Kantonale Marktmacht bei den Spitälern: Wo bleibt die Wettbewerbskommission?

Der Marktanteil von privaten Spitälern liegt im interkantonalen Durchschnitt knapp unter einem Fünftel. Die übrige stationäre Versorgung beherrschen die öffentlich-rechtlichen Spitäler sowie die privatrechtlichen Spitäler, die mehrheitlich im Besitz der Kantone und daher subventioniert sind (siehe Tabelle 1). Während sich in den Kantonen Appenzell Innerrhoden, Glarus, Obwalden und Uri überhaupt kein Spital in privater Hand befindet, ist der Marktanteil der Privaten mit 36 Prozent in Basel-Stadt am höchsten. Vergleichbar hohe Werte weisen das Tessin und der Aargau auf.

Die Angebotskonzentration in einem Markt wird häufig durch den Herfindahl-Hirschman-Index gemessen. Er entspricht der Summe der quadrierten Marktanteile der einzelnen Einrichtungen. Werte über 20 Prozent gelten in der Literatur als wettbewerbspolitisch bedenklich. Da der Index im interkantonalen Durchschnitt 60 Prozent beträgt, muss man von einer marktbeherrschenden Stellung der öffentlichen Spitäler in der stationären medizinischen Versorgung der Kantone sprechen – auch wenn es über die Kantonsgrenzen hinweg einen Wettbewerb um die stationäre Behandlung von Patienten gibt.

Tabelle 1: Marktanteile an Pflegetagen nach Trägerschaft und Herfindahl-Hirschman-Index (in %, 2013)

^a Werte über 20 Prozent gelten als wettbewerbspolitisch bedenklich.


Kennzahlen der Schweizer Spitäler (2013); Berechnungen Felder / Die Volkswirtschaft


Eine marktbeherrschende Stellung in der stationären Versorgung führt zu höheren Preisen, wie insbesondere US-amerikanische Studien zeigen.[1] Gleichzeitig sinkt die Qualität (gemessen an der morbiditätsadjustierten Krankenhausmortalität). Für die Patienten sind hohe Preise für Spitalbehandlungen zwar nicht unbedingt entscheidungsrelevant, wenn sie krankenversichert sind – auf Qualitätsunterschiede sollten sie und ihre zuweisenden Ärzte aber theoretisch reagieren. Wie die internationale Forschung zeigt, geschieht das nur in einem sehr beschränkten Umfang. Denn: Wichtiger als Qualitätsunterschiede ist den Versicherten eine wohnortsnahe Versorgung.

Mit der Reform der Spitalvergütung im Jahre 2012 wurden kantonale Spitallisten mit landesweiter Geltung eingeführt. Damit wollte man es den Ärzten ermöglichen, ihre Patienten in einem Spital ihrer Wahl – unabhängig von der Trägerschaft der Einrichtung – zu behandeln. Gesetzlich ist dies allerdings nicht garantiert, unter anderem, weil die Kantone bei ihren Entscheidungen zur Spitalplanung nicht dem Kartellgesetz unterstehen. Somit bleibt der Einfluss der Kantone auf die stationäre Versorgung nach wie vor gross.

Öffentliche Spitäler im Vorteil

Die Erträge der Spitäler speisen sich vor allem aus der Vergütung der Fallpauschalen (DRG), bei denen die Kantone aktuell 53 Prozent der Kosten tragen. Darüber hinaus gelten die Kantone die Erbringung gemeinwirtschaftlicher Leistungen ab. 2013 beliefen sich die entsprechenden Erträge landesweit auf 2,6 Milliarden Franken, wovon 97 Prozent an öffentliche oder subventionierte Spitäler flossen. Gemäss einem Gutachten der Universität Basel zuhanden der Schweizer Privatkliniken flossen 2013 zusätzlich 470 Millionen Franken in Form überhöhter Tarife und 330 Millionen Franken als verdeckte Investitionshilfen an nicht private Einrichtungen.[2]

