![\"\"](\"\/dynBase\/images\/article_rect\/200612_05_Busse_01.eps.jpg\")
<\/p>\nL’Europe conna\u00eet essentiellement deux types de syst\u00e8mes de sant\u00e9. Le mod\u00e8le de Beveridge, financ\u00e9 surtout par l’imp\u00f4t, se retrouve dans les pays nordiques, l’Irlande et le Royaume-Uni, encore que depuis les ann\u00e9es quatre-vingt, on tend aussi \u00e0 lui rattacher des pays du sud comme l’Espagne, le Portugal et la Gr\u00e8ce. Le syst\u00e8me mis en place par Bismarck (ou bismarckien) est celui de l’assurance-maladie obligatoire (AMO); il est r\u00e9pandu dans la quasi-totalit\u00e9 des pays d’Europe centrale et, depuis une dizaine d’ann\u00e9es, en Europe orientale.
<\/p>\n
\nLes syst\u00e8mes de sant\u00e9 sont des constructions extr\u00eamement complexes. Pour les d\u00e9crire de mani\u00e8re simplifi\u00e9e et n\u00e9anmoins satisfaisante, nous utiliserons l’image du trian-gle (voir graphique 1). La partie inf\u00e9rieure du triangle figure les deux principaux acteurs du syst\u00e8me: la population et les fournisseurs de prestations. Au sommet sont repr\u00e9sent\u00e9s les \u00abtiers payants\u00bb, qui assurent une grande partie du financement. Le milieu du triangle est occup\u00e9 par ce que l’Organisation mondiale de la sant\u00e9 (OMS) nomme les \u00abstewards\u00bb, c’est-\u00e0-dire les r\u00e9gulateurs de l’ensemble du syst\u00e8me.
<\/p>\n
\nOn peut aussi ordonner les questions essentielles et les crit\u00e8res de d\u00e9finition des syst\u00e8mes de sant\u00e9 dans ce m\u00eame triangle. En bas \u00e0 gauche sont regroup\u00e9es les questions li\u00e9es \u00e0 la protection de l’assurance: la population b\u00e9n\u00e9ficie-t-elle d’une couverture universelle ou seulement partielle du risque de maladie? (\u00abQui est assur\u00e9?\u00bb); quelle est l’\u00e9tendue des prestations assur\u00e9es? (\u00abQu’est-ce qui est assur\u00e9?\u00bb). S’y ajoutent des questions touchant au mode de mobilisation des ressources ainsi qu’\u00e0 la nature et \u00e0 l’ampleur de la mise en commun des ressources financi\u00e8res. Celle-ci est quasiment inexistante \u00e0 Singapour, o\u00f9 chaque citoyen dispose de son propre compte d’\u00e9pargne-sant\u00e9 qu’il utilisera pour financer les soins n\u00e9cessaires. \u00c0 l’autre extr\u00e9mit\u00e9, on trouve la formule du fonds commun national aliment\u00e9 par l’ensemble de la population. Entre ces deux p\u00f4les existent les caisses-maladie sans compensation des risques, qui mettent leurs finances en commun pour leurs membres.\u00a0Une autre question primordiale est celle de l’allocation ou de la r\u00e9allocation aux agents payeurs, donc de la compensation des risques. Les questions de compensation (structurelle) des risques se posent aussi dans les syst\u00e8mes qui ne sont pas ax\u00e9s sur la comp\u00e9titivit\u00e9 lorsqu’il s’agit de savoir comment le fonds national doit \u00eatre r\u00e9parti entre les r\u00e9gions: le montant ad\u00e9quat du financement doit-il \u00eatre fix\u00e9 ant\u00e9rieurement ou post\u00e9rieurement? \u00e0 c\u00f4t\u00e9 des variables d\u00e9mographiques g\u00e9n\u00e9rales (comme l’\u00e2ge et le sexe), faut-il aussi tenir compte d’indicateurs de morbidit\u00e9 des personnes? Les agents payeurs ach\u00e8tent des prestations par voie contractuelle et r\u00e9tribuent les fournisseurs de prestations. Pour le syst\u00e8me de sant\u00e9, d’autres questions tout \u00e0 fait essentielles se posent \u00e9galement, comme celle de l’acc\u00e8s et de l’approvisionnement de la population aupr\u00e8s des fournisseurs de prestations ou celle de la r\u00e9glementation (ou du pilotage) de l’ensemble du syst\u00e8me.\u00a0Il n’est pas toujours possible de diff\u00e9rencier empiriquement un syst\u00e8me financ\u00e9 par l’imp\u00f4t de l’AMO. Ainsi en Belgique, le financement par l’imp\u00f4t atteint, certes, un degr\u00e9 \u00e9lev\u00e9, mais comme il existe aussi des caisses-maladie dans ce pays, nous le rangeons dans la cat\u00e9gorie des syst\u00e8mes AMO.
