La nouvelle loi sur l’assurance-maladie (LAMal) poursuit trois objectifs: garantir des soins de sant\u00e9 de qualit\u00e9, renforcer la solidarit\u00e9 entre les assur\u00e9(e)s et ma\u00eetriser l’\u00e9volution des co\u00fbts. Une analyse des effets de la LAMal r\u00e9alis\u00e9e par l’Office f\u00e9d\u00e9ral des assurances sociales (Ofas) Office f\u00e9d\u00e9ral des assurances sociales,\u00a0Analyse des effets de la LAMal, rapport de synth\u00e8se, Berne, 2001. a conclu que la loi a atteint les deux premiers objectifs. Le troisi\u00e8me a nettement \u00e9chou\u00e9. Les r\u00e9ductions individuelles des primes ont permis d’att\u00e9nuer les effets d\u00e9gressifs de la prime par t\u00eate, du moins pour les personnes de condition modeste. N\u00e9anmoins, la hausse des primes constitue un fardeau tr\u00e8s lourd pour la classe moyenne, en particulier pour les familles avec des enfants ou des jeunes en formation. <\/p>\n
\nDepuis 1980, les co\u00fbts de la sant\u00e9 en Suisse ont pratiquement toujours progress\u00e9 \u00e0 un rythme sup\u00e9rieur \u00e0 celui du produit int\u00e9rieur brut (PIB) et n’ont donc pas pu \u00eatre compens\u00e9s par la hausse des revenus. Entre 1981 et 2003, le taux de croissance r\u00e9el annuel moyen du PIB \u00e9tait de 1,3% et celui des co\u00fbts de la sant\u00e9 de 3,4%.\u00a0Promise avant l’introduction de LAMal, la ma\u00eetrise des co\u00fbts de la sant\u00e9 est rest\u00e9e lettre morte pendant les ann\u00e9es qui ont suivi l’entr\u00e9e en vigueur de la loi. Entre 1998 et 2003, les co\u00fbts de la sant\u00e9 ont ainsi augment\u00e9 de 3,7% par an. La progression annuelle des co\u00fbts de l’assurance obligatoire des soins a atteint 4,3% pour la m\u00eame p\u00e9riode, les primes de l’assurance de base s’\u00e9levant m\u00eame de 5,8%. Les espoirs de voir la concurrence entre assureurs freiner cette hausse se sont av\u00e9r\u00e9s vains.\u00a0La hausse des co\u00fbts de la sant\u00e9 est au coeur d’une controverse. Certains signalent avec raison que l’accroissement d\u00e9mesur\u00e9 des d\u00e9penses de sant\u00e9 est une cons\u00e9quence des progr\u00e8s de la m\u00e9decine et, dans une certaine mesure, un corollaire in\u00e9vitable du surcro\u00eet de bien-\u00eatre qu’ils nous procurent. D’innombrables \u00e9tudes montrent aussi que la hausse des revenus est un facteur important de l’augmentation des d\u00e9penses de sant\u00e9 OCDE, Health Care Systems: Lessons from the Reform Experience, D\u00e9partement des affaires \u00e9conomiques, document de travail n\u00b0 374, Paris, 2003.. L’\u00e9volution d\u00e9mographique explique \u00e9galement, \u00e0 elle seule, une progression annuelle d’environ 1% des d\u00e9penses.\u00a0D’autres sp\u00e9cialistes estiment que le syst\u00e8me de sant\u00e9 actuel g\u00e9n\u00e8re des incitations perverses qui peuvent se traduire par des exc\u00e8s de prestations. Ils indiquent que la sant\u00e9 est un march\u00e9 de l’offre en raison du rapport de d\u00e9pendance qui lie les patients aux m\u00e9decins et de la difficult\u00e9 de surveiller les prestataires, de sorte que ce sont ceux-ci qui d\u00e9terminent dans quelle mesure une prestation est utilis\u00e9e. Ils en veulent pour preuve le fait que les cantons o\u00f9 la densit\u00e9 de m\u00e9decins est sup\u00e9rieure \u00e0 la moyenne sont aussi ceux o\u00f9 les frais sont les plus \u00e9lev\u00e9s. Ils ajoutent que la combinaison du paiement \u00e0 l’acte et de l’obligation de contracter engendre a priori un gonflement incontr\u00f4l\u00e9 de la demande et favorise donc une augmentation rapide des co\u00fbts. Diff\u00e9rentes statistiques semblent corroborer l’hypoth\u00e8se de l’inefficience du syst\u00e8me suisse de sant\u00e9.
