Volkswirtschaftliche Auswirkungen steigender Gesundheitsausgaben

Die Gesundheitsausgaben in der Schweiz steigen und steigen. Inwiefern ist das schlecht oder gut? Aus volkswirtschaftlicher Sicht sind die Wirkungen unter bestimmten Voraussetzungen tendenziell positiv. Die Evidenz zeigt: Kurz- und mittelfristig steigen Bruttoinlandsprodukt und Beschäftigung. Auch längerfristig erhöhen steigende Gesundheitsausgaben Wachstum und Wohlfahrt. Die unterschiedliche Belastung der privaten Haushalte kann durch Prämienverbilligungen deutlich abgefedert werden. Trotz dieser grundsätzlich positiven Wirkungen sind die Ergebnisse kein Freipass für ungebremst steigende Ausgaben. Wichtig ist, die Mittel gezielt und effizient einzusetzen und Opportunitätskosten zu berücksichtigen, die entstehen, wenn andere Ausgaben verdrängt werden.

Das Gesundheitswesen gehört zu den bedeutendsten Branchen der Schweizer Wirtschaft. Im Jahr 2008 betrugen die Ausgaben für das Gesundheitswesen in der Schweiz rund 58 Mrd. Franken.
Siehe http://www.bfs.admin.ch, Themen, 14-Gesundheit, Kosten/Finanzierung, Daten/Indikatoren, Überblick. Dies entspricht knapp 11% des Bruttoinlandprodukts (BIP) in der Höhe von 520 Mrd. Franken. Und die Ausgaben steigen weiter kontinuierlich an.
Absolut gesehen, der Anteil am BIP ist in den letzten fünf Jahren (2004–2008) konstant geblieben bzw. sogar leicht gesunken. Von 1999 bis 2008 sind die Ausgaben um mehr als 40% gestiegen. An dieser Entwicklung entzünden sich regelmässig die Diskussionen in den Medien, der Politik und in der Bevölkerung.Sind Ausgaben in der Höhe von 58 Mrd. Franken für die Gesundheit gut oder schlecht? Was nützen uns diese Ausgaben? Geht es uns und unserer Wirtschaft besser aufgrund der steigenden Ausgaben? Wer sind die Gewinner und Verlierer? In unserer Studie zu den volkswirtschaftlichen Wirkungen steigender Gesundheitsausgaben sind wir diesen Fragen nachgegangen. Steigende Gesundheitsausgaben wurden dabei aus verschiedenen Perspektiven beleuchtet. Kurz- und mittelfristige Struktureffekte in der Schweizer Wirtschaft wurden dabei ebenso einbezogen wie längerfristige dynamische Effekte auf Wachstum und Wohlfahrt sowie die finanzielle Belastung der Haushalte.

Bruttoinlandsprodukt und Beschäftigung steigen kurz- und mittelfristig

Als erstes haben wir die Wirkung steigender Gesundheitsausgaben auf die Volkswirtschaft untersucht. Zu diesem Zweck haben wir mit einem sogenannten Input-Output-Modell, welches die Branchen und ihre Vorleistungsverflechtungen in der Schweiz abbildet, die Ausgaben für Gesundheitsleistungen um 5 Mrd. Franken ansteigen lassen. Unterstellt haben wir dabei, dass die höheren Ausgaben von einer höheren Nachfrage und nicht von höheren Preisen ausgelöst wurden. Da die Budgets der privaten Haushalte beschränkt sind, wurden die Ausgaben für alle anderen Güter und Dienstleistungen linear um 5 Mrd. reduziert. Das Modell funktioniert komparativ-statisch; d.h. die Ergebnisse sind eine Momentaufnahme zweier unterschiedlicher Zustände, ohne dass dynamische Effekte (siehe unten) berücksichtigt werden. Im Modell und in den Ergebnissen nicht berücksichtigt sind mögliche zukünftige Strukturveränderungen innerhalb des Gesundheitswesens wie zum Beispiel Verschiebungen zwischen Akut- und Langzeitpflege. Gesundheitsausgaben fliessen in eine ganze Reihe von Institutionen, beispielsweise in Spitäler, Alters- und Pflegeheime, Arztpraxen, Apotheken, Pharmaunternehmen. Steigen die Gesundheitsausgaben, weil mehr Gesundheitsleistungen nachgefragt werden, braucht es vor allem eines: mehr Ärztinnen und Ärzte, mehr Pflegepersonal, mehr medizinisches Praxispersonal. Gesundheitsleistungen sind im Vergleich zum Durchschnitt der Schweizer Branchen wertschöpfungs- und beschäftigungsintensiver. Es ist deshalb nur logisch, dass steigende Gesundheitsausgaben die Beschäftigung erhöhen, wenn gleichzeitig die Nachfrage nach allen anderen Gütern reduziert wird. Da das Gesundheitswesen nicht nur beschäftigungs-, sondern auch wertschöpfungsintensiver ist und weniger Vorleistungen aus dem Ausland importiert als der Durchschnitt der Schweizer Branchen, steigt auch das BIP. Konkret erhöhen sich gemäss den durchgeführten Modellrechnungen das BIP um 0,30% oder über 1 Mrd. Franken und die Beschäftigung um 0,53 % oder ca. 17 000 Vollbeschäftigte, wenn die Gesundheitsausgaben um 5 Mrd. Franken steigen und alle anderen Ausgaben im gleichen Ausmass sinken. Von der Erhöhung profitieren naturgemäss vor allem Unternehmen im Gesundheitswesen und die mit dem Gesundheitswesen eng verbundenen Vorleistungssektoren wie etwa die Präzisionsindustrie oder Versicherungen. Der Rückgang bei den anderen Branchen hält sich in Grenzen, weil die Ausgaben nach den übrigen Gütern und Dienstleistungen linear gesenkt werden und sich die Belastung somit breit auf die verschiedenen Branchen verteilt (siehe Grafik 1). Innerhalb des Gesundheitssektors zeigt sich ein analoges Bild: In Subsektoren wie Krankenhäusern, Spitex und Arztpraxen, welche praktisch ausschliesslich für die inländische Endnachfrage produzieren, steigen Wertschöpfung und Beschäftigung deutlich. Im Subsektor Pharma hingegen steigen Wertschöpfung und Beschäftigung deutlich unterdurchschnittlich. Dieser Sektor ist stark exportorientiert und profitiert deshalb kaum von einer Ausweitung der inländischen Endnachfrage.

