul\u00e9es avant l’entr\u00e9e en vigueur des r\u00e9formes en 2006, de nombreux changements se sont, entre-temps, mis en place. L’introduction des primes nominales et d’un syst\u00e8me de r\u00e9partition des risques dans la s\u00e9curit\u00e9 sociale en sont deux exemples.
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\nL’introduction de la concurrence sur le march\u00e9 de la sant\u00e9 n’est pas sans risque puisqu’elle peut constituer une menace pour la solidarit\u00e9 et la qualit\u00e9. Par ailleurs, si les prestataires de soins et les assureurs acqui\u00e8rent un pouvoir important sur le march\u00e9, les co\u00fbts peuvent augmenter. Afin de pr\u00e9server le principe de solidarit\u00e9, le gouvernement a mis en place un ensemble de prestations de base obligatoires pour tous les N\u00e9erlandais. Ceux-ci ont la libert\u00e9 de choisir leur assureur-maladie, qui doit accepter tous les demandeurs pendant des p\u00e9riodes d’affiliation ouvertes chaque ann\u00e9e. De plus, les assureurs doivent obligatoirement facturer la m\u00eame prime nominale \u00e0 chaque souscripteur (tarif uniforme). Comme on pouvait le pr\u00e9voir, ces restrictions sur les primes provoquent des pertes pour les assureurs dont les affili\u00e9s g\u00e9n\u00e8rent des frais m\u00e9dicaux \u00e9lev\u00e9s. C’est pourquoi le gouvernement n\u00e9erlandais a introduit un syst\u00e8me de r\u00e9partition des risques qui indemnise les assureurs lorsque leurs d\u00e9penses m\u00e9dicales pr\u00e9sentent des diff\u00e9rences pr\u00e9visibles. Le d\u00e9veloppement du syst\u00e8me de r\u00e9partition des risques a commenc\u00e9 en 1991 dans la s\u00e9curit\u00e9 sociale et fait l’objet de constantes am\u00e9liorations.
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\nLe graphique 1 pr\u00e9sente un sch\u00e9ma du syst\u00e8me de financement de la sant\u00e9 aux Pays-Bas. \u00c0 part les enfants de moins de 18 ans, tous les citoyens doivent verser au Fonds de l’assurance-maladie une contribution d\u00e9pendant de leur revenu et pr\u00e9lev\u00e9e par le fisc. Le Fonds re\u00e7oit aussi des subsides du gouvernement (par exemple pour les d\u00e9penses occasionn\u00e9es par les enfants de moins de 18 ans), qui sont r\u00e9troc\u00e9d\u00e9s aux assureurs, apr\u00e8s application du syst\u00e8me de r\u00e9partition des risques. Tous les consommateurs payent \u00e9galement une prime nominale directement \u00e0 leur assureur. L’id\u00e9e qui pr\u00e9vaut est que si les assur\u00e9s ne sont pas satisfaits des prestations de leur assureur, il peuvent montrer leur d\u00e9saccord en partant.
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\nLe train de r\u00e9formes r\u00e9volutionnaire, mis en oeuvre en 2006, comprend les mesures suivantes: augmentation de la prime nominale, incitations et promotion de l’efficacit\u00e9, changements du c\u00f4t\u00e9 des prestataires.
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\nLe syst\u00e8me financier existait d\u00e9j\u00e0 dans le r\u00e9gime de s\u00e9curit\u00e9 sociale d’avant les r\u00e9formes, mais le montant de la prime nominale \u00e9tait beaucoup plus bas que celui de la contribution d\u00e9pendant du revenu. Dans le nouveau syst\u00e8me, la loi exige que 50% de toutes les d\u00e9penses soient couvertes par les contributions fix\u00e9es en fonction du revenu et 50% par les primes nominales. Ce dispositif a consid\u00e9rablement augment\u00e9 la valeur de la prime nominale des revenus les plus faibles, celle-ci pouvant passer de 350\u00a0euros en 2005 \u00e0 1050 euros en 2006. En payant une prime nominale plus \u00e9lev\u00e9e, les gens sont suppos\u00e9s prendre davantage conscience des co\u00fbts \u00e9lev\u00e9s de la sant\u00e9. Il en a r\u00e9sult\u00e9 une perte du pouvoir d’achat des groupes de population \u00e0 bas revenu, que le gouvernement compense actuellement par des subsides mensuels vers\u00e9s \u00e0 5 millions de citoyens.