<\/p>\n
\nCes derni\u00e8res ann\u00e9es, les syst\u00e8mes financ\u00e9s par la fiscalit\u00e9 (mod\u00e8le Beveridge) se sont nettement diversifi\u00e9s. Parmi eux, il y a encore 15 ans, le tiers payant et le fournisseur de prestations ne faisaient, le plus souvent, qu’un. Le citoyen n’avait affaire qu’\u00e0 une seule et m\u00eame organisation, l’\u00c9tat, \u00e0 laquelle il payait ses imp\u00f4ts et qui, en retour, lui assurait un acc\u00e8s – souvent limit\u00e9 – aux prestations de sant\u00e9. Ce syst\u00e8me garantissait l’int\u00e9gration verticale entre payeurs et fournisseurs de prestations.\u00a0La premi\u00e8re r\u00e9forme importante introduite dans les pays de type Beveridge (Europe du nord, Grande-Bretagne, Irlande, suivis plus tard de l’Europe m\u00e9ridionale) a \u00e9t\u00e9 celle de la s\u00e9paration entre acheteur et fournisseur. Tout demeurait certes aux mains de l’\u00c9tat, mais l’organisation se scindait d\u00e9sormais en deux moiti\u00e9s, l’une achetant les prestations, l’autre les fournissant. Certains \u00e9l\u00e9ments de cette seconde moiti\u00e9 – h\u00f4pitaux, services de secours, etc. – sont devenus autonomes; tout en restant aux mains de l’\u00c9tat, ils sont financi\u00e8rement ind\u00e9pendants et g\u00e9r\u00e9s comme tels. Les deux parties op\u00e8rent d\u00e9sormais par contrat, \u00e0 l’instar de ce qui se fait dans les syst\u00e8mes AMO. Pour de nombreux employ\u00e9s des organisations concern\u00e9es, le changement se manifeste surtout par le fait qu’ils ne re\u00e7oivent plus leur traitement du minist\u00e8re de la Sant\u00e9, mais de l’\u00e9tablissement o\u00f9 ils travaillent (hospitalier ou analogue). Ces traitements sont assur\u00e9s par les remboursements obtenus.\u00a0La deuxi\u00e8me r\u00e9forme est \u00e9troitement li\u00e9e \u00e0 la premi\u00e8re. La population s’est vu accorder une plus grande libert\u00e9 dans le choix du fournisseur de prestations. L’argent n’est plus r\u00e9parti d’avance, mais en fonction d\u00e9sormais de l’utilisation pr\u00e9cise\u00a0du syst\u00e8me de sant\u00e9.\u00a0La troisi\u00e8me r\u00e9forme consiste \u00e0 d\u00e9centraliser les syst\u00e8mes dans les pays du groupe Beveridge. C’est ce qui est arriv\u00e9 en Grande-Bretagne, Espagne ou Italie, o\u00f9 des services de sant\u00e9 r\u00e9gionaux ont vu le jour. Ce changement laisse, toutefois, souvent en suspens des questions importantes, comme celle du financement. Le syst\u00e8me doit-il \u00eatre financ\u00e9 par des imp\u00f4ts r\u00e9gionaux ou nationaux, ces derniers devant \u00eatre alors r\u00e9partis en cons\u00e9quence? Existe-t-il un catalogue uniforme de prestations? Y a-t-il une planification uniforme de l’offre et une garantie de qualit\u00e9 dans toutes les r\u00e9gions? Quelle est la marge de d\u00e9cision des gouvernements r\u00e9gionaux? Ces points forment autant de contraintes ouvrant ou non la voie \u00e0 la r\u00e9gionalisation.\u00a0\u00c0 la faveur d’une quatri\u00e8me r\u00e9forme, il est, enfin, possible de conclure des contrats avec des prestataires priv\u00e9s ou lib\u00e9raux d’utilit\u00e9 publique et pas seulement \u00e9tatiques.
<\/p>\n
\nDans les pays \u00e0 syst\u00e8me d’assurances sociales publiques – aussi connu au plan international sous le nom de syst\u00e8me bismarckien\u00a0– on constate ce qui suit.
