{"id":154803,"date":"2006-12-01T12:00:00","date_gmt":"2006-12-01T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/2006\/12\/brupbacher-2\/"},"modified":"2024-07-02T17:49:27","modified_gmt":"2024-07-02T15:49:27","slug":"brupbacher-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/2006\/12\/brupbacher-2\/","title":{"rendered":"Les axes prioritaires d&#8217;une r\u00e9forme efficace du syst\u00e8me de sant\u00e9"},"content":{"rendered":"<p>Le domaine de la sant\u00e9 joue un r\u00f4le de plus en plus important en Suisse: il emploie d\u00e9j\u00e0 17% des actifs et g\u00e9n\u00e8re 14% du produit int\u00e9rieur brut (PIB) Infras, Cr\u00e9ation de valeur et emploi dans le secteur de la sant\u00e9 en Suisse, 2006.. Le Credit Suisse le consid\u00e8re comme une composante essentielle de la croissance \u00e9conomique CS Economic Briefing n\u00b0 41, La Suisse en mutation &#8211; les branches comme composante de la croissance, 2005.. Tout n&#8217;est pas rose pourtant: \u00e0 c\u00f4t\u00e9 de branches concurrentielles et tourn\u00e9es vers l&#8217;exportation, d&#8217;autres secteurs, r\u00e9gul\u00e9s et contr\u00f4l\u00e9s par l&#8217;\u00c9tat, \u00e0 l&#8217;exemple des h\u00f4pitaux, souffrent d&#8217;une faible productivit\u00e9. Les pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires p\u00e8sent, \u00e9galement, de plus en plus sur les contribuables et les assur\u00e9s. On ne sait pas exactement quelle partie de la hausse des co\u00fbts est imputable \u00e0 l&#8217;inad\u00e9quation de l&#8217;offre et laquelle r\u00e9sulte du progr\u00e8s m\u00e9dical et de l&#8217;\u00e9volution d\u00e9mographique. La premi\u00e8re est nuisible pour l&#8217;\u00e9conomie nationale, alors que la seconde pourrait \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un investissement susceptible, entre autres, d&#8217;\u00eatre amorti par un rel\u00e8vement fle-xible de l&#8217;\u00e2ge de la retraite.<img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\"article_rect\" src=\"\/dynBase\/images\/article_rect\/200612_09_Brupbacher_01.eps.jpg\" alt=\"\" width=\"370\" height=\"261\" \/><\/p>\n<p>Pour entraver la hausse des co\u00fbts, certains en appellent \u00e0 la rationalisation, d&#8217;autres r\u00e9clament plus de planification en mati\u00e8re d&#8217;h\u00f4pitaux et d&#8217;assurances. Comme la grande majorit\u00e9 des individus souhaitent avoir acc\u00e8s aux nouvelles th\u00e9rapies, le peuple ne voudra pas d&#8217;une rationalisation. Quant \u00e0 la gestion planifi\u00e9e du secteur de la sant\u00e9, elle m\u00e8ne dans une impasse. Les \u00e9conomies \u00e0 court terme touchent \u00e0 la qualit\u00e9, prolongent les d\u00e9lais d&#8217;attente et diff\u00e8rent l&#8217;introduction de nouvelles th\u00e9rapies. Ainsi, le Qu\u00e9bec, dont le syst\u00e8me de sant\u00e9 a inspir\u00e9 l&#8217;initiative pour une caisse-maladie unique, a \u00e9t\u00e9 reconnu coupable de manquement \u00e0 la Constitution en raison des d\u00e9lais d&#8217;attente excessifs, de sorte que la Cour supr\u00eame a autoris\u00e9 les caisses-maladie et les prestataires de soins priv\u00e9s \u00e0 exercer sur ce march\u00e9 Cour supr\u00eame du Canada, Chaoulli c. Qu\u00e9bec, 2005 CSC 35..