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\nAugmenter l’efficacit\u00e9 du march\u00e9 de la sant\u00e9 n’est pas une t\u00e2che facile. Les assurances-maladie ont besoin d’incitations, certes, mais aussi d’instruments pour produire plus efficacement. Afin de les motiver au mieux, le gouvernement n\u00e9erlandais a opt\u00e9 pour un syst\u00e8me d’assurance-maladie organis\u00e9 sur une base priv\u00e9e, qui r\u00e9pond aux objectifs de la troisi\u00e8me directive concernant l’assurance non-vie de la l\u00e9gislation sur la concurrence de la Commission europ\u00e9enne. Les assureurs concurrents ont obtenu divers instruments pour attirer les consommateurs. Tout en respectant les prestations de base, ils sont en concurrence sur les prix; ils sont aussi autoris\u00e9s \u00e0 offrir des rabais (plafonn\u00e9s \u00e0 hauteur de 10% d’un contrat individuel similaire) sur les primes group\u00e9es de l’assurance de base. Les assur\u00e9s peuvent \u00e9galement opter pour une franchise volontaire qui varie entre 100 et 500 euros par ann\u00e9e. \u00c0 ces avantages s’ajoute un rabais obligatoire de 255 euros par ann\u00e9e en cas de non-recours aux soins de sant\u00e9.\u00a0Pour se concurrencer, les assurances-maladie peuvent aussi avoir recours aux contrats d’assurance compl\u00e9mentaire, aux diff\u00e9rents niveaux de prestations et \u00e0 des r\u00e9seaux privil\u00e9gi\u00e9s de prestataires de soins. Ce dernier instrument devrait, en particulier, encourager les assureurs \u00e0 n\u00e9gocier des contrats favorables avec les prestataires de soins. L’id\u00e9e qui pr\u00e9vaut est de stimuler l’efficacit\u00e9 dans l’offre de soins puisque les assureurs vont diriger leurs membres uniquement vers des prestataires qui offrent des soins d’un bon rapport co\u00fbts\/qualit\u00e9. Cela ne fonctionne bien entendu que si les informations sur la qualit\u00e9 des soins s’obtiennent facilement. Celles-ci manquent encore actuellement, mais le gouvernement et les compagnies priv\u00e9es consentent de gros efforts pour les fournir le plus vite possible.
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\nBien que la lib\u00e9ralisation du march\u00e9 des prestataires soit en retard par rapport \u00e0 celle des assurances, de nombreux changements ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 apport\u00e9s pour promouvoir la concurrence. Les barri\u00e8res juridiques se sont abaiss\u00e9es pour les nouveaux venus et de nombreuses cliniques ind\u00e9pendantes sont arriv\u00e9es sur le march\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. La mise en place d’un nouveau syst\u00e8me de gestion hospitali\u00e8re, bas\u00e9 sur le co\u00fbt de chaque traitement, rend les n\u00e9gociations sur les prestations des h\u00f4pitaux plus ais\u00e9es pour ceux-ci ainsi que pour les assureurs. Pour s’habituer \u00e0 ces processus de n\u00e9gociation, les assurances et les h\u00f4pitaux peuvent, depuis 2005, n\u00e9gocier le volume, le prix et la qualit\u00e9 de 10% environ des prestations hospitali\u00e8res. Les 90% restants sont encore r\u00e9glement\u00e9s, mais le gouvernement a l’intention de continuer \u00e0 lib\u00e9raliser le secteur hospitalier: on pr\u00e9voit qu’\u00e0 l’avenir, les h\u00f4pitaux et les assureurs n\u00e9gocieront 70% de leurs prestations.