<\/p>\n
\nLe rapport d’assurance est traditionnellement li\u00e9 aux rapports de travail. Dans les pays AMO, l’assurance fut longtemps r\u00e9serv\u00e9e aux ouvriers, puis aux employ\u00e9s. Plus tard seulement, elle s’\u00e9tendit aux membres de la famille, aux ch\u00f4meurs et aux b\u00e9n\u00e9ficiaires de rentes. Dans ces pays \u00e0 syst\u00e8me bismarckien, une protection d’assurance universelle est donc un ph\u00e9nom\u00e8ne nouveau. \u00c0 l’exception des Pays-Bas, o\u00f9 une assurance populaire de soins \u00e9tendue a \u00e9t\u00e9 introduite en 1968, elle ne s’est d\u00e9velopp\u00e9e que depuis une dizaine d’ann\u00e9es, d’abord en Suisse (1996), puis en Belgique (1998) et finalement en France (1999). Depuis 2006, il existe aussi aux Pays-Bas une protection d’assurance g\u00e9n\u00e9rale pour la m\u00e9decine des soins aigus. Certains de ces pays – Belgique, Allemagne, Pays-Bas, Suisse – laissent aux assur\u00e9s le libre choix de leur caisse-maladie. D’autres – comme l’Autriche, la France et le Luxembourg – ne le leur accordent pas. Depuis 2006, l’Allemagne occupe une position sp\u00e9ciale \u00e0 cet \u00e9gard, puisqu’elle est le seul pays \u00e0 autoriser certains assur\u00e9s \u00e0 choisir entre l’AMO et l’AMP (assurance-maladie priv\u00e9e).\u00a0Pour ce qui est du rapport entre percepteur de cotisations et cotisants, on constate que la plupart des pays centralisent l’encaissement des recettes. Celui-ci se fait directement par l’\u00c9tat dans le cas de la Belgique ou de la France et parfois \u00e0 travers une association de caisses-maladie, comme au Luxembourg. Les caisses re\u00e7oivent leur argent d’un fonds central, sur la base d’une formule de structure des risques.\u00a0Tous les pays cherchent \u00e0 savoir comment associer les malades chroniques, dont les co\u00fbts sont tr\u00e8s lourds, \u00e0 ce m\u00e9canisme d’allocation.
<\/p>\n
\nEn temps ordinaire, les syst\u00e8mes AMO se caract\u00e9risent par le rapport, r\u00e9glement\u00e9 par contrat, qui lie payeurs et fournisseurs de prestations. Cette relation complique du m\u00eame coup les efforts de r\u00e9duction des d\u00e9penses. En Allemagne, par exemple, o\u00f9 existent des centaines de caisses et des dizaines de milliers de fournisseurs de prestations, les co\u00fbts de transaction sont \u00e9normes. Pour diminuer les co\u00fbts, il existe une approche classique qui consiste \u00e0 mettre en place un seul \u00abcontrat collectif\u00bb par secteur ou r\u00e9gion, quel que soit le nombre d’acteurs en pr\u00e9sence des deux c\u00f4t\u00e9s.
<\/p>\n
\nUne nouvelle approche, qui conna\u00eet son d\u00e9veloppement le plus pouss\u00e9 en France et en Autriche, consiste \u00e0 autoriser les caisses \u00e0 passer des accords dans divers secteurs de prestations. L’\u00c9tat d\u00e9cide\u00a0que les caisses versent leurs ressources dans un \u00abpot commun\u00bb, destin\u00e9 en particulier aux traitements stationnaires. Les agences r\u00e9gionales ainsi financ\u00e9es concluent alors pour tous les assur\u00e9s de toutes les caisses des contrats avec les \u00e9tablissements hospitaliers. En 2004, le gouvernement autrichien voulait m\u00eame attribuer aux agences sanitaires r\u00e9gionales le r\u00f4le exclusif d’agent payeur, autrement dit faire en sorte que les caisses se contentent de percevoir les recettes. Les Pays-Bas ont une approche int\u00e9ressante: les contrats collectifs y sont interdits dans le domaine ambulatoire, o\u00f9 les prestations sont exclusivement r\u00e9glement\u00e9es par des contrats s\u00e9lectifs.
<\/p>\n
\nLe syst\u00e8me AMO accorde traditionnellement le libre choix du m\u00e9decin aux assur\u00e9s. Nous savons, sur la base d’enqu\u00eates, qu’un acc\u00e8s aux soins ob\u00e9issant au principe du \u00abm\u00e9decin de premier recours\u00bb, qui veut que les patients consultent d’abord leur praticien g\u00e9n\u00e9raliste, serait moins co\u00fbteux. Cette formule ne semble, toutefois, gu\u00e8re appr\u00e9ci\u00e9e. L’Allemagne, la France et la Suisse cherchent \u00e0 r\u00e9duire les co\u00fbts de la sant\u00e9 en y recourant sur une base plus ou moins volontaire.