<\/p>\n<h2>Il faut des d\u00e9cisions de principe<\/h2>\n<p>Tout le monde s&#8217;accorde \u00e0 dire que des r\u00e9formes sont n\u00e9cessaires. Apr\u00e8s des ann\u00e9es de bricolage, le moment est venu de prendre des d\u00e9cisions de principe, comme le souligne notamment le rapport de l&#8217;OCDE sur le syst\u00e8me suisse de sant\u00e9 OCDE\/OMS: Examens de l&#8217;OCDE des syst\u00e8mes de sant\u00e9: Suisse, 2006.. Les objectifs suivants sont essentiels aux yeux de l&#8217;\u00e9conomie:\u00a0&#8211; garantir l&#8217;acc\u00e8s de chacun \u00e0 une m\u00e9decine de qualit\u00e9 et au progr\u00e8s technologique, en particulier pour les personnes qui pr\u00e9sentent des risques \u00e9lev\u00e9s;\u00a0&#8211; att\u00e9nuer la hausse des co\u00fbts financ\u00e9e par les pr\u00e9l\u00e8vements obligatoires en am\u00e9liorant l&#8217;efficience des fournisseurs de prestations par la concurrence en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et de co\u00fbts, et en encourageant la responsabilit\u00e9 individuelle, notamment face aux maladies que suscite notre mode de vie;\u00a0&#8211; renforcer ce secteur en forte expansion qu&#8217;est la sant\u00e9.\u00a0\u00a0Les chiffres IDA-FiSo actualis\u00e9s montrent que le secteur stationnaire pr\u00e9sente le potentiel d&#8217;\u00e9conomies le plus important, soit 3 milliards de francs. Viennent ensuite les nouveaux mod\u00e8les d&#8217;assurance et une plus grande responsabilit\u00e9 individuelle dans le secteur ambulatoire. C&#8217;est l\u00e0 qu&#8217;il convient d&#8217;agir. Il faut am\u00e9liorer l&#8217;efficience en termes de co\u00fbts, ce qui ne pourra se faire qu&#8217;en modifiant les structures existantes. L&#8217;innovation en mati\u00e8re de processus permettra de mettre en r\u00e9seau des march\u00e9s de la sant\u00e9 actuellement morcel\u00e9s aux plans g\u00e9ographique et fonctionnel. En outre, \u00e0 moyen terme, les prestataires de services devront d\u00e9montrer la qualit\u00e9 et les co\u00fbts de leurs prestations pour l&#8217;ensemble du cycle de traitement. Ils devront aussi se soumettre \u00e0 la concurrence. L&#8217;assainissement du syst\u00e8me de sant\u00e9 prendra du temps. Il est donc indispensable de poser les bons jalons, dont quatre feront l&#8217;objet des paragraphes qui suivent.<\/p>\n<h2>La concurrence entre h\u00f4pitaux en mati\u00e8re de qualit\u00e9<\/h2>\n<p>Malgr\u00e9 dix ans de planification hospitali\u00e8re cantonale, la Suisse affiche une densit\u00e9 de lits excessive en comparaison internationale et une dur\u00e9e des s\u00e9jours hospitaliers trop lon-gue. Cela co\u00fbte cher: chaque ann\u00e9e, les contribuables et les assur\u00e9s paient 1500 francs en moyenne par personne pour les h\u00f4pitaux.\u00a0Le probl\u00e8me principal, d\u00e9nonc\u00e9 aussi dans le rapport de l&#8217;OCDE et par la Commission des questions conjoncturelles (CQC), r\u00e9side dans les conflits d&#8217;int\u00e9r\u00eats des cantons: ils sont \u00e0 la fois propri\u00e9taires des h\u00f4pitaux publics dont ils financent les investissements et 50% environ du co\u00fbt des soins, et responsables de la planification hospitali\u00e8re et des tarifs. Pour des raisons de politique r\u00e9gionale et d&#8217;emploi, leur priorit\u00e9 est de remplir \u00ableurs\u00bb lits. \u00c0 travers la planification hospitali\u00e8re, ils \u00e9vitent que des ressources quittent le canton ou aillent \u00e0 des h\u00f4pitaux priv\u00e9s. Les attentes des patients en mati\u00e8re de qualit\u00e9 passent au second plan. En Suisse, on ne mesure gu\u00e8re la qualit\u00e9 m\u00e9dicale et on en publie encore moins les r\u00e9sultats. On cache ici