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Dieser Artikel ist Teil des Schwerpunkts «Gesundheitswesen und Kosteneffizienz»

Fehlanreize bei den Ärzten beseitigen

Die Handlungen von Ärzten werden von ökonomischen Anreizen beeinflusst. Indem das Tarifsystem Tarmed auf Einzelleistungen basiert, setzt es wirtschaftliche Fehlanreize. Auch den Vertragszwang gilt es zu hinterfragen.

Welche Behandlung ist angebracht? Das aktuelle Tarifsystem Tarmed verleitet Ärzte dazu, mehr Leistungen als nötig zu erbringen. (Bild: Shutterstock)

In den USA ergänzen sogenannte Nurse Practitioners die Hausärzte. (Bild: ALAMY)

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In der Schweiz praktizieren über 35’000 Ärzte: Für ein funktionierendes Gesundheitssystem spielen sie eine zentrale Rolle. Das Tarifsystem Tarmed muss so ausgestaltet werden, dass die Ärzte ihre Aufgaben effizient wahrnehmen. Nicht nur im stationären Bereich, sondern auch im ambulanten Bereich sollte, wo möglich, über Fallpauschalen abgerechnet werden. Dadurch können Fehlanreize aufgrund von Informationsasymmetrien zwischen Arzt und Patient reduziert werden. Die Aufhebung des Vertragszwangs würde den Wettbewerb unter den Ärzten erhöhen. Ebenso sollte vermehrt über ergänzende Funktionen wie «Nurse Practitioners» oder «Physician Assistants» nachgedacht werden. Eine zu starke Regulierung ist hingegen einer steuerbaren Kostenentwicklung nicht dienlich – vielmehr muss das Verantwortungsbewusstsein der Ärzteschaft geschärft werden.

Den Ärzten kommt im Gesundheitssystem eine grosse Bedeutung zu. Gemäss der Standesordnung des Berufsverbandes der Schweizer Ärzteschaft (FMH) sind die Aufgaben des Arztes «menschliches Leben zu schützen, Gesundheit zu fördern und zu erhalten, Krankheiten zu behandeln, Leiden zu lindern und Sterbenden beizustehen». Des Weiteren werden Mittel und Qualitätsansprüche beschrieben und die ethische Verantwortung skizziert. Interessanterweise wird die Pflicht zur kosteneffektiven Medizin aufgeführt, ohne diese jedoch genauer zu spezifizieren.

Im Jahr 2015 waren in der Schweiz über 35’000 Ärzte berufstätig – das sind 2,8 Prozent mehr als 2014. Im Durchschnitt wuchs die Zahl in den letzten 15 Jahren um 2,3 Prozent pro Jahr. Gleichzeitig hat die Bedeutung der Teilzeitarbeit zugenommen. So arbeitet im ambulanten Sektor nur etwa ein Drittel der Ärztinnen Vollzeit; bei den Männern sind es rund zwei Drittel. Im stationären Bereich verfügen rund 80 Prozent aller Ärzte über eine Vollzeitstelle.[1] Im europäischen Vergleich ist der Anteil an Spezialisten hoch, und auch die Ärztedichte liegt über dem EU-Durchschnitt (siehe Tabellen).

Ärzteverteilung nach Alterskategorie in der Schweiz (2015)

 
Alle
Ambulant
Stationär
Alter 25 bis 49, in % 50,9 32,6 71,9
Alter 50 bis 59, in % 28,5 35,7 20,1
Alter >60, in % 20,6 31,7 8,0
Anzahl Ärzte gesamt 35’325 18’128 16’634

FMH-Ärztestatistik (2015).

Ärzte nach Spezialisierung (in %)

Allgemeinpraktiker
Spezialistena
Schweiz 16 84
Deutschland 42 58
Österreich 32 68
EU25 (Mittel) 30 70

aEnthält Kategorie «Ärzte undefiniert».

OECD Health at a Glance: Europe (2012).

Ärzte pro 1000 Einwohner (2010)

Schweiz 3,8
Deutschland 3,7
Österreich 4,8
EU25 (Mittel) 3,4

OECD Health at a Glance: Europe (2012).

Durch die sich ändernde Ärztedemografie, neue Versorgungsmodelle und die Erwartungen an das jeweilige Arbeitsumfeld hat eine Entwicklung begonnen, die kaum abwendbar ist und gerade die Leistungserbringer im ambulanten Bereich vor grosse Herausforderungen stellt. So ist der Trend zu integrierten Modellen und vor allem zu Gruppenpraxen ungebrochen. Junge Ärzte drängen auf eine ausgeglichene Work-Life-Balance, mit geregelten Arbeitszeiten und einem sicheren Arbeitsplatz.