<\/p>\n
\nPar quoi les bons syst\u00e8mes de sant\u00e9 se diff\u00e9rencient-ils des autres? Le degr\u00e9 de r\u00e9alisation des objectifs ne peut \u00eatre mesur\u00e9 que si ces derniers sont d\u00e9finis. Les objectifs les plus souvent cit\u00e9s au plan international sont\u00a0la garantie d’un approvisionnement sanitaire accessible, qualitativement satisfaisant et adapt\u00e9 aux besoins; celui-ci doit, en m\u00eame temps, \u00eatre \u00e9conomique et n\u00e9cessaire, tout en garantissant les cas de maladie financi\u00e8rement. La litt\u00e9rature internationale cite le plus fr\u00e9quemment les objectifs suivants: qualit\u00e9, acc\u00e8s, \u00e9galit\u00e9\u00a0de traitement, limitation des co\u00fbts et rapport co\u00fbts\/efficacit\u00e9 optimum.
<\/p>\n
\nDans son\u00a0Rapport 2000 sur la sant\u00e9 dans le monde, l’OMS a fourni une premi\u00e8re contribution \u00e0 la d\u00e9finition et \u00e0 la quantification des buts des syst\u00e8mes sanitaires. En tenant compte d’autres catalogues d’objectifs, ceux de l’OCDE, par exemple, on parle aujourd’hui de quatre \u00e0 six objectifs associ\u00e9s: sant\u00e9, acc\u00e8s aux technologies m\u00e9dicales et \u00e0 des fournitures de soins adapt\u00e9es aux besoins, sensibilit\u00e9 aux attentes de la population et des patients, \u00e9quit\u00e9 et durabilit\u00e9 du financement. \u00c0 cela s’ajoutent divers points de vue concernant la r\u00e9partition, l’accessibilit\u00e9 (\u00e9quit\u00e9) et l’efficience. Tous les objectifs ne peuvent pas \u00eatre poursuivis avec une \u00e9gale rigueur. Par exemple, lorsqu’on prescrit un minimum de diagnostic ou d’op\u00e9rations par m\u00e9decin ou par institution afin d’\u00e9lever le niveau de qualit\u00e9, l’acc\u00e8s \u00e0 ces prestations peut repr\u00e9senter un probl\u00e8me – p. ex. pour une population paysanne\u00a0– et cela doit \u00eatre pris en consid\u00e9ration.
<\/p>\n
\nIl est, aujourd’hui, incontestable que la tentative de l’OMS d’unifier ces diff\u00e9rents objectifs dans un indice pond\u00e9r\u00e9 afin de pouvoir comparer tous les syst\u00e8mes de sant\u00e9 les uns aux autres n’est pas (encore) concluante. C’est la raison pour laquelle l’on ne pr\u00e9sentera ici de r\u00e9sultats exemplaires que pour deux seulement des objectifs associ\u00e9s.\u00a0L’esp\u00e9rance de vie demeure encore et toujours l’indicateur de sant\u00e9 le plus disponible, m\u00eame s’il n’est pas n\u00e9cessairement le plus sp\u00e9cifique, d’autres facteurs exer\u00e7ant \u00e9galement une influence d\u00e9terminante en ce domaine. Les calculs portant surtout sur les causes de mortalit\u00e9 influen\u00e7ables (\u00abmortalit\u00e9 \u00e9vitable\u00bb) sont pr\u00e9f\u00e9rables. En mati\u00e8re d’esp\u00e9rance de vie \u00e0 la naissance, on observe dans les pays qui recourent au financement par l’imp\u00f4t comme dans ceux qui appliquent un syst\u00e8me AMO une progression pratiquement constante, qui appara\u00eet toutefois plus nette dans ces derniers – notamment en Autriche et en Suisse (voir graphique 2).\u00a0L’autre exemple est celui de l’\u00e9quit\u00e9 du financement. Celle-ci peut se d\u00e9duire du concept de base \u00ab\u00e9quit\u00e9 de la r\u00e9partition de l’effort\u00bb. La valeur optimale 1,0 signifie que tous les assur\u00e9s d’un pays contribuent au financement de la sant\u00e9 dans la m\u00eame proportion de leurs revenus. Une autre m\u00e9thode consiste \u00e0 d\u00e9terminer l’\u00e9quit\u00e9 du financement d’apr\u00e8s la part de budget consid\u00e9r\u00e9e comme excessive qu’un m\u00e9nage doit consacrer \u00e0 la sant\u00e9 (voir tableau 1). En termes de r\u00e9partition \u00e9quitable, la Grande-Bretagne, le Danemark et la Su\u00e8de (syst\u00e8me de sant\u00e9 financ\u00e9 par l’imp\u00f4t) pr\u00e9sentent les meilleurs r\u00e9sultats, suivis, toutefois, de pr\u00e8s par deux pays \u00e0 syst\u00e8me AMO: l’Allemagne et la Belgique, tandis que le tableau place la Suisse devant la Gr\u00e8ce et derri\u00e8re le Portugal. Ces trois derniers pays occupent \u00e9galement la fin du classement en ce qui concerne le nombre de m\u00e9nages devant consacrer plus de 40% de leurs revenus \u00e0 des d\u00e9penses de sant\u00e9, \u00e0 ceci pr\u00e8s qu’en Gr\u00e8ce et au Portugal, les paiements directs sont les principaux responsables de cette situation, alors qu’en Suisse, ce sont les primes d’assurances. Tous les pays pr\u00e9sentent, par ailleurs, une corr\u00e9lation tr\u00e8s \u00e9troite entre les d\u00e9penses priv\u00e9es et l’ensemble des d\u00e9penses consacr\u00e9es \u00e0 la sant\u00e9.