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\nUne comparaison de l’\u00e9volution des d\u00e9penses de sant\u00e9 dans divers pays laisse aussi penser que le potentiel d’\u00e9conomies de notre syst\u00e8me de sant\u00e9 est consid\u00e9rable (voir graphique 1). En 1980, la Suisse se trouvait au milieu du peloton en ce qui concerne ses d\u00e9penses de sant\u00e9 rapport\u00e9es au PIB. Dans les ann\u00e9es qui ont suivi, elle a \u00e9t\u00e9, apr\u00e8s les \u00c9tats-Unis, le pays qui a subi la hausse la plus violente. En 2002, la Suisse occupait, avec 11,1% de son PIB consacr\u00e9 \u00e0 la sant\u00e9, le deuxi\u00e8me rang de l’OCDE derri\u00e8re les \u00c9tats-Unis (14,6%).\u00a0Le graphique montre en outre que les d\u00e9penses des diff\u00e9rents pays ne convergent pas. Certains pays sont rest\u00e9s au milieu du classement, comme l’Autriche, d’autres, qui avaient d\u00e9j\u00e0 des d\u00e9penses \u00e9lev\u00e9es en 1980, ont continu\u00e9 \u00e0 voir la quote-part de leurs d\u00e9penses de sant\u00e9 augmenter (\u00c9tats-Unis). D’autres pays, enfin, n’ont enregistr\u00e9 qu’une hausse mod\u00e9r\u00e9e, peu importe qu’elle ait \u00e9t\u00e9 faible ou importante en 1980. Deux pays scandinaves attirent notre attention. En effet, non seulement la quote-part de leurs d\u00e9penses de sant\u00e9 n’a pas progress\u00e9 (Su\u00e8de), mais elle a m\u00eame recul\u00e9 (Danemark). Voil\u00e0 des indices qu’un syst\u00e8me de sant\u00e9 bien organis\u00e9 permet de limiter les d\u00e9penses \u00e0 la croissance du PIB. Le graphique r\u00e9fute aussi l’hypoth\u00e8se de la convergence et apporte plut\u00f4t la preuve du contraire: c’est aux \u00c9tats-Unis que la quote-part des d\u00e9penses de sant\u00e9 a le plus progress\u00e9, alors m\u00eame qu’elle \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 \u00e9lev\u00e9e \u00e0 la base.\u00a0La comparaison internationale fournit aussi des \u00e9l\u00e9ments pour savoir si les co\u00fbts sont mieux ma\u00eetris\u00e9s par des syst\u00e8mes lib\u00e9raux, o\u00f9 l’\u00c9tat n’intervient gu\u00e8re, ou par des syst\u00e8mes o\u00f9 les pouvoirs publics contr\u00f4lent l’offre. Le graphique 2 montre que la quote-part des d\u00e9penses de sant\u00e9 a davantage augment\u00e9 ces 20 derni\u00e8res ann\u00e9es dans les pays o\u00f9 le financement public est faible.\u00a0On pourrait donc conclure avec prudence que les syst\u00e8mes de sant\u00e9 comprenant une part de financement public \u00e9lev\u00e9e sont les mieux plac\u00e9s pour ma\u00eetriser l’\u00e9volution des d\u00e9penses. Il n’est \u00e9videmment pas question d’en d\u00e9duire quoi que ce soit sur la qualit\u00e9 des syst\u00e8mes de sant\u00e9. N\u00e9anmoins, des \u00e9tudes confirment que, parmi les pays pris en consid\u00e9ration, il n’existe aucun lien entre l’\u00e9tat de sant\u00e9 de la population et le montant des d\u00e9penses consenties en ce domaine Commission pour les questions conjoncturelles, Rapport annuel 2006..