Zusammen mit verbilligten Investitionen verschaffen diese Zahlungen den öffentlichen Spitälern einen Vorteil gegenüber privaten Anbietern. Die aktuelle Regulierung der stationären medizinischen Akutversorgung verletzt deshalb den in der Bundesverfassung verankerten Anspruch der privaten Spitäler auf Wettbewerbsneutralität des Staates beziehungsweise auf Gleichbehandlung der Konkurrenten.[3]

Tabelle 2: Gesamtsubventionen nach Kanton (2013)

Felder et al. (2016) / Die Volkswirtschaft


Am meisten Subventionen flossen im Jahr 2013 mit über 985 Millionen Franken im Kanton Genf (siehe Tabelle 2). Bezogen auf einen stationären Fall sind das im Durchschnitt 2’983 Franken. Von einer schweizweit durchschnittlichen DRG-Fallpauschale von 9’670 Franken bezahlt der Kanton somit fast ein Drittel.

Ausschreibungen empfehlenswert

Das Krankenversicherungsgesetz und die einschlägigen Verordnungen verlangen von den Spitälern, dass sie die Kosten für Leistungen, welche über die Grundversicherung abgerechnet werden, streng von den Kosten teilen, welche für gemeinwirtschaftliche Leistungen bezahlt werden. Aus ordnungsökonomischer Sicht reicht diese Trennung jedoch nicht aus, solange es keinen Wettbewerb um die Erbringung von gesamtwirtschaftlichen Leistungen gibt.

Eine Lösung wäre ein Ausschreibungsverfahren, in welchem der Anbieter mit dem günstigsten Gebot den Leistungsauftrag erhielte. Der Zuschlag und der Preis für gemeinwirtschaftliche Leistungen sollten deshalb dem öffentlichen Submissionsrecht unterliegen. Beim Rettungsdienst gibt es bereits Ansätze, über eine Ausschreibung den Leistungserbringer auszuwählen und gleichzeitig den Preis der Dienstleistung zu bestimmen. Aus volkswirtschaftlicher Sicht wäre es geboten, diese Verfahren auf weitere Bereiche der gemeinwirtschaftlichen Leistungen auszuweiten.

In vielen Kantonen ist die Marktmacht der öffentlichen Spitäler augenfällig. In einigen Kantonen ist zudem ein Ausbau der Marktkonzentration beobachtbar. So etwa in Bern, wo per 2016 das Universitätsspital Insel mit dem Spital Netz Bern fusionierte. Auch in der Region Basel ist eine Fusion zwischen dem Kantonsspital Baselland und dem Universitätsspital Basel-Stadt geplant (siehe Kasten).

Bei Fusionen, die eine marktbeherrschende Stellung verstärken, erhöhen sich – wie bereits erwähnt – die Preise, und die Versorgungsqualität verschlechtert sich. Man könnte aber erwarten, dass sich immerhin die Kosten reduzieren, weil Grössenvorteile ausgenützt werden können. Forschungsergebnisse zeigen allerdings, dass dies nur dann der Fall ist, wenn bei einer Fusion Standorte aufgegeben werden. Kommt es nur zu einem Zusammenschluss, bei dem die ehemals selbstständigen Spitäler bestehen bleiben, sinken dagegen die Kosten nicht.

Das Schweizer Kartellgesetz verbietet eine grosse Spitalfusion nicht grundsätzlich. Die Wettbewerbskommission (Weko) kann einen Zusammenschluss jedoch untersagen, falls dieser eine «marktbeherrschende Stellung, durch die wirksamer Wettbewerb beseitigt werden kann, begründet oder verstärkt».[4] Die Weko müsste deshalb Fusionen genauer unter die Lupe nehmen. Bei der Fusion der Berner Spitäler zur Inselgruppe hat sie es leider nicht getan.

1. Gaynor und Vogt (2000). []
2. Felder et al. (2016). []
3. Art. 27 und Art. 94 BV. []
4. Art. 11, Abs. 2 KG. []