{"id":212451,"date":"2025-09-08T13:00:32","date_gmt":"2025-09-08T11:00:32","guid":{"rendered":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/?p=212451"},"modified":"2025-09-08T14:50:34","modified_gmt":"2025-09-08T12:50:34","slug":"systemes-de-tarification-des-prestations-medicales-des-incitations-positives-et-negatives","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/dievolkswirtschaft.ch\/fr\/2025\/09\/systemes-de-tarification-des-prestations-medicales-des-incitations-positives-et-negatives\/","title":{"rendered":"Syst\u00e8mes de tarification des prestations m\u00e9dicales: des incitations positives et n\u00e9gatives"},"content":{"rendered":"

Le prix des prestations m\u00e9dicales ne d\u00e9pend pas de l\u2019offre et de la demande, mais est g\u00e9n\u00e9ralement fix\u00e9 selon des tarifs, et ce dans presque tous les domaines: des m\u00e9dicaments aux s\u00e9jours hospitaliers, en passant par les soins ambulatoires. Souvent, les prix sont n\u00e9goci\u00e9s par les partenaires tarifaires puis autoris\u00e9s ou fix\u00e9s par les autorit\u00e9s. Alors, pourquoi ne suffit-il pas d\u2019abaisser les tarifs pour freiner l\u2019augmentation des d\u00e9penses?<\/p>\n

De fait, les co\u00fbts des biens de sant\u00e9, et donc les principaux tarifs applicables, ont recul\u00e9 au cours des dix derni\u00e8res ann\u00e9es, comme le montre l\u2019indice suisse des prix \u00e0 la consommation (IPC). Par cons\u00e9quent, l\u2019accroissement des d\u00e9penses de sant\u00e9 ne s\u2019explique pas par une hausse des prix, mais par une augmentation du nombre de prestations fournies.<\/p>\n

L\u2019application de prix du march\u00e9 n\u2019aurait gu\u00e8re de sens<\/h2>\n

Dans le cadre de l\u2019assurance-maladie sociale, les patients ne paient quasiment rien de leur poche. Si les prix n\u2019\u00e9taient pas administr\u00e9s, les m\u00e9decins, les h\u00f4pitaux et les autres fournisseurs de prestations pourraient appliquer les tarifs de leur choix. Les assureurs n\u2019auraient pas la possibilit\u00e9 de v\u00e9rifier si une prestation fournie est vraiment n\u00e9cessaire ou ce en quoi elle consiste pr\u00e9cis\u00e9ment.<\/p>\n

S\u2019ajoute \u00e0 cela l\u2019asym\u00e9trie de l\u2019information entre les patients et les prestataires de soins: les premiers attendent de leur visite chez le m\u00e9decin une am\u00e9lioration de leur \u00e9tat de sant\u00e9, mais sans conna\u00eetre les options de traitement (entre autres), tandis que les seconds, tout en ayant pour objectif d\u2019am\u00e9liorer la sant\u00e9 de leurs patients, ont aussi leurs propres int\u00e9r\u00eats financiers \u00e0 l\u2019esprit; ils peuvent donc exploiter cette asym\u00e9trie de l\u2019information \u00e0 leur profit en accomplissant des actes suppl\u00e9mentaires non n\u00e9cessaires ou en fournissant une prestation qui n\u2019est pas efficace.<\/p>\n

C\u2019est pour cette raison que les syst\u00e8mes tarifaires limitent la marge de man\u0153uvre des prestataires, dont la r\u00e9mun\u00e9ration est destin\u00e9e \u00e0 couvrir le co\u00fbt d\u2019une prestation efficace, comme le ferait un prix de march\u00e9 si toutes les parties disposaient du m\u00eame niveau d\u2019information.<\/p>\n

Deux syst\u00e8mes tarifaires diff\u00e9rents<\/h2>\n

En Suisse, le syst\u00e8me de sant\u00e9 est fortement r\u00e9glement\u00e9, mais il int\u00e8gre aussi certains \u00e9l\u00e9ments concurrentiels cibl\u00e9s, comme l\u2019illustrent les deux principaux syst\u00e8mes tarifaires en vigueur: Swiss DRG pour les s\u00e9jours dans des h\u00f4pitaux en soins somatiques aigus et Tardoc (Tarmed jusqu\u2019au 31\u00a0d\u00e9cembre 2025). \u00c0 partir du 1er<\/sup>\u00a0janvier 2026, ce ne sera pas Tardoc mais ce que l\u2019on appelle des \u00abforfaits ambulatoires\u00bb qui seront appliqu\u00e9s \u00e0 certaines prestations m\u00e9dicales ambulatoires.<\/p>\n