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\nL’id\u00e9e selon laquelle des mod\u00e8les de soins int\u00e9gr\u00e9s permettraient de r\u00e9soudre les probl\u00e8mes d’efficience et de qualit\u00e9 de la sant\u00e9 publique s’impose de plus en plus. Ces mod\u00e8les cr\u00e9ent une organisation qui fournit des soins m\u00e9dicaux \u00e0 une cat\u00e9gorie donn\u00e9e de la population et met, en outre, en r\u00e9seau les fournisseurs de prestations (h\u00f4pitaux, m\u00e9decins, EMS, etc.). La planification des soins et la surveillance de la qualit\u00e9 rendent indispensable la s\u00e9lection des fournisseurs, de sorte qu’il faudrait au moins assouplir l’obligation actuelle de contracter. Une organisation de gestion int\u00e9gr\u00e9e des soins de sant\u00e9 doit \u00e9galement avoir la comp\u00e9tence de restreindre l’acc\u00e8s des assur\u00e9(e)s aux diff\u00e9rents prestataires. On peut ainsi obliger les assur\u00e9(e)s \u00e0 se rendre, avant tout traitement, chez un m\u00e9decin de famille qui d\u00e9cidera s’il est indiqu\u00e9 de poursuivre le traitement chez un sp\u00e9cialiste ou \u00e0 l’h\u00f4pital (syst\u00e8me de filtrage). Ce genre d’organisation am\u00e9liore la ma\u00eetrise des co\u00fbts et le contr\u00f4le de la qualit\u00e9, \u00e9vite les traitements \u00e0 double et emp\u00eache les surcapacit\u00e9s, notamment des \u00e9quipements techniques on\u00e9reux.\u00a0En Suisse, les mod\u00e8les de soins int\u00e9gr\u00e9s en sont encore \u00e0 leurs balbutiements car l’on ne parvient pas \u00e0 se mettre d’accord pour dire si leur d\u00e9veloppement doit revenir aux pouvoirs publics ou aux assurances-maladie. Dans le premier cas, il faudrait mieux utiliser ou renforcer les comp\u00e9tences en mati\u00e8re de planification des pouvoirs publics, dans le second cas, supprimer l’obligation de contracter. Les assurances-maladie auraient ainsi le droit de choisir avec quels m\u00e9decins et quels h\u00f4pitaux elles veulent conclure des contrats.\u00a0L’enjeu de cette d\u00e9cision strat\u00e9gique n’est pas en premier lieu de savoir s’il faut incorporer des \u00e9l\u00e9ments concurrentiels dans notre syst\u00e8me de sant\u00e9, ceux-ci \u00e9tant compatibles avec les deux \u00e9ventualit\u00e9s. En effet, tant les pouvoirs publics que les assurances-maladie peuvent, lors de la cr\u00e9ation de mod\u00e8les de soins int\u00e9gr\u00e9s, choisir les fournisseurs auxquels ils s’adresseront ou mettre au concours les prestations. Reste \u00e0 savoir s’il vaut la peine, dans un espace aussi petit que la Suisse, de mettre sur pied plusieurs r\u00e9seaux de soins de sant\u00e9 qui se feraient concurrence. Chaque prestataire devrait en effet signer des contrats diff\u00e9rents avec chaque assurance-maladie et facturer ses prestations selon des principes d’estimation variables.