ce qu&#8217;on sait \u00e0 l&#8217;\u00e9tranger:\u00a0&#8211; les diff\u00e9rences de qualit\u00e9 sont frappantes: aux Pays-Bas, le taux de mortalit\u00e9 180 jours apr\u00e8s un infarctus \u00e9tait de 32% dans le plus mauvais h\u00f4pital, et de \u00abseulement\u00bb 14,5% dans le vingti\u00e8me \u00e9tablissement depuis le bas du classement;\u00a0&#8211; la transparence am\u00e9liore la qualit\u00e9: \u00e0 New York, la publication des donn\u00e9es relatives \u00e0 la chirurgie cardiaque a fait baisser le taux de mortalit\u00e9. La ville affiche maintenant le taux de mortalit\u00e9 le plus faible du pays;\u00a0&#8211; la qualit\u00e9 n&#8217;est pas forc\u00e9ment on\u00e9reuse: en tenant compte des diff\u00e9rences entre patients trait\u00e9s, les h\u00f4pitaux les plus chers sont souvent parmi les moins bons;\u00a0&#8211; la sp\u00e9cialisation est plus importante que la taille de l&#8217;h\u00f4pital, car le nombre des cas trait\u00e9s par service et par op\u00e9rateur est essentiel pour la qualit\u00e9 des r\u00e9sultats.\u00a0\u00a0Dans ce dossier, le Conseil des \u00c9tats a subi la pression des cantons. Il a raison de vouloir introduire les forfaits par cas. Le versement de contributions cantonales aux patients des h\u00f4pitaux priv\u00e9s aura \u00e9galement le m\u00e9rite de supprimer les subventions crois\u00e9es entre l&#8217;assurance compl\u00e9mentaire et celle de base. Ce d\u00e9placement des co\u00fbts devrait permettre de compenser une acc\u00e9l\u00e9ration des mutations structurelles par un renforcement de la planification hospitali\u00e8re. Ce dernier point ne ferait, toutefois, que rigidifier les fronti\u00e8res canto-nales et d\u00e9savantagerait les h\u00f4pitaux priv\u00e9s. En effet, un h\u00f4pital ne toucherait la contribution cantonale \u00e0 hauteur de 60% environ du forfait qu&#8217;\u00e0 la condition de figurer sur la liste officielle. Comme c&#8217;est le canton qui la dresse &#8211; et contr\u00f4le de fait l&#8217;acc\u00e8s au march\u00e9 -, il tendra \u00e0 privil\u00e9gier ses propres \u00e9tablissements. La qualit\u00e9 resterait encore au second plan: les tarifs se fonderaient sur ceux des h\u00f4pitaux qui fournissent la qualit\u00e9 \u00abn\u00e9cessaire\u00bb \u00e0 des prix avantageux. Ce \u00abn\u00e9cessaire\u00bb serait d\u00e9fini par les autorit\u00e9s cantonales, et non en fonction d&#8217;une qualit\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par des r\u00e9sultats.\u00a0Il n&#8217;en va pas de m\u00eame du contre-projet des professeurs Leu et Poledna et des conseillers nationaux Wehrli, Humbel (tous deux PDC), Bortoluzzi (UDC) et Gutzwiller (PRD) CQC, Rapport annuel 2006; NZZ, 30 ao\u00fbt 2006, p.17.. Ils proposent de remplacer la planification hospitali\u00e8re cantonale par une comparaison de la qualit\u00e9 des r\u00e9sultats m\u00e9dicaux et des co\u00fbts par cas. Les divisions hospitali\u00e8res qui compteraient parmi les meilleures du pays, aux plans de la qualit\u00e9 comme des co\u00fbts, b\u00e9n\u00e9ficieraient de l&#8217;obligation de contracter. Les divisions de moins bonne qualit\u00e9 ou plus ch\u00e8res devraient n\u00e9gocier avec les assurances ou sortir du march\u00e9. Les indicateurs de qualit\u00e9 seraient mis au point par un organe ind\u00e9pendant au niveau f\u00e9d\u00e9ral, en collaboration avec les organisations de m\u00e9decins et de prestataires de soins, et int\u00e9greraient les exp\u00e9riences