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\nLa guerre des prix engag\u00e9e par les assureurs constitue le premier r\u00e9sultat marquant de la r\u00e9forme. Le fait que de nombreux clients puissent changer d’assureur a fait figure de menace et a eu un impact profond sur le calcul des primes. Des primes de contrats collectifs ont, plus particuli\u00e8rement, \u00e9t\u00e9 propos\u00e9es au-dessous du seuil de rentabilit\u00e9. On estime que les assurances-maladie ont perdu entre 375 et 950 millions d’euros dans le financement de l’assurance de base Douven et Schut (2006).. Il faut dire que les r\u00e9serves financi\u00e8res consid\u00e9rables de la plupart des compagnies d’assurance – en particulier les plus importantes – leur permettent d’assumer ces pertes.\u00a0Un autre r\u00e9sultat inattendu fut le fait que 20% environ des N\u00e9erlandais ont chang\u00e9 de compagnie d’assurance. Jamais un tel taux n’avait encore \u00e9t\u00e9 constat\u00e9. Les r\u00e9formes, soutenues par une forte campagne m\u00e9diatique sur les diff\u00e9rences de primes, ont rendu la population davantage consciente de la possibilit\u00e9 de changer de plan de sant\u00e9. De nombreux assur\u00e9s sont pass\u00e9s d’un contrat individuel en 2005 \u00e0 un contrat collectif en 2006: l’offre \u00e9tait vaste et les rabais nombreux autant que substantiels (en moyenne 6,5% de moins que les contrats individuels). Les assurances collectives n’\u00e9taient pas seulement destin\u00e9es aux employeurs, mais propos\u00e9es \u00e0 des groupes qui, souvent, repr\u00e9sentaient un nombre important d’assur\u00e9s potentiels comme les grands syndicats, les f\u00e9d\u00e9rations nationales sportives et une grande banque coop\u00e9rative. Les contrats collectifs \u00e9taient m\u00eame propos\u00e9s aux associations d’int\u00e9r\u00eats de personnes \u00e2g\u00e9es et \u00e0 plusieurs groupes de patients chroniques (par exemple diab\u00e9tiques ou souffrant de polyarthrite chronique \u00e9volutive). Ces contrats ont leur raison d’\u00eatre parce que les assurances-maladie compensent leurs d\u00e9penses par la r\u00e9partition des risques.\u00a0Ces r\u00e9formes ont provoqu\u00e9 une s\u00e9rie de r\u00e9actions sur le march\u00e9 de l’assurance-maladie. Une caisse-maladie, qui avait annonc\u00e9 des pertes dans ce secteur, a commenc\u00e9 \u00e0 r\u00e9duire ses co\u00fbts administratifs ainsi que le nombre de ses collaborateurs. La s\u00e9lection des risques constitue une autre alternative pour r\u00e9duire les d\u00e9penses. Certains assureurs ont su exploiter les failles du syst\u00e8me de rajustement des risques en obtenant des contrats collectifs favorables. L’assurance compl\u00e9mentaire est un autre instrument potentiel de s\u00e9lection des risques. Les compagnies d’assurance ont, ainsi, fait part de leur intention d’accepter, en 2006 et en 2007, tous les demandeurs d’assurance compl\u00e9mentaire. Elles ont aussi annonc\u00e9 des fusions qui, entre-temps, ont \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9es par les autorit\u00e9s n\u00e9erlandaises de la concurrence. Une fois ces fusions r\u00e9alis\u00e9es, environ 90% de la population sera assur\u00e9e aupr\u00e8s de six grands groupes d’assurance et les 10% restants aupr\u00e8s de sept petites compagnies \u00e0 vocation r\u00e9gionale Shut (2006)..\u00a0\u00c0 l’heure actuelle, il est encore trop t\u00f4t pour tirer des conclusions sur l’efficacit\u00e9 des r\u00e9formes; elles suivent leur cours et il faudra encore rassembler davantage d’informations sur la qualit\u00e9 des soins. Les compagnies d’assurance et les prestataires de soins ont besoin de temps pour s’habituer \u00e0 la nouvelle situation. Par ailleurs, les r\u00e8gles destin\u00e9es \u00e0 augmenter l’attrait des contrats s\u00e9lectifs et de la gestion des soins (\u00abManaged Care\u00bb) ne sont pas encore toutes en place.