Da die gesundheitspolitische Diskussion in der Schweiz sehr stark auf den medizinischen Fortschritt und die damit zusammenhängenden Kostenfolgen fokussiert[2], geraten die Ärzte als Leistungserbringer vermehrt unter Druck. Der Vorwurf, sie agierten als Kostentreiber im Gesundheitssystem, steht im Raum und kommt nur schwer von der politischen Agenda (siehe auch Abbildung).

Gesundheitsausgaben nach Finanzierung (Auswahl; 2014)


Was aber sind die Erwartungen des Gesundheitssystems an einen ihrer zentralen Leistungserbringer? Welchen Anreizen untersteht die Ärzteschaft, und welche politischen Handlungsoptionen gibt es? Und was ist die Sicht der Ärzte? Diese Fragen bedürfen einer kritischen Auseinandersetzung, um tarifpolitische Fehlanreize zu vermeiden und um ein System auszuarbeiten, das eine qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung auch in den kommenden Jahren sichert.

Mehr Aufgaben für Nurse Practitioners oder Physician Assistants

Im Vergleich zur Standesordnung der FMH bleibt das Öffentlichkeitsrecht deutlich allgemeiner bezüglich Aufgabenverteilung im Gesundheitssystem.[3] So wird beispielsweise die kantonale Versorgungszuständigkeit beschrieben, aber nicht im Detail, wer welche Aufgaben zu übernehmen hat.

Das Krankenversicherungsgesetz (KVG) listet diejenigen Leistungserbringer auf, welche obligatorische Krankenpflegeversicherungsleistungen abrechnen können.[4] Dort fehlen aktuell jedoch sogenannte Nurse Practitioners oder Physician Assistants[5] – Fachleute mit einem höheren Abschluss, welche beispielsweise eigenständig Diagnosen stellen, Massnahmen verschreiben und damit die Ärzte nicht nur bei Routinetätigkeiten entlasten können. In den USA sind beide Berufe im Affordable Care Act seit 2010 als Primärversorger, neben den Ärzten, aufgeführt. Die zunehmende Verbreitung dieser Berufsgattungen in anderen Ländern zeigt deren Wichtigkeit als ergänzende Funktion auf. So läuft zum Beispiel in den Niederlanden seit etwa zehn Jahren ein erfolgreiches Programm, welches eingeführt wurde, um den dort drohenden Ärztemangel zu lindern.[6]

Wissensvorsprung der Ärzte als ökonomisches Problem

Zwei Grundpfeiler des schweizerischen Gesundheitssystems – die Wahlfreiheit der Patienten und die Behandlungsfreiheit der Ärzte[7] – führen zu einem grundsätzlichen ökonomischen Konflikt: Der Patient kann mangels Fachwissen im Voraus die Behandlung des Arztes nur schwer beurteilen, ein klassisches Beispiel für ein sogenanntes Principal-Agent-Problem. Viele Tarifsysteme, so auch das Einzelverrechnungssystem Tarmed in der Schweiz, bieten hier Fehlanreize für die Ärzteschaft, über den effizienten Behandlungspfad hinaus Leistungen zu erbringen.

Zusammen mit den Asymmetrien zum Tarifsystem im stationären Bereich kann dies zu einer Verschiebung der Leistungen beziehungsweise zu einer angebotsinduzierten Nachfrage führen, in welcher die medizinische Versorgung nicht nur auf deren Notwendigkeit basiert, sondern auch von der Verfügbarkeit von Ärzten und Spitälern abhängt. Inwieweit die Arztdichte eine Rolle spielt, lässt sich jedoch nicht abschliessend sagen, und die Evidenz ist stark kontextabhängig.[8]

Fallpauschalen für Hausärzte und Spezialisten

Wenn es darum geht, die Versorgungskette effektiv zu steuern und Leistungen effizient zu erbringen, stösst eine einzelleistungsabhängige Finanzierung schnell an ihre Grenzen. Deshalb empfiehlt es sich, ähnlich den DRG-Fallpauschalen im stationären Sektor, auch ambulante Arztleistungen – wo immer möglich oder angezeigt – pauschal abzurechnen.