Längerfristig tendenziell positive Wirkungen auf Gesundheit, Wachstum und Wohlfahrt

Die längerfristigen dynamischen Wirkungen steigender Gesundheitsausgaben haben wir einerseits beim Wirtschaftswachstum – gemessen anhand der BIP-Entwicklung – und andererseits bei der Wohlfahrt, welche auch immaterielle Aspekte wie Lebensqualität und Lebenserwartung einbezieht, untersucht. Um die Wirkungen von Gesundheitsausgaben auf Wachstum und Wohlfahrt verstehen zu können, müssen die Wirkungszusammenhänge differenziert betrachtet werden: Als erstes ist der Zusammenhang zwischen Gesundheitsausgaben und Gesundheit der Bevölkerung zu untersuchen. Daraus folgt die Frage, welche Effekte eine bessere Gesundheit auf das Wirtschaftswachstum und die Wohlfahrt ausüben würde. Als Konsumgut stiftet Gesundheit der einzelnen Person Nutzen, indem es ihr Wohlbefinden erhöht und ihr die Freiheit einräumt, ihren Interessen nachzugehen. Als Kapitalgut ermöglicht Gesundheit der einzelnen Person, am Arbeitsmarkt Einkommen zu erzielen. Eine wichtige Rolle spielen in diesem Zusammenhang längerfristige Wirkungen von Änderungen des Gesundheitszustands auf die Arbeitsproduktivität und schliesslich auf das Wirtschaftswachstum. Zusammenfassend stellt sich die Frage, wie die verschiedenen Wirkungsmechanismen steigender Gesundheitsausgaben insgesamt auf Wirtschaftswachstum und Wohlfahrt wirken. Zu all diesen Fragen sind empirische Grundlagen vorhanden, die wir im Rahmen einer systematischen Analyse in- und ausländischer Studien ausgewertet haben. Diese Studien haben die verschiedenen Zusammenhänge mit unterschiedlichen (statistischen) Methoden analysiert.
Eine gute Übersicht über verschiedene Zusammenhänge bietet Surcke et al. 2005. Die Antworten sind für die untersuchten Zusammenhänge unterschiedlich eindeutig ausgefallen (siehe Grafik 2). Auf die Gesundheit wirken steigende Gesundheitsausgaben tendenziell positiv (1), wenn auch mit abnehmendem zusätzlichem Nutzen. Dies ist für die Schweiz insofern von Bedeutung, als sie schon ein hohes Ausgabenniveau erreicht hat. Neuere empirische Studien deuten aber darauf hin, dass das Potenzial von Gesundheitsausgaben in der Schweiz noch nicht ausgeschöpft ist. Es ist deshalb wichtig, dass weitere Ausgaben gezielt eingesetzt werden. Die Literaturanalyse zeigt zudem, dass neben den Gesundheitsausgaben verschiedene andere Faktoren – wie beispielsweise Einkommen und Bildung – den Gesundheitszustand der Bevölkerung wesentlich beeinflussen. Wenn es darum geht, zwischen zusätzlichen Gesundheitsausgaben und anderen Ausgaben abzuwägen, sollte deshalb die Kostenwirksamkeit der verschiedenen Optionen miteinbezogen werden. Die Studienergebnisse lassen weiter den Schluss zu, dass steigende Gesundheitsausgaben durchaus positiv auf das Wirtschaftswachstum wirken können. Je nach Untersuchungsansatz zeigen sich allerdings unterschiedlich starke Zusammenhänge. Studien zum Zusammenhang zwischen Gesundheit und individueller Arbeitsproduktivität kommen zu einem eindeutig positiven Ergebnis. Dagegen finden Studien zu den direkten Wirkungen der Gesundheit der Bevölkerung auf das Wirtschaftswachstum keinen oder nur einen schwachen Einfluss (2). Der gemessene Effekt könnte durch die demografische Alterung abgeschwächt werden, weil ältere pensionierte Menschen nicht mehr direkt zum BIP-Wachstum beitragen und gleichzeitig die finanzielle Belastung der arbeitenden Bevölkerung in Form von Lohnnebenkosten grösser wird. Die Ergebnisse legen jedoch den Schluss nahe, dass bei Verwendung spezifischerer Gesundheitsindikatoren – zum Beispiel Morbiditätsindikatoren – ein stärkerer Zusammenhang resultieren würde. Zu dieser Frage besteht denn auch noch Forschungsbedarf. Die Gesamtwirkung steigender Gesundheitsausgaben auf das Wirtschaftswachstum (3) ist somit tendenziell positiv. Zu wenig untersucht sind aber der Einfluss der Opportunitätskosten steigender Gesundheitsausgaben und deren Konsequenzen für das Wirtschaftswachstum. Eindeutig positiv sind die Wirkungen von Gesundheit auf die Wohlfahrt (4), weil aus einer besseren Gesundheit neben einem monetären Nutzen – höheres Einkommen aufgrund besserer Arbeitsproduktivität – auch ein nichtmonetärer Nutzen in Form verbesserter Lebensqualität resultiert. So zeigt die Evidenz, dass die Zahlungsbereitschaft für bessere Gesundheit – beispielsweise in Form einer höheren Lebenserwartung – in der Schweiz sehr hoch ist. Im Weiteren lässt die Studie darauf schliessen, dass die tendenziell positive Wirkung von Gesundheitsausgaben auf das Wirtschaftswachstum auch die Wohlfahrt erhöht. Die Gesamtwirkung von steigenden Gesundheitsausgaben auf die Wohlfahrt (5) wird deshalb tendenziell positiv beurteilt. Auch hier gibt es praktisch keine empirische Evidenz zu den Opportunitätskosten steigender Gesundheitsausgaben, um eindeutige und abschliessende Aussagen machen zu können.