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\nEn Suisse, la plupart des \u00e9conomistes proposent de supprimer l’obligation de contracter, de mani\u00e8re \u00e0 permettre aux caisses de proposer \u00e0 grande \u00e9chelle des mod\u00e8les de soins int\u00e9gr\u00e9s Commission pour les questions conjoncturelles, Rapport annuel 2006.. Ils estiment que la concurren-ce entre les caisses d\u00e9bouchera sur des r\u00e9seaux de sant\u00e9 alliant qualit\u00e9 et efficience. Les caisses-maladie tenteraient alors de s\u00e9duire le plus grand nombre possible d’assur\u00e9(e)s et d’augmenter leur part de march\u00e9. Il existe, toutefois, de s\u00e9rieuses raisons de douter du succ\u00e8s de tels mod\u00e8les, que ce soit au plan de la s\u00e9lection des risques, de la qualit\u00e9 et de la pr\u00e9vention ou des frais administratifs.\u00a0S\u00e9lection des risques: la suppression de l’obligation de contracter a pour effet que les assurances peuvent aussi s\u00e9lectionner les risques parmi les prestataires. Elles peuvent, ainsi, rayer de leur liste les m\u00e9decins qui soignent surtout des patients chers pour inciter ces derniers \u00e0 changer d’assurance. Quant \u00e0 savoir s’il est possible de cr\u00e9er une compensation financi\u00e8re qui supprime l’incitation \u00e0 s\u00e9lectionner les risques, la question fait l’objet d’une controverse. Il est donc \u00e0 craindre que les assurances fassent usage d’une grande partie de leur marge de manoeuvre pour prospecter les clients jeunes et bon march\u00e9 et se d\u00e9faire de ceux qui leur co\u00fbtent cher.\u00a0Qualit\u00e9 et pr\u00e9vention: l’on ne peut mesurer l’\u00e9tat de sant\u00e9 d’une personne lors de son admission \u00e0 l’assurance ni lors de son \u00e9ventuel d\u00e9part. Les assurances n’ont donc aucun int\u00e9r\u00eat \u00e0 veiller \u00e0 long terme \u00e0 l’\u00e9tat de sant\u00e9 de leurs assur\u00e9(e)s. Par cons\u00e9quent, elles n’investiront pas suffisamment dans la pr\u00e9vention. Elles s’emploieront aussi \u00e0 \u00e9viter des traitements chers, m\u00eame si ceux-ci sont \u00e0 terme la meilleure garantie d’une bonne sant\u00e9 Peters Oliver, \u00abWann sind \u00f6ffentliche Monopole effizienter als private Versicherungen?\u00bb dans Jahrbuch Denknetz, 2006. .\u00a0Frais administratifs \u00e9lev\u00e9s: la conclusion de contrats s\u00e9lectifs avec les prestataires fera exploser les frais administratifs. \u00c9tant donn\u00e9 que la Suisse est tr\u00e8s petite, les assurances ne pourront cr\u00e9er leurs propres r\u00e9seaux de sant\u00e9 avec leurs propres h\u00f4pitaux et devront conclure des contrats avec tous les fournisseurs de prestations actuels. Autant dire que ces fournisseurs devront s’accommoder des diff\u00e9rentes modalit\u00e9s de facturation des assurances: chaque assurance pourrait choisir les traitements qu’elle rembourse et ceux qu’elle ne rembourse pas, les tarifs applicables, etc. En cons\u00e9quence, les frais administratifs seraient \u00e9lev\u00e9s, tant aupr\u00e8s des assurances que chez les fournisseurs de prestations. Les \u00c9tats-Unis en sont le parfait exemple: les frais administratifs des assurances soumises \u00e0 la concurrence sont environ dix fois plus \u00e9lev\u00e9s que ceux de l’assurance publique Medicare. En Suisse aussi, les frais administratifs des assurances compl\u00e9mentaires sont environ quatre fois plus importants que ceux de l’assurance de base. Autrement dit, les \u00e9conomies r\u00e9alis\u00e9es gr\u00e2ce \u00e0 l’introduction de mod\u00e8les de gestion int\u00e9gr\u00e9e des soins – lesquelles pourraient \u00eatre de l’ordre de 15\u00a0\u00e0 20% – seraient plus que compens\u00e9es par la hausse des frais administratifs.