\n
\nGraphique 1 \u00abMise en commun des ressources et (r\u00e9-)allocation\u00bb
\n
\nGraphique 2 \u00abEsp\u00e9rance de vie \u00e0 la naissance dans les pays de l’UE-15 et en Suisse, 1980-2005\u00bb
\n
\nTableau 1 \u00abQuote-part des d\u00e9penses priv\u00e9es et \u00e9quit\u00e9 dans la r\u00e9partition des charges: comparaison europ\u00e9enne\u00bb<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
L’Europe conna\u00eet essentiellement deux types de syst\u00e8mes de sant\u00e9. Le mod\u00e8le de Beveridge, financ\u00e9 surtout par l’imp\u00f4t, se retrouve dans les pays nordiques, l’Irlande et le Royaume-Uni, encore que depuis les ann\u00e9es quatre-vingt, on tend aussi \u00e0 lui rattacher des pays du sud comme l’Espagne, le Portugal et la Gr\u00e8ce. Le syst\u00e8me mis en place […]<\/p>","protected":false},"author":2905,"featured_media":0,"comment_status":"open","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"om_disable_all_campaigns":false,"ep_exclude_from_search":false,"footnotes":""},"post__type":[83],"post_opinion":[],"post_serie":[],"post_content_category":[],"post_content_subject":[],"acf":{"seco_author":2905,"seco_co_author":null,"author_override":"","seco_author_post_ocupation_year":"","seco_author_post_occupation_de":"Fachgebiet Management im Gesundheitswesen, Institut f\u00fcr Gesundheitswissenschaften, Technische Universit\u00e4t Berlin","seco_author_post_occupation_fr":"Section Gestion de la sant\u00e9, Institut des sciences de la sant\u00e9,universit\u00e9 technique de Berlin","seco_co_authors_post_ocupation":null,"short_title":"","post_lead":"","post_hero_image_description":"","post_hero_image_description_copyright_de":"","post_hero_image_description_copyright_fr":"","post_references_literature":"","post_kasten":null,"post_notes_for_print":"","first_teaser_header_de":"","first_teaser_header_fr":"","first_teaser_text_de":"","first_teaser_text_fr":"","second_teaser_header_de":"","second_teaser_header_fr":"","second_teaser_text_de":"","second_teaser_text_fr":"","kseason_de":"","kseason_fr":"","post_in_pdf":154811,"main_focus":null,"serie_email":null,"frontpage_slider_bild":"","artikel_bild-slider":null,"legacy_id":"9416","post_abstract":"","magazine_issue":null,"seco_author_reccomended_post":null,"redaktoren":null,"korrektor":null,"planned_publication_date":null,"original_files":null,"external_release_for_author":"19700101","external_release_for_author_time":"00:00:00","link_for_external_authors":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/exedit\/55d6d65955e65"},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/154808"}],"collection":[{"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2905"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=154808"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/154808\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":190136,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/154808\/revisions\/190136"}],"acf:user":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2905"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=154808"}],"wp:term":[{"taxonomy":"post__type","embeddable":true,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/post__type?post=154808"},{"taxonomy":"post_opinion","embeddable":true,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/post_opinion?post=154808"},{"taxonomy":"post_serie","embeddable":true,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/post_serie?post=154808"},{"taxonomy":"post_content_category","embeddable":true,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/post_content_category?post=154808"},{"taxonomy":"post_content_subject","embeddable":true,"href":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/post_content_subject?post=154808"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}