men\u00e9es \u00e0 l&#8217;\u00e9tran-ger. Les patients choisiraient librement leur h\u00f4pital parmi ceux b\u00e9n\u00e9ficiant de l&#8217;obligation de contracter, et ce dans toute la Suisse. Cela reviendrait \u00e0 cr\u00e9er un march\u00e9 hospitalier national. L&#8217;attribution de mandats de prestations aurait lieu dans le cadre d&#8217;appels d&#8217;offres publics. Ce syst\u00e8me profiterait aux patients, mais aussi aux contribuables et aux assur\u00e9s, car il acc\u00e9l\u00e8rerait les mutations structurelles.\u00a0Bien entendu, l&#8217;introduction imm\u00e9diate d&#8217;un syst\u00e8me moniste et de la libert\u00e9 de contracter\u00a0serait id\u00e9ale, mais elle est irr\u00e9aliste. En outre, des revendications maximalistes serviraient les int\u00e9r\u00eats des opposants aux r\u00e9formes. En revanche, le nouveau mod\u00e8le, qui mise sur la qualit\u00e9 et le libre choix, satisferait deux exigences faisant l&#8217;objet d&#8217;un large consensus au sein de la population. Les opposants auraient du mal \u00e0 expliquer aux citoyens pourquoi ceux-ci devraient renoncer \u00e0 la transparence en mati\u00e8re de qualit\u00e9 et \u00e0 la libert\u00e9 de choix pour leur h\u00f4pital.<\/p>\n<h2>Renforcer la responsabilit\u00e9 individuelle<\/h2>\n<p>L&#8217;OCDE r\u00e9clame davantage de mesures de pr\u00e9vention, faute de quoi l&#8217;\u00e9volution du mode de vie provoquera une hausse massive des co\u00fbts. Le manque d&#8217;exercice, l&#8217;exc\u00e8s de poids et une mauvaise alimentation sont particuli\u00e8rement probl\u00e9matiques. Ce trio figure parmi les causes principales de l&#8217;infarctus, de l&#8217;attaque c\u00e9r\u00e9brale, de l&#8217;hypertension, du diab\u00e8te, de l&#8217;arthrose, des probl\u00e8mes articulaires et de dos, de l&#8217;ost\u00e9oporose, du cancer, de l&#8217;asthme et de la d\u00e9pression, c&#8217;est-\u00e0-dire sept des quinze diagnostics les plus co\u00fbteux. En effet, le diab\u00e8te\u00a0II r\u00e9sulte directement d&#8217;un exc\u00e8s de poids dans 60% \u00e0 80% des cas, selon l&#8217;Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS). Cette maladie p\u00e8se aussi lourd financi\u00e8rement: en cinq ans, les co\u00fbts li\u00e9s au diab\u00e8te sont pass\u00e9s de 44 \u00e0 92 milliards d&#8217;USD aux \u00c9tats-Unis Yach\/Stuckler\/Brownell, \u00abEpidemiologic and economic consequences of the global epidemics of obesity and diabetes\u00bb, Nature Medicine, 1\/2006, p. 62.. Une \u00e9volution similaire menace la Suisse Si on se base sur les chiffres publi\u00e9s dans Camanor\/Frech\/Miller: \u00abIs the US an Outlier in Health Care and Health Outcomes?\u00bb, International Journal of Health Care Finance and Economics, mars 2006..\u00a0Il faut en tirer les le\u00e7ons. La pr\u00e9vention prendra de plus en plus d&#8217;importance, m\u00eame si ses r\u00e9sultats jusqu&#8217;ici sont un peu mitig\u00e9s. En effet, l&#8217;efficacit\u00e9 et l&#8217;efficience, en termes de co\u00fbts, des imp\u00f4ts et des subventions sur les denr\u00e9es alimentaires ne sont pas d\u00e9mon-tr\u00e9es OCDE, SG\/ADHOC\/HEA(2004)12, ch. 49, 78.; quant \u00e0 l&#8217;utilisation \u00e0 grande \u00e9chelle de m\u00e9dicaments, elle est efficace, mais co\u00fbteuse Ibid. ch. 53, 71.. C&#8217;est pourquoi des mesures incitatives individuelles, via des mod\u00e8les volontaires de bonus, seront n\u00e9cessaires. D&#8217;ailleurs, la population