Erstens wäre so jeder Leistungserbringer bestrebt, die Aufwendungen in einem vorgegebenen Rahmen zu behalten, und zweitens könnte eine verbesserte Verantwortlichkeit, im Sinne des Arztes als eines Sachverwalters für den Patienten, festgelegt werden.[9] Das reduziert das Principal-Agent Problem und führt zu einer effizienteren Ressourcenallokation. Zudem werden Leistungen sektorübergreifend vergleichbar und können dort erledigt werden, wo es medizinisch sinnvoll und ökonomisch effizient ist. Eine solche integrierte Versorgung wäre vor allem bei nicht übertragbaren Krankheiten zentral.

Ergänzend kann die Entrichtung eines festen Entgelts pro Patient («Capitation») die Grundversorgung insbesondere in ländlichen Regionen sicherstellen. Beispiele in anderen Ländern wie Grossbritannien zeigen, dass solche Massnahmen effizient und wirksam sind.[10] Als Nachteil müssen Anreize gesehen werden, die mit der Patientenzahl verknüpft sind. Sprich: Wenn Ärzte einen monetären Anreiz erhalten, möglichst viele Patienten in ihrem Stamm zu führen, ohne Outcome-Perspektive, ist dies ineffizient. Abhilfe kann hier eine entsprechende Datenhaltung (respektive das geplante elektronische Patientendossier) schaffen. Bei der Finanzierung solcher Massnahmen muss ein Kompensationsmechanismus zwischen der steuer-finanzierten Capitation und dem krankenkassenfinanzierten Tarmed gesucht werden. Dabei ist das Thema der dual-fixen Finanzierung oder des Monismus für alle Gesundheitsdienstleistungen anzugehen, um Fehlallokationen zu vermeiden. Das würde bedeuten, nur noch einen Zahler für gleiche Leistungen zu haben. Je nach Leistungen könnten das entweder die Kantone oder die Versicherer sein.

Eine Möglichkeit, kostensenkende Innovationen zielgerichtet umzusetzen, bieten Innovationsbudgets im Tarifsystem. Das sind zum Beispiel Pay-for-Performance-Modelle, in welchen verrechnungs- und behandlungstechnische Elemente mit der Abgeltung verbunden werden.[11] Für die Grundversorger könnte das bedeuten, dass der aktuell gültige Tarmed-Tarif pauschale Positionen für die Versorgung chronisch Kranker vorsehen würde, anstatt Einzelleistungen zu verrechnen. Dies würde beispielsweise bei Diabetes dazu führen, dass die Prozesse in der Versorgung von der notwendigen Fachkraft und nicht schon am Anfang vom Arzt geleistet würden. Konkret: Der Arzt verordnet einen Pfad und delegiert Aufgaben an ein zielgerichtetes «Diabetes-Team».

Bei Spezialisten müssten die Anreize anders gesetzt werden. Diese könnten zum Beispiel analog dem stationären DRG-Tarif, wie er beispielsweise bei Gelenkspiegelungen oder bei Herzkatheteruntersuchungen angewendet wird, ausgestaltet werden. Zusätzlich wäre hier eine Budgetierung basierend auf der Risikostruktur des Patientenstammes prüfenswert.

Eine zentrale Bedingung für Kostenersparnisse wäre jedoch, dass, wenn neue Verfahren im Tarifsystem eingeführt werden, alte, weniger effiziente Elemente wegfallen oder zumindest tariftechnisch an Attraktivität verlieren.

Vertragszwang ist nicht zielführend

In der aktuellen Diskussion wird der Vertragszwang zwischen Krankenkassen und Ärzten häufig kritisiert. So können die Versicherer ihrer gesetzlichen Aufsichtspflicht[12] kaum nachkommen, da die Sanktionsmechanismen begrenzt und eher administrativer Natur sind. Hier bedarf es aus gesetzlicher Sicht entweder einer strengeren Auslegung, oder es müssen andere Anreize geschaffen werden – beispielsweise, indem die Qualität über die gesamte Versorgungskette hinweg verbessert wird. Erprobte Ansätze sind das Case-Management und Managed Care. Bei diesen Systemveränderungen, die den Arzt vermehrt zu seiner Kerntätigkeit zurückführen, darf die beidseitige Vertragsfreiheit kein Tabuthema mehr sein.

Eine gerechte Ausgestaltung kann über Mechanismen wie beispielsweise «Health Technology Assessments» erreicht werden: In diesen Folgenabschätzungen werden medizinische Technologien, Prozeduren und Organisationsstrukturen systematisch bewertet, wobei der Fokus nicht auf Einzelleistungen, sondern auf deren Mehrwert im Patientenpfad liegt. Dabei kann ein solches Modell auch kritische Themen wie Grossgerätebeschränkungen oder Ärztekontingente adressieren.[13]

Letzterer Punkt verdeutlicht die Relevanz einer robusten Datenbasis, welche in der Schweiz insbesondere im ambulanten Bereich leider noch sehr lückenhaft ist. Dazu braucht es einen Bewusstseinsprozess bei den niedergelassenen Ärzten. Denn eine evidenzbasierte Ausrichtung stellt für das kostenintensive Schweizer Gesundheitssystem eine Chance dar und sollte weiter gefördert werden.