Les syst\u00e8mes tarifaires Swiss DRG et Tardoc int\u00e8grent deux composantes (voir tableau<\/em> ci-dessous<\/em>): une structure tarifaire qui d\u00e9finit les prix relatifs d\u2019une prestation par rapport \u00e0 une autre et un prix absolu (le tarif) fix\u00e9 lors de n\u00e9gociations entre les partenaires tarifaires. La r\u00e9mun\u00e9ration des fournisseurs de prestations correspond au montant obtenu par la multiplication de ces deux valeurs entre elles. Les syst\u00e8mes tarifaires doivent satisfaire aux exigences l\u00e9gales, en \u00e9tant efficaces, appropri\u00e9s et \u00e9conomiques. Il faut aussi qu\u2019ils aient \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9s par le Conseil f\u00e9d\u00e9ral.<\/p>\n

Mode de calcul du prix d\u2019une prestation<\/h2>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
<\/td>\nPrestations m\u00e9dicales ambulatoires<\/strong><\/td>\nS\u00e9jours stationnaires en soins somatiques aigus\u00a0<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Structure tarifaire<\/strong><\/td>\nTardoc<\/strong><\/td>\nSwiss DRG<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Organisation responsable<\/td>\nOtma SA<\/td>\nSwiss DRG SA<\/td>\n<\/tr>\n
Type de tarif<\/td>\nFacturation individuelle \u00e0 la prestation fournie<\/td>\nForfait par cas<\/td>\n<\/tr>\n
Comment la prestation est-elle quantifi\u00e9e (prix relatif)?<\/td>\nEn points tarifaires: \u00e0 chaque prestation (p. ex. examen ou consultation) correspond un nombre de points donn\u00e9<\/td>\nSur la base d\u2019un co\u00fbt pond\u00e9r\u00e9: chaque groupe de cas (p. ex. chirurgie cardiaque, greffe de rein) a une pond\u00e9ration refl\u00e9tant les frais moyens occasionn\u00e9s<\/td>\n<\/tr>\n
Exemple<\/td>\nColoscopie (VA.10.0010, sans prestation additionnelle)
\nPoints tarifaires: 204,05<\/td>\n		Greffe de rein
\n(DRG A17B)
\nPond\u00e9ration du co\u00fbt: 3,948<\/td>\n<\/tr>\n
Tarif (prix absolu)<\/strong><\/td>\nValeur du point tarifaire<\/strong><\/td>\nTarif de base<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Qui n\u00e9gocie le tarif?<\/td>\nLes assureurs-maladie (via leurs associations) et les soci\u00e9t\u00e9s de m\u00e9decins cantonales<\/td>\nLes assureurs-maladie (via leurs associations) et les h\u00f4pitaux<\/td>\n<\/tr>\n
Exemple<\/td>\n\n

Assureur-maladie XY et Soci\u00e9t\u00e9 des m\u00e9decins du canton de Zurich<\/p>\n

0,89 CHF<\/td>\n

\n

Assureur-maladie XY et H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le<\/p>\n

11 150 CHF<\/td>\n<\/tr>\n

R\u00e9mun\u00e9ration du m\u00e9decin\/de l\u2019h\u00f4pital<\/strong><\/td>\n204,05 x 0,89 CHF\u00a0 = 181,60 CHF<\/strong><\/td>\n3,948 x 11 150 CHF =
\n44 020,20 CHF<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n
Source: illustration de l\u2019auteur \/ Swiss DRG \/ Otma \/ D\u00e9partement de la sant\u00e9 du canton de B\u00e2le-Ville\u00a0\/ Soci\u00e9t\u00e9 des m\u00e9decins du canton de Zurich \/ La Vie \u00e9conomique<\/div>\n

Tarifs \u00e0 la prestation: l\u2019exemple de Tardoc<\/h2>\n

Les syst\u00e8mes tarifaires ne fonctionnent pas sur le m\u00eame principe. Tardoc est un syst\u00e8me tarifaire \u00e0 la prestation, chacune \u00e9tant factur\u00e9e individuellement. Ce mode de tarification refl\u00e8te pr\u00e9cis\u00e9ment les prestations fournies et leurs co\u00fbts. Le montant de la r\u00e9mun\u00e9ration augmente donc proportionnellement au nombre de prestations fournies, ce qui constitue une incitation \u00e0 en ex\u00e9cuter plus que m\u00e9dicalement n\u00e9cessaire, la pr\u00e9vention et le recours mod\u00e9r\u00e9 aux interventions m\u00e9dicales n\u2019\u00e9tant en revanche gu\u00e8re encourag\u00e9s.<\/p>\n

En raison de leur niveau de d\u00e9tail et de leur complexit\u00e9, les syst\u00e8mes tarifaires \u00e0 la prestation sont difficile \u00e0 g\u00e9rer et ne sont mis \u00e0 jour qu\u2019\u00e0 intervalles irr\u00e9guliers. Cela freine l\u2019innovation et entra\u00eene des in\u00e9galit\u00e9s de financement des diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales. Ainsi, les domaines \u00e0 forte intensit\u00e9 technologique, comme l\u2019imagerie m\u00e9dicale (scanner ou radiographie p.\u00a0ex.), profitent de gains d\u2019efficacit\u00e9 continus qui ne sont pas imm\u00e9diatement refl\u00e9t\u00e9s dans la structure tarifaire. Ces prestations sont alors r\u00e9mun\u00e9r\u00e9es de mani\u00e8re disproportionn\u00e9e, sachant qu\u2019une image scanner est r\u00e9alis\u00e9e en quelques secondes aujourd\u2019hui, alors qu\u2019il fallait pr\u00e9voir plusieurs minutes auparavant.<\/p>\n