les r\u00e9clame. L&#8217;introduction de tels mod\u00e8les est pr\u00e9vue dans le cadre du projet de \u00abmanaged care\u00bb, lui aussi n\u00e9cessaire. Dans le cadre de programmes pluriannuels, les patients \u00e0 risque b\u00e9n\u00e9ficieraient de conseils et se verraient fixer des objectifs dont la r\u00e9alisation serait r\u00e9compens\u00e9e par une r\u00e9duction de prime. Ce mod\u00e8le permettrait non seulement de mesurer facilement l&#8217;\u00e9tat de sant\u00e9, mais il aurait aussi l&#8217;avantage d&#8217;\u00eatre incitatif pour le patient. En r\u00e9duisant le nombre de patients souffrant de maladies chroniques co\u00fbteuses, le bonus r\u00e9compenserait aussi l&#8217;ensemble de la soci\u00e9t\u00e9. Ce mod\u00e8le n&#8217;affaiblirait pas la solidarit\u00e9 et ne porterait pas pr\u00e9judice aux plus d\u00e9munis, car l&#8217;assurance de base resterait accessible \u00e0 tous. En revanche, si rien n&#8217;\u00e9tait fait pour endiguer la vague des co\u00fbts d\u00e9coulant du mode de vie, les projets de rationalisation et de planification auraient le vent en poupe, avec pour effet de pousser la solidarit\u00e9 jusqu&#8217;\u00e0 l&#8217;absurde.<\/p>\n<h2>La sant\u00e9 en ligne, cl\u00e9 de l&#8217;innovation<\/h2>\n<p>Le domaine de la sant\u00e9 est un domaine \u00e0 forte intensit\u00e9 de main-d&#8217;oeuvre. Cependant, on ne se trouve pas face \u00e0 un cas de \u00abmaladie des co\u00fbts\u00bb de Baumol: il est possible d&#8217;am\u00e9liorer la productivit\u00e9. Alors que l&#8217;innovation, au cours des 60 derni\u00e8res ann\u00e9es, a port\u00e9 sur les produits Curtler, Your Money or Your Life, New York, 2005, p. 2 ss., les processus renferment encore un potentiel inexploit\u00e9. La sant\u00e9 en ligne en est la cl\u00e9: les gains en qualit\u00e9 sont plus importants que ceux en efficience li\u00e9s au domaine administratif. Ils sont possibles si l&#8217;on int\u00e8gre la cha\u00eene de traitement, qu&#8217;on am\u00e9liore le suivi des maladies chroniques \u00e0 domicile et qu&#8217;on r\u00e9duit les erreurs de m\u00e9dication par des tests de compatibilit\u00e9. La qualit\u00e9 n&#8217;est donc pas sacrifi\u00e9e au nom de l&#8217;efficience. Par exemple, la surveillance de patients dans les unit\u00e9s de soins intensifs par t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine permet de diminuer la mortalit\u00e9 de 27%, la dur\u00e9e d&#8217;alitement de 17% et les co\u00fbts de 25% Gross, \u00abKonzept mit Zukunft?\u00bb, EHealthCom, 1\/2006, p. 24..\u00a0Des obstacles en mati\u00e8re de r\u00e9gulation, de protection des donn\u00e9es et de financement compliquent l&#8217;introduction de la sant\u00e9 en ligne. Ces raisons sont souvent avanc\u00e9es par des int\u00e9r\u00eats particuliers qui redoutent la transparence. Les milieux politiques doivent prendre ce domaine en main: ils doivent rapidement cr\u00e9er un environnement favorable \u00e0 la technologie et \u00e0 l&#8217;innovation dans le secteur tr\u00e8s r\u00e9glement\u00e9 de la sant\u00e9.<\/p>\n<h2>M\u00e9dicaments: pas de populisme<\/h2>\n<p>Le march\u00e9 des m\u00e9dicaments a consenti, en 2006, une \u00e9conomie de 400 millions de francs par des baisses de prix sur les produits anciens et la promotion des g\u00e9n\u00e9riques. Malgr\u00e9 cela, ceux qui r\u00e9clament l&#8217;importation parall\u00e8le des m\u00e9dicaments prot\u00e9g\u00e9s par des brevets continuent de dominer le d\u00e9bat sur la r\u00e9forme de la sant\u00e9. C&#8217;est tout particuli\u00e8rement absurde dans le domaine pharmaceutique.