Prämienverbilligungen reduzieren unterschiedliche Belastung bei privaten Haushalten

Im Zusammenhang mit steigenden Gesundheitsausgaben wird oft die steigende finanzielle Belastung der privaten Haushalte in den Vordergrund gerückt. Steigende Gesundheitsausgaben schlagen sich in höheren Krankenkassenprämien für die Versicherten nieder. Sie führen aber auch zu höheren Ausgaben der öffentlichen Hand. Diese werden über Steuern finanziert, womit schlussendlich wieder die Haushalte belastet werden. Daraus folgt die Frage: Welche Haushaltgruppen werden am stärksten von den Gesundheitsausgaben belastet? Um dieser Frage nachzugehen, haben wir Daten der Haushaltsbudgeterhebung (Habe) ausgewertet.
Die Habe-Daten werden jährlich vom Bundesamt für Statistik (BFS) erhoben. Da diese Daten mit verschiedenen Schwächen behaftet sind – insbesondere sind die Angaben zu den Prämienverbilligungen nicht zuverlässig – sind heute noch keine eindeutigen Aussagen möglich. Die auf dieser Grundlage erzielten Ergebnisse sind deshalb mit Vorsicht zu interpretieren. Wird nach Einkommenskategorien unterschieden, sind die unteren Einkommenskategorien trotz Prämienverbilligung mit 17%-22% vom verfügbaren Einkommen am stärksten belastet. Bei höheren Einkommenskategorien beträgt die relative Belastung nach Prämienverbilligung 11%–14%. Ohne Prämienverbilligung wären die Unterschiede noch deutlicher. Werden verschiedene Haushaltstypen – Singles, Paare, Familien – unterschieden, so resultiert nach Prämienverbilligung eine ausgeglichene relative Belastung in der Höhe von 12%–13%. Die durchschnittliche Belastung aller Haushalte beträgt 14%. Die Ausgaben haben damit einen relevanten Anteil am Haushaltseinkommen erreicht.