\u00a0Ces arguments expliquent pourquoi les syst\u00e8mes de sant\u00e9 sans planification \u00e9tatique sont plus chers en comparaison internationale. Ils plaident pour la mise sur pied de mod\u00e8les de gestion int\u00e9gr\u00e9e des soins sous contr\u00f4le public, plut\u00f4t que de confier cette t\u00e2che aux assurances-maladie priv\u00e9es. Pour avancer dans cette voie, on pourrait limiter l’acc\u00e8s aux sp\u00e9cialistes et h\u00f4pitaux chers dans l’assurance obligatoire des soins. Les \u00e9quipements et op\u00e9rations on\u00e9reux pourraient ainsi se concentrer dans quelques h\u00f4pitaux, ce qui diminuerait les surcapacit\u00e9s et, donc, les co\u00fbts. Simultan\u00e9ment, la concentration des actes m\u00e9dicaux devrait aussi se traduire par une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9. Afin de parvenir \u00e0 ce but et d’emp\u00eacher que la planification des h\u00f4pitaux et la ma\u00eetrise des co\u00fbts soient min\u00e9es par la prolif\u00e9ration d’h\u00f4pitaux priv\u00e9s, il y a lieu d’\u00e9tendre les comp\u00e9tences en mati\u00e8re de planification des cantons. Il faudrait aussi identifier, dans les syst\u00e8mes tarifaires, les incitations perverses qui entra\u00eenent une hausse du nombre d’examens on\u00e9reux.
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\nGraphique 1 \u00abD\u00e9penses de sant\u00e9 par rapport au PIB en 1980 et \u00e9volution de 1980 \u00e0 2002\u00bb
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\nGraphique 2 \u00ab\u00c9volution des d\u00e9penses de sant\u00e9 par rapport au PIB entre 1980 et 2002 et quote-part du financement public en 2002\u00bb
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\nEncadr\u00e9 1: La caisse unique est-elle une solution?<\/b>
\nEn mars 2007, le peuple devra se prononcer sur l’initiative qui demande la cr\u00e9ation d’une \u00abcaisse-maladie unique et sociale\u00bb. Si cette initiative est accept\u00e9e, l’assurance obligatoire des soins sera confi\u00e9e \u00e0 une caisse-maladie unique et les primes par t\u00eate seront remplac\u00e9es par des primes fix\u00e9es en fonction de la capacit\u00e9 \u00e9conomique des assur\u00e9(e)s. L’initiative pr\u00e9voit des primes variables en fonction des cantons, la planification des soins de sant\u00e9 restant du ressort de ceux-ci.Une caisse unique peut aider \u00e0 emp\u00eacher la s\u00e9lection des risques, \u00e0 diminuer les frais administratifs et \u00e0 renforcer les contr\u00f4les de qualit\u00e9 et la ma\u00eetrise des co\u00fbts. Elle facilite l’utilisation d’instruments uniformes de mesure et d’\u00e9valuation de la qualit\u00e9 de m\u00eame que de contr\u00f4le de l’efficience, \u00e9tant donn\u00e9 que tous les fournisseurs de prestations sont sous contrat avec la m\u00eame caisse.La cr\u00e9ation d’une caisse unique constituerait par ailleurs une d\u00e9cision de principe: il incomberait d\u00e9sormais aux pouvoirs publics de veiller \u00e0 la qualit\u00e9 et \u00e0 l’efficience des soins de sant\u00e9. Ils devraient s’occuper de planification hospitali\u00e8re, mettre sur pied des r\u00e9seaux de sant\u00e9 et faire que les co\u00fbts soient davantage pris en consid\u00e9ration. Ils pourraient tout \u00e0 fait incorporer des \u00e9l\u00e9ments concurrentiels, en mettant par exemple au concours certaines prestations. La responsabilit\u00e9 de l’efficience du syst\u00e8me de sant\u00e9 serait clairement d\u00e9finie, alors qu’aujourd’hui, elle est constamment ballott\u00e9e entre les pouvoirs publics et les assurances.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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