\u00a0Il n&#8217;existe, en effet, pas de march\u00e9 communautaire des m\u00e9dicaments: leur prix est fix\u00e9 par les \u00c9tats membres. Pour l&#8217;OMS, il s&#8217;agit d&#8217;une \u00abloterie\u00bb OMS, Priority Medicines for Europe and the World, 2004.. La condition pr\u00e9alable aux importations parall\u00e8les n&#8217;est donc pas remplie.\u00a0Il est illusoire de penser que les importations parall\u00e8les feront baisser les prix: comme toute entreprise cherche \u00e0 r\u00e9aliser un b\u00e9n\u00e9fi-ce, leur prix est fix\u00e9 juste en dessous de celui de la pr\u00e9paration originale. Le pr\u00e9pos\u00e9 \u00e0 la surveillance des prix annonce des \u00e9conomies de 800 millions de francs Organe de surveillance des prix, Rapport annuel 2005, p. 742., alors que la CQC a g\u00e9n\u00e9reusement estim\u00e9 le potentiel \u00e0 90 millions de francs, et que les importateurs parall\u00e8les ont offert entre 35\u00a0et 55 millions \u00abAngriff auf Novartis\u00bb, NZZ am Sonntag, 3 septembre 2006.. Ce dernier chiffre est de 90% environ inf\u00e9rieur aux \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es par le DFI en 2006 pour les m\u00e9dicaments et de 98% inf\u00e9rieur aux estimations IDA-Fiso sur le potentiel d&#8217;\u00e9conomies r\u00e9alisable dans le domaine hospitalier.\u00a0Ces consid\u00e9rations refl\u00e8tent \u00e9galement la jurisprudence de la Cour de justice des Communaut\u00e9s europ\u00e9ennes (CJCE) GlaxoSmithKline c. Commission. T-168\/01 du 27.9.2006 et Syfait c. GlaxoSmithKline C-53\/03 du 28.10.2004.. Le rapport de l&#8217;OCDE sur le syst\u00e8me de sant\u00e9 en Suisse ne demande pas non plus d&#8217;autoriser les importations parall\u00e8les La CQC juge le compromis favorable \u00e0 l&#8217;innovation et estime que les effets des importations parall\u00e8les ne sont pas clairs (p. 86).. Dans ce contexte, il est d\u00e9cevant de constater que la discussion politique pr\u00e9f\u00e8re se focaliser sur ces derni\u00e8res plut\u00f4t que sur l&#8217;absence de concurrence dans le domaine hospitalier. Il faut, pourtant, \u00e9viter de mettre en jeu, par populisme, une position de pointe dans des domaines qui constituent autant de moteurs de l&#8217;innovation.<\/p>\n<h2>Un syst\u00e8me de sant\u00e9 innovant et efficient<\/h2>\n<p>Le syst\u00e8me de sant\u00e9 suisse est bon, mais cela ne suffit pas; il faut exploiter ses potentiels aujourd&#8217;hui inutilis\u00e9s. Il faut aussi combattre les r\u00e9glementations d\u00e9ficientes ou excessives ainsi que l&#8217;esprit de clocher. Les r\u00e9formes doivent d\u00e9gager une marge de manoeuvre financi\u00e8re pour l&#8217;investissement dans le progr\u00e8s technologique. Un syst\u00e8me de sant\u00e9 efficient, proposant des prestations de pointe, est indispensable si l&#8217;on souhaite d\u00e9velopper une strat\u00e9gie d&#8217;exportation et de croissance dont toute la Suisse profitera.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le domaine de la sant\u00e9 joue un r\u00f4le de plus en plus important en Suisse: il emploie d\u00e9j\u00e0 17% des actifs et g\u00e9n\u00e8re 14% du produit int\u00e9rieur brut (PIB) Infras, Cr\u00e9ation de valeur et emploi dans le secteur de la sant\u00e9 en Suisse, 2006.. 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