  1. Vgl. Hostettler et al. (2013) und Hostettler und Kraft (2016). []
  2. Vgl. Nowotny (2012) und Anderegg (2015). []
  3. Vgl. Landolt (2009). []
  4. KVG, Art. 35 Abs. 2 []
  5. Im deutschen Sprachraum hat sich noch keine einheitliche Bezeichnung durchgesetzt. []
  6. Vgl. Van den Driesschen und de Roo (2014). []
  7. Vgl. Kieser et al. (2015). []
  8. Vgl. Crivelli et al. (2006), Busato und Kuenzi (2008), Widmer et al. (2009), Reich et al. (2012), Berlin et al. (2014). []
  9. Vgl. Breyer et al. (2009). []
  10. Vgl. Gravelle und Masiero (2000). []
  11. Vgl. Porter (2010). []
  12. Art. 76 KVV. []
  13. Siehe auch Breyer et al. (2009: 345) für eine verwandte Diskussion. []

Professor für Gesundheitsökonomie und Direktor des Center for Health, Policy and Economics, Universität Luzern

Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Doktorand, Center for Health, Policy and Economics, Universität Luzern; Siemens Healthcare, Zürich

Literatur

  • Anderegg S. (2015). Eklat wegen Kosten der Spezialärzte – News Zürich: Region Tages-Anzeiger, Juli.
  • Berlin C, Busato A, Rosemann T, Djalali S, Maessen M. (2014). Avoidable Hospitalizations in Switzerland: A Small Area Analysis on Regional Variation, Density of Physicians, Hospital Supply and Rurality. BMC Health Services Research 14:289.
  • Breyer F, Zweifel P, Kifmann M. (2009). Gesundheitsökonomik. Springer Gabler. Berlin.
  • Busato A, Kuenzi B. (2008). Primary Care Physician Supply and Other Key Determinants of Health Care Utilisation: The Case of Switzerland. BMC Health Services Research 8(8):1–8.
  • Crivelli L, Filippini M, Mosca I. (2006). Federalism and Regional Health Care Expenditures: An Empirical Analysis for the Swiss Cantons. Health Economics 15: 535–541.
  • Gravelle H, Masiero G. (2000). Quality Incentives in a Regulated Market with Imperfect Information and Switching Costs: Capitation in General Practice. Journal of Health Economics 19(6): 1067–1088.
  • Hostettler S, Laffranchi R, Kraft E. (2013). Ärzteschaft in der Schweiz – Fokus Arbeitspensum. Schweizerische Ärztezeitung 94(50): 1891–1895.
  • Hostettler S, Kraft E. (2016). Zuwanderung grundlegend für Versorgungssystem. Schweizerische Ärztezeitung 97(12-13): 448–453.
  • Kieser U, Oggier W, Bührer A. (2015). Tarif und Tarifanpassung in der Krankenversicherung. Bern: Stämpfli.
  • Landolt H. (2009). Öffentliches Gesundheitsrecht – Public Health Law. 1. Auflage. Zürich/St. Gallen: Dike-Verlag.
  • Nowotny S. (2012). Untersuchungen nehmen zu: Teure Check-ups in der Röhre. Neue Zürcher Zeitung, Dezember.
  • Porter ME. (2010). What Is Value in Health Care? New England Journal of Medicine 363(26): 2477–2481.
  • Reich O, Weins C, Schusterschitz C, Thoeni M. (2012). Exploring the Disparities of Regional Health Care Expenditures in Switzerland: Some Empirical Evidence. European Journal of Health Economics 13:193–202.
  • Van den Driesschen Q, de Roo F. (2014). Physician Assistants in the Netherlands. Journal of the American Academy of Physician Assistants 27(9): 10–11.
  • Widmer M, Matter P, Staub L, Schoeni-Affolter F, Busato A. (2009). Regional Variation in Orthopedic Surgery in Switzerland. Health & Place 15(3): 791–798.

Professor für Gesundheitsökonomie und Direktor des Center for Health, Policy and Economics, Universität Luzern

Wissenschaftlicher Mitarbeiter und Doktorand, Center for Health, Policy and Economics, Universität Luzern; Siemens Healthcare, Zürich