Dans d\u2019autres disciplines telles que la psychiatrie, o\u00f9 de tels gains d\u2019efficacit\u00e9 ne sont pas possibles, les prestations ne peuvent pas \u00eatre fournies plus efficacement \u00e0 r\u00e9mun\u00e9ration \u00e9gale. Les in\u00e9galit\u00e9s qui en r\u00e9sultent peuvent avoir un effet \u00e0 long terme sur l\u2019attractivit\u00e9 des diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s et provoquer une surabondance ou une p\u00e9nurie de praticiens selon les domaines.<\/p>\n

Tarifs forfaitaires: l\u2019exemple de Swiss DRG<\/h2>\n

Le deuxi\u00e8me syst\u00e8me tarifaire, Swiss DRG, rev\u00eat la forme d\u2019un forfait couvrant toutes les prestations fournies pendant un s\u00e9jour hospitalier. Chaque hospitalisation est class\u00e9e dans l\u2019un des quelque 1000\u00a0groupes de cas \u00e9tablis. Ces groupes sont constitu\u00e9s sur la base de caract\u00e9ristiques semblables sur le plan m\u00e9dical, comme le diagnostic principal, les actes pratiqu\u00e9s ou la dur\u00e9e du s\u00e9jour. La r\u00e9mun\u00e9ration est ajust\u00e9e en cas d\u2019hospitalisation d\u2019une dur\u00e9e sup\u00e9rieure ou inf\u00e9rieure \u00e0 la moyenne. Les prestations additionnelles n\u2019entra\u00eenent pas syst\u00e9matiquement d\u2019augmentation de la r\u00e9mun\u00e9ration dans le cadre du forfait, ce qui incite les h\u00f4pitaux \u00e0 faire un usage \u00e9conome des ressources, mais comporte le risque de traiter insuffisamment les patients ou de les hospitaliser pour une dur\u00e9e trop courte, m\u00eame si ces deux pr\u00e9judices potentiels ne se sont pas v\u00e9rifi\u00e9s depuis l\u2019introduction de Swiss DRG en 2012.<\/p>\n

On est toutefois amen\u00e9 \u00e0 s\u2019interroger quand on int\u00e8gre les co\u00fbts d\u2019infrastructure dans la r\u00e9mun\u00e9ration: tandis que celle-ci est la m\u00eame et reste constante pour chaque cas, les co\u00fbts par cas diminuent pour chaque nouvelle admission car, dans un h\u00f4pital, les co\u00fbts d\u2019infrastructure sont fixes, ce qui signifie que, plus celui-ci traite de cas, plus ses gains augmentent. La r\u00e9mun\u00e9ration forfaitaire rec\u00e8le donc quand m\u00eame une incitation \u00e0 fournir davantage de prestations.<\/p>\n

Un manque d\u2019incitations \u00e0 la pr\u00e9vention et \u00e0 la collaboration<\/h2>\n

Les deux types de tarifs pr\u00e9sent\u00e9s contiennent donc des incitations \u00e0 augmenter les volumes de prestations. En outre, les syst\u00e8mes tarifaires stationnaire et ambulatoire ne sont pas coordonn\u00e9s: ainsi, pour un h\u00f4pital, un traitement stationnaire est plus rentable que des soins ambulatoires sans nuit\u00e9e, moins co\u00fbteux.<\/p>\n

On observe par ailleurs un manque g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 d\u2019incitations \u00e0 la pr\u00e9vention et \u00e0 une collaboration entre les professions de sant\u00e9. Il existe pourtant des solutions, par exemple des organisations communes ou une r\u00e9mun\u00e9ration en partie collective bas\u00e9e sur des forfaits individuels par assur\u00e9, \u00e9galement appel\u00e9e \u00abcapitation\u00bb. Ce mod\u00e8le est en cours d\u2019exp\u00e9rimentation au sein du R\u00e9seau de l\u2019Arc dans le Jura bernois.<\/p>\n

Pour les prestations qui ne peuvent \u00eatre couvertes par de tels forfaits, il serait judicieux de d\u00e9finir la r\u00e9mun\u00e9ration en s\u2019orientant davantage sur l\u2019int\u00e9r\u00eat des patients, et non sur les co\u00fbts encourus. Toutefois, ce principe de la tarification bas\u00e9e sur la valeur est souvent vou\u00e9 \u00e0 l\u2019\u00e9chec, car il est difficile de mesurer la r\u00e9ussite d\u2019un traitement.<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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