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\nEn ce d\u00e9but de mill\u00e9naire, le budget global, qui g\u00e9n\u00e8re une augmentation des listes d’attente, a \u00e9t\u00e9 suspendu. Celles-ci ont diminu\u00e9 en cons\u00e9quence, mais les d\u00e9penses de sant\u00e9 ont augment\u00e9, ce qui a accentu\u00e9 le besoin de r\u00e9-formes. Si elles r\u00e9ussissent, l’augmentation de l’efficacit\u00e9 fera baisser la pression exerc\u00e9e sur les prix de la sant\u00e9. Le secteur hospitalier a am\u00e9lior\u00e9 son efficacit\u00e9 en 2006: c’est ainsi que les prix lib\u00e9ralis\u00e9s des h\u00f4pitaux ont augment\u00e9 de 1% de moins que le PIB.\u00a0Le succ\u00e8s des r\u00e9formes et l’augmentation des d\u00e9penses sanitaires peuvent aller de pair puisque cette combinaison est le signe d’une meilleure efficacit\u00e9 ainsi que d’une rentabilit\u00e9 et d’une qualit\u00e9 en hausse dans le syst\u00e8me de sant\u00e9. Cependant, le gouvernement devra expliquer de mani\u00e8re cr\u00e9dible l’augmentation des co\u00fbts \u00e0 la population, sinon celle-ci pourrait l’interpr\u00e9ter comme la manifestation d’un manque d’efficacit\u00e9 et d’\u00e9chec des r\u00e9formes.
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\nGraphique 1 \u00abFinancement du syst\u00e8me de sant\u00e9 n\u00e9erlandais\u00bb
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\nEncadr\u00e9 1: Une marge de manoeuvre encore mal utilis\u00e9e dans les contrats s\u00e9lectifs La preuve du succ\u00e8s des r\u00e9formes sera l’approvisionnement efficace en services de sant\u00e9. Cela pourrait \u00eatre le cas si les assureurs ont recours \u00e0 la nouvelle opportunit\u00e9 qui s’offre \u00e0 eux de s\u00e9lectionner leurs contractants. Ils ne semblent, toutefois, pas encore avoir saisi cette occasion jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Il peut y avoir quatre raisons \u00e0 cela:1. Seuls 10% des services hospitaliers peuvent \u00eatre n\u00e9goci\u00e9s librement. De plus, les diff\u00e9rences entre les assureurs en ce qui concerne les d\u00e9penses hospitali\u00e8res ne peuvent pas s’\u00e9lever \u00e0 plus de 50 euros environ par payeur de prime. Cette derni\u00e8re r\u00e8gle a \u00e9t\u00e9 mise en place pour emp\u00eacher les assureurs de courir des risques li\u00e9s aux al\u00e9as des d\u00e9penses hospitali\u00e8res, pouvant survenir en raison des d\u00e9fauts temporaires constat\u00e9s dans les nouveaux syst\u00e8mes d’administration des h\u00f4pitaux.2. L’information de qualit\u00e9 est insuffisante, si bien qu’une affaire avantageuse peut signifier une qualit\u00e9 moindre (r\u00e9elle ou th\u00e9orique).3. Les assureurs n’ont pas assez de pouvoir pour n\u00e9gocier afin d’obtenir des contrats favorables avec les h\u00f4pitaux. Ceux-ci ne disposent pas seulement de davantage d’informations sur les co\u00fbts et la qualit\u00e9 de leurs services, ils peuvent aussi exercer un pouvoir sur le march\u00e9, sp\u00e9cialement dans les r\u00e9gions o\u00f9 ils sont en petit nombre.4. Les assureurs \u00e9prouvent des difficult\u00e9s \u00e0 diriger leurs membres vers des prestataires de sant\u00e9 pr\u00e9f\u00e9rentiels, car les assur\u00e9s qui ont conclu un contrat avec un tel r\u00e9seau sont toujours autoris\u00e9s, malgr\u00e9 des d\u00e9penses suppl\u00e9mentaires, \u00e0 choisir un prestataire de soins en dehors de celui-ci.
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\nEncadr\u00e9 2: R\u00e9f\u00e9rences Commission Dekker, Bereidheid tot Verandering. Rapport van de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, La Haye, 1987.Douven R. et Schut E., \u00abPremieconcurrentie tussen zorgverzekeraars\u00bb, Economisch Statistische Berichten ESB, n\u00b0 91, 2006, p. 272-275.Schut E., \u00abMarktwerking in de zorg \u00e9\u00e9n jaar later\u00bb, ESB-Dossier: Marktwerking, d\u00e9cembre 2006, 2006, p. 20-24.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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