Kein Freipass für ungebremst steigende Gesundheitsausgaben

Steigende Gesundheitsausgaben sind nicht per se schädlich. Im Gegenteil, sie bieten Chancen für eine bessere Gesundheit, höhere Lebenserwartung, mehr Lebensqualität und wirtschaftliches Wachstum. Kurz- und mittelfristig beeinflussen steigende Gesundheitsausgaben BIP und Beschäftigung eindeutig positiv.
Bei gleichzeitigem Rückgang der Nachfrage nach anderen Gütern im gleichen Ausmass und in der aktuellen Wirtschaftsstruktur der Schweiz. Auch längerfristig lassen sich über verschiedene Wirkungsmechanismen (Gesundheitsausgaben → Gesundheit → Wachstum/Wohlfahrt) tendenziell positive Wirkungen beobachten. Eine differenzierte Betrachtung der heute vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse zeigt, dass je nach Wirkungszusammenhang mehr oder weniger gesicherte Ergebnisse vorliegen. Während der Zusammenhang zwischen einer besseren Gesundheit und der Wohlfahrt eindeutig positiv ist, lassen sich andere Wirkungszusammenhänge – wie etwa Gesundheitsausgaben und Wachstum – nicht eindeutig wissenschaftlich belegen. Eine genauere Betrachtung der Belastungsseite zeigt, dass die privaten Haushalte infolge der steigenden Gesundheitsausgaben unterschiedlich stark betroffen sind. Die Prämienverbilligungen vermögen teilweise die Belastung der unteren Einkommen und der Familien zu dämpfen. Was bedeutet dieses Ergebnis nun? Sollen wir unkritisch weiter in die Gesundheit investieren? Selbstverständlich nicht. Ein höheres BIP und mehr Beschäftigte sind keine Rechtfertigung für grenzenlos steigende Gesundheitsausgaben. Das Schweizer Gesundheitswesen hat bereits eine hohe Qualität und einen hohen Versorgungsgrad erreicht. Schweizer und Schweizerinnen erfreuen sich einer sehr hohen Lebenserwartung und eines überdurchschnittlich guten Gesundheitszustandes. Zwar lässt sich das wohlfahrtsoptimale Niveau der Gesundheitsausgaben kaum empirisch «wasserdicht» festlegen. Die verfügbare Literatur gibt jedoch deutliche Hinweise, dass der zusätzliche Nutzen bei steigenden Gesundheitsausgaben abnimmt. Aber auch in gut versorgten Ländern wie der Schweiz können noch relevante zusätzliche Nutzen erzeugt werden, wenn die Mittel gezielt und effizient eingesetzt werden.Im Zusammenhang mit der Frage der steigenden Gesundheitsausgaben ist auch zu beachten, dass die Schweiz im Vergleich mit anderen Ländern hohe Kosten aufweist. Damit stellt sich die Frage nach der Effizienz des Gesundheitswesens und den kostentreibenden Faktoren, wie beispielsweise Fehlanreize oder reglementierte Preise. Und schliesslich sind steigende Gesundheitsausgaben immer auch mit volkswirtschaftlichen Opportunitätskosten verbunden. Ressourcen, die in das Gesundheitswesen gesteckt werden, fehlen in anderen Sektoren. Es ist deshalb wichtig, dass die zur Verfügung stehenden Mittel möglichst wirksam eingesetzt werden. Dies heisst, dass die Kostenwirksamkeit von zusätzlichen Ausgaben (sei es für Prävention oder kurative Medizin) und die Opportunitätskosten (zum Beispiel aufgrund des Verzichts auf zusätzliche Bildungsausgaben) zu prüfen sind. Als Grundlage für einen effizienten Mitteleinsatz im Gesundheitswesen, der auch die Verteilungssicht berücksichtigt, scheint uns schliesslich wichtig, dass die Datenbasis – etwa bezüglich der Kostenwirksamkeit von Gesundheitsausgaben oder der finanziellen Belastung der Haushalte – weiter verbessert wird.

Grafik 1: «Wertschöpfung und Beschäftigung bei steigenden Gesundheitsausgaben»

Grafik 2: «Wirkungszusammenhänge in der langfristigen Betrachtung»

Kasten 1: Literatur

Literatur

− INFRAS (2009): Volkswirtschaftliche Wirkungen steigender Gesundheitsausgaben. Iten R., A. Vettori, J. Trageser, C. Marti, M. Peter im Auftrag der vips Vereinigung Pharmafirmen in der Schweiz. Zürich.− Kirchgässner G., B. Gerritzen (2011): Leistungsfähigkeit und Effizienz von Gesundheitssystemen: Die Schweiz im internationalen Vergleich. Gutachten zuhanden des Staatssekretariats für Wirtschaft SECO.− Suhrcke, M., M. McKee, R. Sauto Arce, S. Tsolova, J. Mortensen (2005): The Contribution of Health to the Economy in the European Union, Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities.